Клинико-иммунологическое исследование пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита в процессе коррекции деформации длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза

Последствия гематогенного остеомиелита, по данным разных авторов, составляют от 3,3 до 6,75 % в структуре ортопедической патологии. Гематогенный остеомиелит является распространенным и крайне тяжелым гнойновоспалительным заболеванием преимущественно детского возраста, в этиологии которого в течение последних 10 лет преобладает Staphylococcus aureus [1, 2, 3, 4] . Переход острой инфекционной болезни в подострую и хроническую стадии часто сопровождается развитием тяжелых ортопедических осложнений: укорочением и многоплоскостными деформациями длинных трубчатых костей, анкилозами и дегенеративнодистрофическими изменениями суставов.

В сенсибилизированном патогенной микрофлорой организме первостепенная роль в регуляции репаративного остеогенеза принадлежит клеткам и гуморальным факторам иммунной системы [5]. Данные об особенностях иммунного статуса пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита в отечественной литературе немногочисленны [6, 7, 8]. Эти особенности заключаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, наличии Т-клеточного иммунодефицита, рецепторной дисфункции Т-лимфоцитов. Большинство зарубежных литературных источников посвящены изучению эпидемиологии и проблемам диагностики острого гематогенного остеомиелита с различной локализацией инфекционного процесса [9, 10] В другой работе [11] дискутируются вопросы консервативного лечения пациентов с данной патологией. Немногочисленные экспериментальные исследования посвящены изучению эффектов специфической иммунокоррекции [12] и влиянию инфекционной костной деградации на мо-нонуклеарные клетки периферической крови [5]. Проблемами оперативного лечения ортопедических последствий гематогенного остеомиелита (укорочения, многоплоскостные деформации длинных трубчатых костей) на протяжении многих лет занимаются различные лечебные учреждения и в том числе специализированные ортопедические клиники. Вопросам изучения иммунного статуса и возможностей иммунокорригирующей терапии ортопедами уделяется внимания недостаточно.

Поэтому целью нашего исследования было изучить параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, получивших хирургическую коррекцию деформаций длинных трубча- тых костей методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследования проведены в лаборатории иммунологических и гематологических исследований РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. За период с 2000 по 2003 гг. обследовано 23 пациента в возрасте от 8 до 23 лет. У всех больных, поступивших для планового оперативного лечения ортопедических последствий гематогенного остеомиелита, имелись различные укорочения и многоплоскостные деформации длинных трубчатых костей.

Анамнестически, а также на основании входящей медицинской документации было выяснено, что максимальное количество случаев инфицирования организма произошло в первый месяц жизни и гематогенный остеомиелит был проявлением пупочного сепсиса (18 пациентов). У 4 пациентов дебют заболевания отмечен в возрасте до 3 лет.

У 12 пациентов была доступна для верификации локализация инфекционного очага - в метадиафизарной зоне длинных трубчатых костей, что и привело впоследствии к нарушению роста конечностей. Один пациент перенес острый гематогенный остеомиелит в возрасте 10

лет. Большинство пациентов (20) получили на первом году жизни санирующие операции от 2 до 12 раз в различных лечебных учреждениях, но особенности иммунного статуса в эти сроки у них не определялись.

Дизайн исследования . Всем пациентам до хирургического вмешательства и после него на этапах дистракции и фиксации проводилась оценка иммунного статуса, которая включала общеклиническое обследование, иммунофено-типирование, а именно идентификацию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови методом проточной ци-тофлюориметрии с помощью прибора фирмы «Beckman Coulter EPICS XL» с использованием моноклональных антител «Immunotech» к антигенам CD3, CD19, CD4, CD8, CD14, CD45, CD16, CD56, HLA-DR и определение концентрации иммуноглобулинов основных классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини на планшетах «Реафарм». Контроль эффективности костеобразования в области ятрогенной остеотомии традиционно проводился рентгенологически.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке иммунного статуса больных с последствиями гематогенного остеомиелита отклонения в показателях наблюдались в 91,7 % случаев, у 8,3 % пациентов изменения по изученным параметрам не выявлены. Среди множественных изменений иммунного статуса отклонения по клеточному типу регистрировались в 75 % случаев, по гуморальному типу в 50 % случаев, сочетанный дисбаланс изучаемых параметров наблюдался у 25 % пациентов.

Наиболее типичным вариантом клеточного иммунодефицита являлось снижение процентного содержания CD3+CD4+ лимфоцитов до 29,533 % в 33,3 % наблюдений, хотя в целом по группе данный показатель составил 41,03±2,0 % (при норме 37-53 %). Иммунорегуляторный индекс (отношение CD3+CD4+/CD3+CD8+) до лечения в целом по группе был 1,6±0,03, но у 25 % исследуемых пациентов значения данного индекса были несколько ниже и составили 1,06-1,37, что также свидетельствовало о клеточном иммунодефиците. Последующая динамика иммуноре-гуляторного индекса свидетельствовала о сбалансированности Т-клеточного звена иммунитета на всех этапах исследования (рис. 1). В отдаленном периоде после лечения значение иммуноре-гуляторного индекса достоверно повысилось по сравнению с дооперационным значением. В 16,7 % случаев наблюдалось повышение относительного количества CD3-CD19+ лимфоцитов (В-лимфоцитов), среднее же значение этого показателя в целом по группе до операции составило 15,53±1,4 % (при норме 6-16 %). В последующий период дистракции относительное количество В-лимфоцитов снижалось почти в 2 раза, а в периоде фиксации вновь повышалось, но не достигало дооперационных значений (табл. 1). Показатели естественной киллерной активности клетки, несущие дифференцировочные поверхностные маркеры CD3-CD16+CD56+(NK-клетки) и CD3+CD16+CD56+(TNK-клетки) также не были однозначными. Относительное среднее значение натуральных киллеров достоверно снижалось в периоде дистракции по сравнению с до-операционным уровнем и было даже ниже нормативного показателя (в норме 8-18 %), в периоде фиксации нормализовалось, но при исследовании отдаленного результата лечения оставалось пониженным. Не менее интересной была динамика относительного количества натуральных киллерных клеток, несущих CD3-рецептор (TNK-клеток): при нормальных средних значениях на всех этапах лечения наблюдалась их активация в отдаленные контрольные сроки после хирургического вмешательства, что, возможно, компенсировало дефицит NK-клеток, и таким образом, суммарная естественная киллерная активность оставалась нормальной, и это подтверждала динамика абсолютных значений этих показателей (табл. 2).

В 41,6 % случаев до операции отмечена ди-симмуноглобулинемия основных классов А и G. Динамику средних значений иммуноглобулинов основных классов иллюстрирует таблица 3: показатели концентраций иммуноглобулинов классов A и G достоверно отличались от дооперацион-ных в периоде дистракции, а среднее значение концентрации иммуноглобулина G снижалось в отдаленном периоде наблюдения, тем не менее оно укладывалось в нижнюю границу нормы.

1,72

1,68

1,64

1,6

1,56

1,52

До операции   Дистракция     Фиксация    Отд.результат

Рис. 1. Динамика иммунорегуляторного индекса на этапах лечения методом чрескостного остеосинтеза пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита

Таблица 1

Относительные показатели лимфоцитов периферической крови, несущих основные дифференцировочные мембранные маркеры

Показатели	До операции	Период дистракции	Период фиксации	Отдаленный результат
CD3+CD19-	69,16±2,4	78,16±1,3*	70,7±4,7	78,7±2,0*
CD3+CD4+	41,03±2,0	45,7±4,6	42,5±2,5	45,15±2,7
CD3+CD8+	24,0±0,7	27,45±1,4	25,4±2,7	26,65±4,2
CD3-CD19+	15,53±1,4	7,60±3,8*	13,5±3,6	11,1±2,7*
CD3-CD16+CD56+	13,2±1,4	7,70±2,1*	13,8±4,5	7,70±2,0*
CD3+CD16+CD56+	3,50±0,8	4,9±0,4	3,30±0,76	9,1±3,7*

* - различия достоверны по сравнению с дооперационным значением показателя.

Таблица 2

Абсолютные показатели количества лимфоцитов периферической крови, несущих основные дифференцировочные мембранные маркеры

Показатели	До операции	Период дистракции	Период фиксации	Отдаленный результат
CD3+CD19-	1459±410	1911±181	1227±59	2185±99
CD3+CD4+	873±261	987±144	741±51	1255±54
CD3+CD8+	510±147	613±110	434±10	742±133
CD3-CD19+	311±54	188±104	195±91	309±81
CD3-CD16+CD56+	280±75	155±29	266±98	250±97
CD3+CD16+CD56+	75±23	110±19	70±15	215±60

Таблица 3

Концентрация основных классов иммуноглобулинов в периферической крови пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита на этапах лечения методом чрескостного остеосинтеза

Показатели	До операции	Период дистракции	Период фиксации	Отдаленный результат
IG A	0,92±0,11	1,37±0,4*	0,74±0,14	1,13±0,1
IG M	1,8±0,3	1,16±0,19	1,2±0,34	1,16±0,26
IG G	12,2±1,3	16,2±2,6*	10,4±1,0	9,82±2,9*

ВЫВОДЫ

• 1.    Полученные результаты свидетельствуют о наличии у пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита неоднородных по набору параметров нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, частично обусловленных ранней постнатальной бактериальной сенсибилизацией.

• 2.    В результате хирургической коррекции деформации длинных трубчатых костей мето-

• дом чрескостного остеосинтеза наблюдается позитивная динамика иммунорегуляторного индекса, которая заключается в его повышении по сравнению с дооперационным периодом.

• 3.    Своевременное и обоснованное назначение иммуномодуляторов позволит оптимизировать лечебный процесс и сократить сроки реабилитационных мероприятий.