Клинико-иммуногистохимическое обоснование выбора метода геморроидэктомии
Автор: Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н., Тагаева А.С.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 3 т.10, 2015 года.
Бесплатный доступ
Предложена методика раздельной закрытой геморроидэктомии, включающая раздельное иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов с оставлением между ними узкой полоски анодермы шириной 7-8 мм, ушивание прямокишечной раны гофрирующим швом, ушивание перианальной раны двумя рядами швов (подкожным, гемостатическим, и внутрикожным, наружным). Цель работы - с позиций морфологических и физиологических сопоставлений показать преимущества нашего метода в сравнении с другими оперативными вмешательствами. Исследование включало 108 больных, разделенным на 2 группы: I - которым была выполнена операция Миллигана-Моргана или Фергюсона, II - которым была выполнена закрытая раздельная геморроидэктомия. Методы исследования: гистохимическое исследование удаленных геморроидальных узлов и сфинктерометрия с последующей статистической обработкой. В обеих группах при исследовании со SMA антигеном отмечается дезорганизация связки Паркса, что способствует прогрессу заболевания. При исследовании с антигеном PGP9.5 показано, что максимальное скопление нервных элементов (24,03 ± 0,12) - в анодерме, которая, вероятно, играет роль основной проводящей зоны в анальном канале. Достоверно меньшая иннервация отмечена и в наружных геморроидальных узлах во II группе, что говорит о меньших нарушениях иннервации. Для сопоставления анатомических и физиологических параметров приводим данные сфинктерометрии: в I группе через 30 дней они достоверно ниже (тонус сфинктера 365 ± 7,4 г, максимальная сила волевого сокращение - 490 ± 7,2 г), чем во II группе (тонус сфинктера 390 ± 9,4 г, максимальная сила волевого сокращение - 540 ± 12,8 г; р
Геморрой, хирургическое лечение, морфологическое обоснование
Короткий адрес: https://sciup.org/140188456
IDR: 140188456
Текст научной статьи Клинико-иммуногистохимическое обоснование выбора метода геморроидэктомии
Геморроидэктомия, как и все хирургические операции, с течением времени претерпевает изменения, связанные с приходом в практическую деятельность новых данных о строении терминального отдела прямой кишки и технологических новшеств [4]. Несмотря на внедряемые инновационные технологии, лечение хронического комбинированного геморроя (ХКГ) остается нерешенной проблемой. Это связано с распространенностью этого заболевания, составляющего 130–145 случаев на 1000 взрослого населения и удельным весом в общей структуре патологии прямой кишки около 40% [3, 10, 11], и широким внедрением оперативного лечения геморроя в лечебной сети, где этим занимаются не всегда достаточно подготовленные специалисты. Это приводит к неадекватному выбору вмешательства, высокой частоте интраоперационных и операционных осложнений, увеличению госпитального койко-дня и длительной нетрудоспособности прооперированных пациентов [3, 5, 10].
На результаты хирургического лечения влияет незнание определённых факторов, в том числе некоторых морфологических аспектов геморроя и операционной травмы при различных видах техники оперативного вмешательства. Следует заметить, что литературных данных по морфогенезу ХКГ – по понятным причинам – совсем мало [2, 5, 9].
А.В. Селивановым и соавторами предложена методика раздельной закрытой геморроидэктомия (РЗГЭ), включающая раздельное иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов (не единым блоком) с оставлением между ними узкую полоску анодермы шириной 7–8 мм, ушивание прямокишечной раны гофрирующим швом, ушивание перианальной раны двумя рядами швов (подкожным, гемостатическим, и внутрикожным, наружным) [7]. Это разобщает прямокишечную и перианаль-ную раны, предупреждает распространение инфекции на перианальную область и сужение анального канала, более полно сохраняет сенситивную (а, следовательно, и удерживающую) функцию последнего, обеспечивает му-копексию, надежный гемостаз и косметический эффект.
Цель работы – с позиций морфологических и физиологических сопоставлений показать преимущества нашего метода в сравнении с другими оперативными вмешательствами.

Материалы и методы
Больные находились на лечении по поводу ХКГ в УНЛК ГУ КГМУ имени С.И. Георгиевского. Им была проведена геморроидэктомия разными способами, получен материал для исследования и через 30 дней после операции выполнена сфинктерометрия. Для решения поставленных задач исследуемый материал был разделен на две группы в зависимости от применяемой методики оперативного вмешательства. К I группе (10 человек) относятся препараты геморроидальных узлов, удаленных во время операции по методике Миллигана-Моргана или Фергюсона единым блоком с полоской анодермы. Ко II группе (10 человек) относятся препараты геморроидальных узлов после ЗРГЭ.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) проводили по стандартной методике [12] с использованием реактивов компании DAKO: моноклональными мышиными антителами к гену протеина 9.5 (Protein Gene Product 9.5 (PGP9.5), Clone 10A1, Thermo Fisher Scientific) и с моноклональными антителами к гладкомышечному актину-альфа ( α -SMA) (DAKO, 1:400). Система визуализации EnVision™ FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code K8012 на автостейнере фирмы DAKO. Морфометрическое исследование включало подсчёт позитивных нервных элементов, мышечных волокон в 5 полях зрениях при увеличении 200 с помощью программы DP SOFT.
Обработку материала проводили в соответствии с технологическими стандартами морфологического анализа [8] и инструкцией МЗ РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного, операционного и секционного материала [6]. Просмотр и цифровые фотографии микропрепаратов осуществляли с помощью светового микроскопа «Olympus CX-41».
Для сопоставления была выбрана сфинктерометрия как максимально отражающая удерживающую функцию прямой кишки. Методику реализовали с помощью сфинктерометра Аминева [1] с определением показателей через 30 дней после операции.
Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение
В месте локализации антигена визуализировалась цитоплазматическая экспрессия коричневого цвета в нейрональных и мышечных клетках. При анализе ИГХ реакции с маркером гладкомышечного актина в подэпителиальном слое определяется слабая экспрессия маркера, но мышечные пучки частично сохраняют ориентацию. Ближе к кавернозным сосудам количество мышечных пучков уменьшается за счет отека стромы, набухания коллагеновых волокон. Это говорит о дезорганизации связки Паркса при ХКГ.
В исследуемом материале в I группе при микроскопическом исследовании материала из переходной анатомической зоны мышцы стенки кишки представ- лены единичными разрозненными гладкомышечными волокнами, не сохраняющими пучковую структуру. Между кавернозными сосудами были видны остатки фрагментированных гладкомышечных структур, которые особенно отчетливо выявлялись при ИГХ реакции на гладкомышечный актин и выглядели разрушенными на фоне отека тканей со слабой позитивной экспрессией маркера. Это фрагменты связки Паркса на поздних стадиях развития патологического процесса, находящиеся в состоянии прогрессирующей биодеградации. Кроме этого дистрофические процессы гладкомышечных клеток проявляются и в стенке кавернозных сосудов, что является проявлением несостоятельности сосудистой стенки (рис. 1).
При ИГХ исследовании внутренних геморроидальных узлов при комбинированной геморроидэктомии обнаруживалось большое количество мышечных волокон с выраженной экспрессией SMA, располагающихся в подслизистом слое, с резким их уменьшением в более глубоких слоях (рис. 2).

Рис. 1. Зона связки Паркса. Полнокровие и расширение вен (В). Гладкомышечные волокна (стрелки) ИГХР. Ув. х 400

Рис. 2. Наружный геморроидальный узел. Экспрессия PGP9.5 (стрелки).
ИГХИ. Ув. х200

При ИГХИ наружных геморроидальных узлов обнаруживается менее выраженная экспрессия SMA в небольшом количестве разрозненных мышечных волокон различной формы (рис. 3).
Таким образом, имеет место выраженные дистрофические проявления мышечных волокон с уменьшением их количества преимущественно в переходной зоне и наружных геморроидальных узлах. Дистрофические процессы в общей продольной мышце подслизистого слоя и связке Паркса, удерживающих кавернозное сплетение в анальном канале, способствуют ослаблению мышц и выпадению геморроидальных узлов.
При ИГХ реакции с маркером нейрональных клеток PGP9.5 отмечается позитивная реакция в нервных клетках различной интенсивности. Наибольшее количество отмечается у пациентов I группы (табл. 1). Причем интенсивность окраски была наиболее выражена в переходной зоне.
При морфометрическом исследовании экспрессии маркера PGP9.5. при двух методах геморроидэктомии в наружных геморроидальных узлах обнаруживается достоверное разное количество нервных клеток/окончаний, (10,04 ± 0,5 при комбинированной геморроидэктомии и 8,02 ± 0,3 – при РЗГЭ). При этом нервные клетки имеют слабую экспрессию, разрозненные и мелкие (рис. 3). Во внутренних геморроидальных узлах в подслизистом слое иннервация практически отсутствует и составляет 4,01 ± 0,3 и 4,02 ± 0,6 нервных клеток/окончаний при комбинированной и раздельной геморроидэктомии соответственно (р > 0,05).
Однако при комбинированной геморроидэктомии в анодерме отмечается более выраженная экспрессия маркера PGP9.5, составляющая 24,03 ± 0,12 нервных клеток/ окончаний (рис. 4). Из этого можно сделать вывод, что анодерма, вероятно, играет роль основной проводящей зоны в анальном канале.
Таким образом, анализ ИГХИ с маркером гладкомышечных волокон SMA позволил определить разрозненность мышечных волокон, их фрагментацию, уменьшение их количества. Слабая экспрессия маркера SMA свидетельствует о выраженных дистрофических процессах в мышечных волокнах, что способствует разрушению фиброзно-мышечного каркаса геморроидальных узлов, удерживающих их в анальном канале выше аноректальной линии, в сочетании с усилением артериального притока крови, увеличением размеров геморроидальных узлов, смещением в дистальном направлении и, в конечном итоге, выпадению из анального канала [9]. Связка Паркса с небольшим количеством мышечных дистрофичных волокон, которая представляет собой соединительнотканное ложе кавернозных вен прямой кишки, не отличается прочностью, что и объясняет застой крови в венах и прогрессирование геморроидальных узлов. На фоне таких изменений интересным представляется анализ нервной ткани с помощью маркера PGP9.5, который показал, что наи-

Рис. 3. Внутренний геморроидальный узел. Экспрессия PGP9.5. ИГХИ.
Ув. х 100
Табл. 1. Количественная оценка экспрессии PGP9.5 в изучаемых группах
I группа |
II группа |
|
Наружные геморроидальные узлы* |
8,02 ± 0,3 |
10,04 ± 0,5 |
Анодерма |
24,03 ± 0,12 |
Отсутствует материал |
Внутренние геморроидальные узлы |
4,01 ± 0,3 |
4,02 ± 0,6 |
Примечание: * – достоверность отличия значений между группами (P < 0 ,05).

Рис. 4. Анодерма. Выраженная экспрессия PGP9.5. ИГХР. Ув. х 400
большее количество нервных элементов содержится в анодерме, меньшее в наружных геморроидальных узлах, и незначительное – в подслизистом слое внутренних геморроидальных узлов. При этом между наружными и внутренними геморроидальными узлами имеется достоверная разница, объясняющая крайнюю болезненность наружных узлов и относительную резистентность к механическому раздражению у внутренних.
Для сопоставления анатомических и физиологических параметров приводим данные сфинктерометрии (табл. 2).
Табл. 2. Показатели сфинктерометрии через 30 дней после операции, грамм
I (n = 83) |
II (n = 25) |
|
Тонус сфинктера* |
365 ± 7,4 |
390 ± 9,4 |
Максимальная сила волевого сокращения* |
490 ± 7,2 |
540 ± 12,8 |
Волевое усилие* |
125 ± 4,2 |
150 ± 5,8 |
Примечание: * – разница между группами достоверна (р < 0,05).

Из приведенных в таблице 2 данных видно, что даже через 30 дней после геморроидэктомии у больных II группы удерживающие механизмы оказываются более совершенными, что мы объясняем сохранением анодермы, обеспечивающей сенситивную и запирательную функцию прямой кишки за счет сохраняющейся иннервации.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что предложенная методика ЗРГЭ, основанная на сохранении иннервации прямой кишки, характеризуется быстрым восстановлением удерживающих функций.
Выводы
-
1. Проведенные исследования подтверждают важную роль связочного аппарата геморроидальных узлов в морфогенезе ХКГ.
-
2. Можно предположить, что важную роль в развитии болевого синдрома при традиционных методах ге-морроидэктомии играет травма анодермы, имеющая большое число нервных окончаний.
-
3. Разработанная нами методика ЗРГЭ помимо редукции кавернозной ткани, позволяет уменьшить операционную травму (и, как следствие, снизить болевой синдром) и способствует быстрому восстановлению запирательной функции анального канала.
Список литературы Клинико-иммуногистохимическое обоснование выбора метода геморроидэктомии
- Аминев A.M. Руководство по проктологии/A.M. Аминев -Куйбышев: Книжное изд., 1971. -Т. 1. -С. 202.
- Благодарный Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты склерозирующего лечения геморроя/Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, И.В. Костарев//Анналы хирургии. -2008. -№3. -С. 76-80.
- Воробьев Г.И. Геморрой/Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. -Москва: «Литттера», 2010. -192 с.
- Диденко В.В. Геморрой: консервативные и малоинвазивные методы лечения/В.В.Диденко, А.В.Китаев//Справочник поликлин. врача. -2007. -№ 1. -С. 81-84.
- Капуллер JI.JI. Геморрой: патогенез, клиника, лечение/JI.JI. Капуллер, B.JI. Ривкин. -М.: Медицина, 2000. -276 с.
- Пальцев М.А. Стандартные технологические процедуры при морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала: Руководство/А.М. Пальцев, П.Г. Мальков, Г.А. Франк//Архив патологии. -2011. -Т.73. -Приложение. -114 с.
- Патент Украины на полезную модель № 82344 от 25.07.2013 «Способ геморроидэктомии по Селиванову»/Селиванов А.В., Колбасин П.Н., Леоненко С.Н.; заявители и патентообладатели Селиванов А.В., Колбасин П.Н., Леоненко С.Н. Заявка u201302599 от 01.03.2013; приоритет от 25.07.2013 г. Опубликовано 25.07.2013. Бюлл. № 14.
- Сапожников А.Г. Гистологическая и микроскопическая техника: руководство/А.Г. Сапожников, А.Е. Дорооевич. -Смоленск: САУ, 2000. -476 с.
- Яковлева О.Н. Морфогенез кавернозных образований и мышечно-связочного аппарата прямой кишки при геморрое: автореф.дис.. канд. мед. наук/О.Н. Яковлева. -Москва, 2011. -23 с.
- Agbo S.P. Surgical management of hemorrhoids/S.P.Agbo//J.Surg.Tech. Case Report. -2011. -№3 (2). -P. 68-75.
- Contemporary coloproctology/S.R.Brown //Springer. -2012. -586 p.
- Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry/D.J.Dabbs. -3-d ed. Saunders, 2010. -952 p.