Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных пародонтитом легкой степени тяжести

Современный фармацевтический рынок предлагает огромный выбор лечебно-профилактических средств ухода за полостью рта при заболеваниях пародонта, предназначенных для домашнего использования. Эти препараты имеют различный состав и механизм воздействия на определенные звенья патогенеза. В связи с этим возникает необходимость дифференцированного подхода к их назначению в зависимости от состояния пародонта, тяжести поражения и активности воспалительного процесса.

Локальные патофизиологические механизмы заболеваний пародонта, запущенные бактериальной колонизацией, представляют собой цепь взаимоусиливающихся, взаимозависимых реакций, которые могут спровоцировать очаговые деструктивные процессы [4, c. 142; 5, с.13].

Пусковым механизмом воспалительной реакции является повреждение клеток тканей и микрососудов ротовой полости. В результате локального повреждения происходит активация или высвобождение определенных био- логически активных веществ, в том числе цитокинов, которые во многом определяют скорость развития, интенсивность и распространенность воспалительного процесса [3, с.10; 6, с. 81; 8, с. 4]. Цитокины представляют собой гормоноподобные пептиды, синтезируемые в макрофагах, полиморфноядерных лейкоцитах и клетках тканей и регулирующие размножение клеток, их рост и активацию, воспаление, иммунитет и репарацию. Во время воспалительных реакций провоспа-лительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа) противостоят противовоспалительным молекулам (ИЛ-4, ИЛ-10). Токсическое действие цитокинов на ткани пародонта прежде всего связывают с их неблагоприятным воздействием на тканевую репарацию и особенно с подавлением нормального процесса ресинтеза соединительной ткани фибробластами. Они не только не благоприятно воздействуют на ткани, но и вызывают дальнейшую активацию синтезирующих их клеток, а также вовлечение в процесс новых клеточных масс. Следовательно, начавшийся процесс продукции цитокинов может автоматически поддерживаться постоянно на должном уровне [7, c. 165; 10, c. 60].

Цитокины действуют в очень низких пикомолярных концентрациях, синтезируются по мере надобности и не депонируются в тканях, в связи с чем исследование цитокиново-го профиля десневой жидкости, наряду с клиническим обследованием, при его неинвазив-ности является достоверным критерием оценки текущего состояния тканей пародонта и эффективности лечения [2, c. 28; 8, c. 4; 9, c. 118], что особенно важно при диагностике начальных форм парадонтита, характеризующихся скудностью клинической симптоматики [1, c.12].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности применения лечебно-профилактических комплексов «Асепта», «Вивакс» и «Лесной бальзам. При воспалении десен» при пародонтите легкой степени тяжести на основании клинических и лабораторных показателей.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в возрасте 20–35 лет, без выраженной сопутствующей патологии. В зависимости от используемого препарата пациенты были разделены на 3 группы. В первой группе (38 человек) после стандартной начальной терапии, включающей обучение гигиене полости рта, удаление на-зубных отложений, устранение травматических супраконтактов путем избирательного пришлифовывания, для домашнего использования назначались препараты серии «Асепта» (Вертекс, Россия), в состав которой входят лечебно-профилактическая зубная паста, ополаскиватель, адгезивный бальзам для десен и гель для десен с прополисом. Во второй группе (24 человека) пациентам назначался лечебно-профилактический комплекс «Вивакс. Помощь при обострении» (Вита, Россия), включающий зубную пасту, бальзам-ополакиватель и гель для десен. Пациентами третьей группы (44 человека) использовался «Лесной бальзам. При воспалении десен» (зубная паста и ополаскиватель). Курс лечения составлял 14 дней. В контрольную группу входили 22 добровольца с интактным пародонтом.

Всем пациентам проводилась индексная оценка состояния пародонта: уровень гигиены оценивался по упрощенному индексу Грина-

Вермильона (OHI-S), наличие и степень воспаления десны – по пробе Шиллера – Писарева и йодному числу Свракова, уровень воспалительно-деструктивных изменений в пародонте – при помощи пародонтального индекса PI по Расселу, степень кровоточивости – по Мю-леману. Эффективность лечения оценивалась по индексу эффективности Улитовского.

Предметом лабораторного исследования служила десневая жидкость, которая использовалась для определения уровня провоспа-лительных цитокинов интерлейкина-1 β (ИЛ-1 β ), фактора некроза опухолей (ФНО α ) и противовоспалительного цитокина – интерлейкина-4 (ИЛ-4). Забор десневой жидкости из десневой борозды производили по методике, разработанной Н.А.Чукаевой (рационализаторское предложение № 457 от 14 ноября 1988 г.). Оценку интерлейкинового профиля десневой жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа, используя соответствующие наборы фирм – «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) и «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Баланс в системе про- и противовоспалительных цитокинов оценивался по соотношению ИЛ-1 β /ИЛ-4. Контрольные осмотры проводились через 1, 2 недели и 2, 4 и 6 месяцев после начала лечения.

Результаты и их обсуждение

До лечения уровень гигиены полости рта у большинства больных пародонтитом оценивался как неудовлетворительный или плохой. Средние значения OHI-S в 1-й, 2-й и 3-й группах составили соответственно 3,11 ± 0,11; 3,01 ± 0,14 и 2,86 ± 0,13 балла. Состояние тканей пародонта характеризовалось высокими значениями йодного числа Свракова (1,80 ± 0,12; 1,84 ± 0,13 и 1,72 ± 0,10 балла), индекса кровоточивости (1,55 ± 0,11; 1,64 ± 0,09 и 1,52 ± 0,11 балла) и пародонтального индекса (2,59 ± 0,10; 2,45 ± 0,08 и 2,59 ± 0,06 балла). В десневой жидкости содержание ИЛ-1 β более чем в 3 раза превышало этот показатель у здоровых лиц и составило соответственно в трех группах 303,9 ± 2,76; 307,33 ± 1,52; 304,18 ± 1,76 пг/мл, а в контрольной группе – 90,64 ± 4,13 пг/мл. Содержание противовоспалительного ИЛ-4, напротив, было снижено в

3 раза и составило 3,52 ± 0,02; 3,57 ± 0,04 и 3,58 ± 0,02 пг/мл при норме 11,30 ± 0,22 пг/мл. Концентрация ФНО α в 17 раз превышала аналогичный показатель в группе здоровых лиц (810,0 ± 5,0; 831,67 ± 3,02 и 806,14 ± 5,20 при норме 48,05 ± 0,30 пг/мл). Соотношение ИЛ-1 β /ИЛ-4 у больных пародонтитом было смещено в сторону провоспалительного цитокина (86,41 ± 0,7; 86,38 ± 0,9 и 85,01 ± 0,62 при норме 8,06). Описанные изменения цитокинового профиля у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести свидетельствуют об активном течении воспаления в тканях пародонта и о подавлении репаративных процессов в очаге поражения.

Уже через 7 дней после начала лечения у пациентов всех групп отмечалось клиническое улучшение. Значительно повысился уровень гигиены полости рта. Индекс OHI-S снизился более чем на 90 % без достоверных различий между группами, так как его значения не зависят от применяемого препарата. Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у пациентов 1-й группы. Значения йодного числа снизились на 78,83 ± 2,80 % и оставили 0,42 ± 0,06 балла, индекс кровоточивости уменьшился на 84,66 ± 3,45 % (0,27 ± 0,06 балла), эффективность лечения составила 78,89 ± 2,81 %. У пациентов 2-й группы значения индексов составили: йодное число – 0,70 ± 0,08 балла (снижение на 65,71 ± 3,87 %), индекс кровоточивости – 0,55 ± 0,09 балла (снижение на 69,39 ± 4,56 %), эффективность лечения – 66,31 ± 3,86 %. У пациентов 3-й группы:йодное число – 0,78 ± 0,08 балла (снижение на 59,07 ± 4,39 %), индекс кровоточивости – 0,62 ± 0,07 балла (снижение на 66,84 ± 3,37 %), эффективность лечения – 59,37 ± 4,27 %. У пациентов первой группы все обратимые клинические показатели нормализовались к 14 дню, эффективность лечения составила 98,39 ± 0,69 %, у пациентов 2-й и 3-й групп – 89,38 ± 2,03 и 84,29 ± 1,88 % соответственно. Через 2 месяца по всех трех группах значения пародонтологических индексов находились в пределах нормы. Значения пародонтологического индекса за весь период наблюдения изменялись незначительно, так как резорбция костной ткани и формирование пародонтальных карманов яв- ляется необратимым процессом и требует хирургического лечения.

При применении препаратов серии «Асеп-та» за шестимесячный период обострений не отмечалось. Десна сохраняла правильную конфигурацию и бледно-розовую окраску. У пациентов 2-й и 3-й групп признаки воспаления отмечались у 16,7 % (4 человека) и 18,2 % (8 человек) пациентов соответственно.

При исследовании цитокинов десневой жидкости у больных хроническим пародонтитом на фоне терапии с применением различных лечебно-профилактических комплексов видно, что через 1 неделю показатели практически не изменились (см. рис. 1, 2), это говорит о продолжающемся токсическом эффекте цитокинов на ткани пародонта и наличии остаточных воспалительных изменений на сублиническом уровне. Более того, отмечается небольшое увеличение содержания острофазного провоспалительного интерлей-кина-1β, которое, вероятнее всего, связано с травмирующим воздействием на ткани пародонта процедуры профессиональной гигиены, в частности ультразвука. Следует также отметить слабовыраженное увеличение продукции ИЛ-4, что может быть расценено как иммобилизация защитных сил организма. Эти изменения нивелируют друг друга, так что соотношение ИЛ-1β/ИЛ-4 не изменяется. Положительная динамика отмечается со 2-й недели и проявляется наиболее выражено у пациентов 1-й группы. При применении препаратов серии «Асепта» к 14-му дню содержание ИЛ-1 β снижается до 258,55 ± 4,7 пг/мл, при применении препаратов «Вивакс» – до 126,92 ± 0,74 пг/мл, при применении «Лесного бальзама» – до 292,35 ± 1,84 пг/мл. Содержание ИЛ-4 увеличивается соответственно до значений 5,39 ± 0,10; 5,77 ± 0,08 и 3,67 ± 0,03 пг/мл. Соотношение этих цитокинов смещается в сторону ИЛ-4 (см. рис.1). Отмечается также снижение продукции ФНОα до значений 667,36±6,07; 745,63±11,13 и 690,82±9,31 пг/мл. В 1-й группе нормализация лабораторных показателей наступает через 2 месяца, что характеризуется, в частности, более низким содержанием в десневой жидкости ИЛ-1β, который, по мнению ряда авторов, играет ключевую роль в повреждении тканей паро- донта и поддержании воспаления (в 1-й группе – 115,93 ± 0,92 пг/мл, во 2-й группе – 126,92 ± 0,74, в 3-й – 137,83 ± 1,64 пг/мл). Во 2-й и 3-й группах нормализация показателей наступает к 4-му месяцу. Через 6 месяцев отмечается незначительное изменение показателей и сохранение положительной динамики. Следует отметить, что содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 р, ФНОа) при выраженном его снижении на фоне лечения (ИЛ-1р - в 3 раза, ФНОа - в 10 раз) полностью не возвращается к норме, это косвенным образом свидетельствует о необратимости деструктивных изменений в пародонте. Концентрация ИЛ-4, напротив, несколько превышает аналогичный показатель у лиц с интактным пародонтом. Это связано с активизацией защитных функций тканей пародонта и местного иммунитета и восстановлением баланса в системе про- и противовоспалительных цитокинов. Так, соотношение ИЛ-1 р/ИЛ-4 после лечения во всех группах составляет 9,00, что практически соответствует значению у здоровых лиц (8,00). Кроме того, даже через 6 месяцев после профессиональной гигиены значения индекса гигиены и, следовательно, активность микробной инвазии ниже, чем в контрольной группе.

Рис. 1. Изменение соотношения ИЛ-1 р /ИЛ-4 в десневой жикости на фоне лечения

Рис. 2. Изменение содержания ФНО а в десневой жидкости на фоне лечения

Выводы

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что при использовании в комплексном лечении медикаментозных лечебно-профилактических комплексов у пациентов с хроническим пародонтитом легкой степени тяжести наблюдается выраженный противовоспалительный эффект, заключающийся, наряду с клиническим улучшением, в снижении уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 β , ФНО α ) и увеличении ИЛ-4. Применение линейки препаратов серии «Асепта» приводит к наиболее быстрому и длительному купированию воспалительного процесса и нормализации местного иммунитета тканей пародонта. Совместное использование средств линейки позволяет достичь комплексного эффекта.

В ходе исследования было выявлено, что уменьшение клинических признаков воспаления и снижение значений пародонталь-ных индексов происходит уже через 7– 14 дней, в то время как для нормализации ци-токинового профиля требуется не менее 2 месяцев. Исследование цитокинового профиля десневой жидкости является эффективным критерием диагностики воспалительно-деструктивных изменений и контроля эффективности на субклиническом уровне.