Клинико-гемодинамические признаки артериальной гипертонии у больных призывного возраста

Одним из ведущих заболеваний сердечно-сосудистой системы считается артериальная гипертензия, признанная главным фактором риска развития инфаркта миокарда и инсульта [1]. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран .

У молодых людей по шкале SCORE, суммарный риск смерти от ССЗ обычно низок, несмотря высоким уровням ФР [2]. Европейское Общество Кардиологов и Европейское Общество по изучении Атеросклероза в 2007 г. предлагали таблицу определения относительного ССР для лиц моложе 40 лет, которая показывает, во сколько раз у молодого пациента с ФР, риск развития ССЗ выше, чем он должен быть в его возрасте при отсутствии ФР ССЗ. На практике общения врача с молодым пациентом демонстрация этой таблицы помогает увеличить его приверженность профилактическим мероприятиям, чтобы снизить суммарный риск осложнений и смертности от ССЗ в более позднем возрасте. За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес сердечнососудистых заболеваний неревматического происхождения; и по данным Ассоциации детских кардиологов России (2003), артериальная гипертензия среди детей и подростков наблюдается до 18%. Именно этому посвящен ряд научных исследований, направленных на совершенствование системы, медицинского обеспечения допризывников и призывников. Несмотря на имеющиеся работы [3], особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у лиц призывного возраста освещены в современной литературе недостаточно, и в связи с этим сформулирована цель работы [4].

Клиническое течение АГ у больных призывного возраста сопровождается признаками гиперкинетического синдрома. Наиболее универсальный признак ГКС — увеличение объемной скорости выброса, которая в среднем равна 257 мл/с/м2 (при норме 159 мл/с/м2) и определяется укорочением фазы изгнания, повышением артерио-венозной разницы по кислороду. Функциональная значимость всех этих показателей, и в частности нерациональной гипердинамии, состоит в том, что при прочих равных условиях все вышеуказанное приводит к переутомлению миокарда и дистрофическим его изменениям [5].

Независимо от степени повышения АД ухудшаются показатели электрокардиографии высокого разрешения, что свидетельствует о снижении функционального состояния миокарда под влиянием повышенной активности симпато-адреналовой системы (САС), подтверждается наличием электрической нестабильности миокарда даже до появления структурных изменений миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и сопровождается чрезмерным ночным снижением АД. Выраженность суточного ритма уровня АД характеризуется cтепенью ночного снижения АД (СНСАД) или суточным индексом (СИ), которые рассчитываются как относительное его снижение в ночные часы. Международной согласительной комиссией по непрямому амбулаторному мониторированию уровня АД (1994) была принята схема классификации больных по типу СНСАД – dippers, over — dippers, non — dippers и night — peakers. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД («дипперы», dippers) — 10% < СНСАД < 20%. Недостаточная степень ночного снижения АД («нондипперы», non — dippers) — 0 < СНСАД < 10%. Повышенная степень ночного снижения АД («овердипперы», over — dippers) — 20% < СНСАД.

Состояние вегетативной нервной системы оказывает влияние на электрофизиологическое ремоделирование ЛЖ у призывников с АГ. У больных обнаруживаются признаки электрической нестабильности миокарда при вегетативном дисбалансе с преобладанием симпатических и гуморально-метаболических влияний как в покое так и при проведении АОП. Вегетативный дисбаланс с преобладанием активности СНС оказывает влияние не только на электрофизиологическое состояние миокарда, но и на процессы структурного ремоделирования ЛЖ. Сердце иннервируется вегетативной нервной системой (ВНС), состоящей из симпатических и парасимпатических нервов. Симпатические нервы, стимулируя β-адренорецепторы синусового узла, увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС). Раздражение блуждающего нерва, в свою очередь, стимулирует М-холинорецепторы синусового узла, вследствие чего развивается брадикардия. Синусовый и атриовентрикулярный узлы находятся в основном под влиянием блуждающего нерва и, в меньшей степени, симпатического, в то время как желудочки контролируются преимущественно симпатическим нервом [6].

Деятельность ВНС контролируется центральной нервной системой и рядом гуморальных влияний. В продолговатом мозге расположен сердечно-сосудистый центр, который объединяет парасимпатический, симпатический и сосудодвигательный центры. Регуляция этих центров осуществляется подкорковыми узлами и корой головного мозга. На ритмическую деятельность сердца влияют импульсы, исходящие из сердечно-аортального, синокаротидного и других сплетений. Также на сердечно-сосудистый центр действуют гуморальные нарушения, изменения в крови (парциального давления углекислого газа и кислорода, кислотно-основного состояния), хеморецепторный рефлекс.

В состоянии покоя доминирует тонус вагуса и изменчивость сердечной периодики в значительной степени зависит от его влияний. Вагусная и симпатическая активность находятся в постоянном взаимодействии. Поскольку синусовый узел богат холинэстеразой, действие любого вагусного импульса краткосрочно, так как ацетилхолин быстро гидролизируется. Преобладание парасимпатических влияний над симпатическими может быть объяснено двумя независимыми механизмами: холинергически индуцируемым снижением высвобождения норадреналина в ответ на симпатическую стимуляцию и холинергическим подавлением ответа на адренергический стимул. Афферентная вагусная стимуляция приводит к рефлекторному возбуждению эфферентной вагусной активности и ингибированию эфферентной симпатической активности. Эффекты противоположно ориентированного рефлекса опосредуются стимуляцией афферентной симпатической активности. Эфферентная вагусная активность также находится под тоническим сдерживающим влиянием афферентной кардиальной симпатической активности [7]. Эфферентная симпатическая и вагусная импульсации, направленные на синусовый узел, характеризуются разрядом, преимущественно синхронизированным с каждым сердечным циклом.