Clinical and immunohistochemical rationale for selection of method hemorrhoidectomy

Геморроидэктомия, как и все хирургические операции, с течением времени претерпевает изменения, связанные с приходом в практическую деятельность новых данных о строении терминального отдела прямой кишки и технологических новшеств [4]. Несмотря на внедряемые инновационные технологии, лечение хронического комбинированного геморроя (ХКГ) остается нерешенной проблемой. Это связано с распространенностью этого заболевания, составляющего 130–145 случаев на 1000 взрослого населения и удельным весом в общей структуре патологии прямой кишки около 40% [3, 10, 11], и широким внедрением оперативного лечения геморроя в лечебной сети, где этим занимаются не всегда достаточно подготовленные специалисты. Это приводит к неадекватному выбору вмешательства, высокой частоте интраоперационных и операционных осложнений, увеличению госпитального койко-дня и длительной нетрудоспособности прооперированных пациентов [3, 5, 10].

На результаты хирургического лечения влияет незнание определённых факторов, в том числе некоторых морфологических аспектов геморроя и операционной травмы при различных видах техники оперативного вмешательства. Следует заметить, что литературных данных по морфогенезу ХКГ – по понятным причинам – совсем мало [2, 5, 9].

А.В. Селивановым и соавторами предложена методика раздельной закрытой геморроидэктомия (РЗГЭ), включающая раздельное иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов (не единым блоком) с оставлением между ними узкую полоску анодермы шириной 7–8 мм, ушивание прямокишечной раны гофрирующим швом, ушивание перианальной раны двумя рядами швов (подкожным, гемостатическим, и внутрикожным, наружным) [7]. Это разобщает прямокишечную и перианаль-ную раны, предупреждает распространение инфекции на перианальную область и сужение анального канала, более полно сохраняет сенситивную (а, следовательно, и удерживающую) функцию последнего, обеспечивает му-копексию, надежный гемостаз и косметический эффект.

Цель работы – с позиций морфологических и физиологических сопоставлений показать преимущества нашего метода в сравнении с другими оперативными вмешательствами.

Материалы и методы

Больные находились на лечении по поводу ХКГ в УНЛК ГУ КГМУ имени С.И. Георгиевского. Им была проведена геморроидэктомия разными способами, получен материал для исследования и через 30 дней после операции выполнена сфинктерометрия. Для решения поставленных задач исследуемый материал был разделен на две группы в зависимости от применяемой методики оперативного вмешательства. К I группе (10 человек) относятся препараты геморроидальных узлов, удаленных во время операции по методике Миллигана-Моргана или Фергюсона единым блоком с полоской анодермы. Ко II группе (10 человек) относятся препараты геморроидальных узлов после ЗРГЭ.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) проводили по стандартной методике [12] с использованием реактивов компании DAKO: моноклональными мышиными антителами к гену протеина 9.5 (Protein Gene Product 9.5 (PGP9.5), Clone 10A1, Thermo Fisher Scientific) и с моноклональными антителами к гладкомышечному актину-альфа ( α -SMA) (DAKO, 1:400). Система визуализации EnVision™ FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code K8012 на автостейнере фирмы DAKO. Морфометрическое исследование включало подсчёт позитивных нервных элементов, мышечных волокон в 5 полях зрениях при увеличении 200 с помощью программы DP SOFT.

Обработку материала проводили в соответствии с технологическими стандартами морфологического анализа [8] и инструкцией МЗ РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного, операционного и секционного материала [6]. Просмотр и цифровые фотографии микропрепаратов осуществляли с помощью светового микроскопа «Olympus CX-41».

Для сопоставления была выбрана сфинктерометрия как максимально отражающая удерживающую функцию прямой кишки. Методику реализовали с помощью сфинктерометра Аминева [1] с определением показателей через 30 дней после операции.

Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

В месте локализации антигена визуализировалась цитоплазматическая экспрессия коричневого цвета в нейрональных и мышечных клетках. При анализе ИГХ реакции с маркером гладкомышечного актина в подэпителиальном слое определяется слабая экспрессия маркера, но мышечные пучки частично сохраняют ориентацию. Ближе к кавернозным сосудам количество мышечных пучков уменьшается за счет отека стромы, набухания коллагеновых волокон. Это говорит о дезорганизации связки Паркса при ХКГ.

В исследуемом материале в I группе при микроскопическом исследовании материала из переходной анатомической зоны мышцы стенки кишки представ- лены единичными разрозненными гладкомышечными волокнами, не сохраняющими пучковую структуру. Между кавернозными сосудами были видны остатки фрагментированных гладкомышечных структур, которые особенно отчетливо выявлялись при ИГХ реакции на гладкомышечный актин и выглядели разрушенными на фоне отека тканей со слабой позитивной экспрессией маркера. Это фрагменты связки Паркса на поздних стадиях развития патологического процесса, находящиеся в состоянии прогрессирующей биодеградации. Кроме этого дистрофические процессы гладкомышечных клеток проявляются и в стенке кавернозных сосудов, что является проявлением несостоятельности сосудистой стенки (рис. 1).

При ИГХ исследовании внутренних геморроидальных узлов при комбинированной геморроидэктомии обнаруживалось большое количество мышечных волокон с выраженной экспрессией SMA, располагающихся в подслизистом слое, с резким их уменьшением в более глубоких слоях (рис. 2).

Рис. 1. Зона связки Паркса. Полнокровие и расширение вен (В). Гладкомышечные волокна (стрелки) ИГХР. Ув. х 400

Рис. 2. Наружный геморроидальный узел. Экспрессия PGP9.5 (стрелки).

ИГХИ. Ув. х200

При ИГХИ наружных геморроидальных узлов обнаруживается менее выраженная экспрессия SMA в небольшом количестве разрозненных мышечных волокон различной формы (рис. 3).

Таким образом, имеет место выраженные дистрофические проявления мышечных волокон с уменьшением их количества преимущественно в переходной зоне и наружных геморроидальных узлах. Дистрофические процессы в общей продольной мышце подслизистого слоя и связке Паркса, удерживающих кавернозное сплетение в анальном канале, способствуют ослаблению мышц и выпадению геморроидальных узлов.

При ИГХ реакции с маркером нейрональных клеток PGP9.5 отмечается позитивная реакция в нервных клетках различной интенсивности. Наибольшее количество отмечается у пациентов I группы (табл. 1). Причем интенсивность окраски была наиболее выражена в переходной зоне.

При морфометрическом исследовании экспрессии маркера PGP9.5. при двух методах геморроидэктомии в наружных геморроидальных узлах обнаруживается достоверное разное количество нервных клеток/окончаний, (10,04 ± 0,5 при комбинированной геморроидэктомии и 8,02 ± 0,3 – при РЗГЭ). При этом нервные клетки имеют слабую экспрессию, разрозненные и мелкие (рис. 3). Во внутренних геморроидальных узлах в подслизистом слое иннервация практически отсутствует и составляет 4,01 ± 0,3 и 4,02 ± 0,6 нервных клеток/окончаний при комбинированной и раздельной геморроидэктомии соответственно (р > 0,05).

Однако при комбинированной геморроидэктомии в анодерме отмечается более выраженная экспрессия маркера PGP9.5, составляющая 24,03 ± 0,12 нервных клеток/ окончаний (рис. 4). Из этого можно сделать вывод, что анодерма, вероятно, играет роль основной проводящей зоны в анальном канале.

Таким образом, анализ ИГХИ с маркером гладкомышечных волокон SMA позволил определить разрозненность мышечных волокон, их фрагментацию, уменьшение их количества. Слабая экспрессия маркера SMA свидетельствует о выраженных дистрофических процессах в мышечных волокнах, что способствует разрушению фиброзно-мышечного каркаса геморроидальных узлов, удерживающих их в анальном канале выше аноректальной линии, в сочетании с усилением артериального притока крови, увеличением размеров геморроидальных узлов, смещением в дистальном направлении и, в конечном итоге, выпадению из анального канала [9]. Связка Паркса с небольшим количеством мышечных дистрофичных волокон, которая представляет собой соединительнотканное ложе кавернозных вен прямой кишки, не отличается прочностью, что и объясняет застой крови в венах и прогрессирование геморроидальных узлов. На фоне таких изменений интересным представляется анализ нервной ткани с помощью маркера PGP9.5, который показал, что наи-

Рис. 3. Внутренний геморроидальный узел. Экспрессия PGP9.5. ИГХИ.

Ув. х 100

Табл. 1. Количественная оценка экспрессии PGP9.5 в изучаемых группах

	I группа	II группа
Наружные геморроидальные узлы*	8,02 ± 0,3	10,04 ± 0,5
Анодерма	24,03 ± 0,12	Отсутствует материал
Внутренние геморроидальные узлы	4,01 ± 0,3	4,02 ± 0,6

Примечание: * – достоверность отличия значений между группами (P < 0 ,05).

Рис. 4. Анодерма. Выраженная экспрессия PGP9.5. ИГХР. Ув. х 400

большее количество нервных элементов содержится в анодерме, меньшее в наружных геморроидальных узлах, и незначительное – в подслизистом слое внутренних геморроидальных узлов. При этом между наружными и внутренними геморроидальными узлами имеется достоверная разница, объясняющая крайнюю болезненность наружных узлов и относительную резистентность к механическому раздражению у внутренних.

Для сопоставления анатомических и физиологических параметров приводим данные сфинктерометрии (табл. 2).

Табл. 2. Показатели сфинктерометрии через 30 дней после операции, грамм

	I (n = 83)	II (n = 25)
Тонус сфинктера*	365 ± 7,4	390 ± 9,4
Максимальная сила волевого сокращения*	490 ± 7,2	540 ± 12,8
Волевое усилие*	125 ± 4,2	150 ± 5,8

Примечание: * – разница между группами достоверна (р < 0,05).

Из приведенных в таблице 2 данных видно, что даже через 30 дней после геморроидэктомии у больных II группы удерживающие механизмы оказываются более совершенными, что мы объясняем сохранением анодермы, обеспечивающей сенситивную и запирательную функцию прямой кишки за счет сохраняющейся иннервации.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что предложенная методика ЗРГЭ, основанная на сохранении иннервации прямой кишки, характеризуется быстрым восстановлением удерживающих функций.

Выводы

• 1.    Проведенные исследования подтверждают важную роль связочного аппарата геморроидальных узлов в морфогенезе ХКГ.

• 2.    Можно предположить, что важную роль в развитии болевого синдрома при традиционных методах ге-морроидэктомии играет травма анодермы, имеющая большое число нервных окончаний.

• 3.    Разработанная нами методика ЗРГЭ помимо редукции кавернозной ткани, позволяет уменьшить операционную травму (и, как следствие, снизить болевой синдром) и способствует быстрому восстановлению запирательной функции анального канала.