Клинико-эхографическая оценка эндометриоза с использованием критериев MUSA (2021)

EDN:

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет,

Эндометриоз – патологический процесс, при котором обнаруживается наличие тканевых структур, сходных с эндометрием по своим морфологическим и функциональным характеристикам, вне полости матки [1].

Данное заболевание проявляется разнообразными клиническими симптомами, диагностическими трудностями и рецидивирующим течением. Кроме того, оно оказывает выраженное негативное воздействие на качество жизни и трудоспособность женщин во всех сферах жизни [2–6].

Согласно данным популяционных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза более 176 миллионов женщин (около 10 % от всех женщин репродуктивного возраста) по всему миру страдают этим заболеванием [7; 8].

Долгое время диагностика эндометриоза с помощью ультразвука была затруднена из-за отсутствия единого стандарта критериев.

В 2015 году группа MUSA ( Morphological Uterus Sonographic Assessment ) выпустила рекомендации по терминологии для описания ультразвуковых признаков аденомиоза [7].

В 2021 году был проведен консенсус по пересмотру определения признаков аденомиоза: было решено делить признаки на прямые (достоверные) и косвенные. Применение обновленных критериев в клинической практике продемонстрировало эффективность в систематизации ультразвуковых признаков аденомиоза1.

Кисты миометрия, гиперэхогенные островки и эхогенные линии и точки под эндометрием классифицируются как прямые признаки аденомиоза [9; 10]. Шаровидная матка, асимметричное утолщение миометрия, веерообразное затемнение, сквозной характер кровоснабжения, неровный и прерывистый контур переходной зоны отнесли к косвенным признакам [5].

Использование шкалы MUSA для определения признаков аденомиоза и различения прямых и косвенных признаков способствовало более точному распознаванию и диагностике заболевания в клинической практике [2; 3].

Цель исследования – изучить информативность ультразвукового исследования органов репродуктивной системы с применением критериев консенсуса MUSA (2021 г.) в диагностике генитального эндометриоза.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

На протяжении прошлых десятилетий основой в диагностике эндометриоза было проведение целевой биопсии или гистерэктомии и гистопатологического анализа ткани [6]. Только начиная с 1980-х годов, с развитием ультразвуковой диагностики высокого разрешения и магнитно-резонансной томографии, стало возможным диагностировать эндометриоз без необходимости хирургического вмешательства [11–15].

Ультразвук – это доступный, безопасный и недорогой метод, позволяющий осуществлять диагностику в реальном времени. С помощью трансвагинальной двухмерной

• ¹    Жуковская С.В., Сташкевич Н.М. Роль использования современных критериев MUSA в диагностике аденомиоза. Сборник тезисов XXXI Всероссийский Конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья от менархе до менопаузы». Москва, 2025. C. 90–92. https://elibrary.ru/twceyr

330 Медицинские науки эхографии выявляются такие формы эндометриоза, как эндометриомы яичников, аденомиоз и глубокий эндометриоз [16].

Ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью в диагностике эндометриоидных кист яичников, однако диагностика инфильтративных форм эндометриоза нередко требует лапароскопического подтверждения [16–18].

Обобщающие работы других авторов также подтверждают высокую диагностическую ценность ультразвукового метода при различных формах аденомиоза [16].

В 2015 году международная группа MUSA представила консенсус по ультразвуковой диагностике аденомиоза. На схеме видны признаки, которые считались типичными для данного заболевания, однако разделения на прямые и косвенные не предусматривалось (рис.1) [7].

Рис. 1. Типичные признаки аденомиоза по данным консенсуса MUSA (2015 г.): (а) асимметричное утолщение, (b) кисты, (с) гиперэхогенные включения, (d) веерообразное затемнение, (е) эхогенные субэндометриальные линии и области, (f) чрезочаговая васкуляризация, (g) неоднородная соединительная зона, (h) прерывистая соединительная зона

Fig. 1. Typical signs of adenomyosis according to the MUSA consensus (2015): (a) asymmetric thickening, (b) cysts, (c) hyperechoic inclusions, (d) fan-shaped darkening, (e) echogenic subendometrial lines and areas, (f) transocular vascularization, (g) heterogeneous connective zone, (h) Intermittent connection zone

Источник : составлено по [7].

Source : compiled according to [7].

В 2021 году эксперты MUSA пришли к соглашению о необходимости обновленного подхода к диагностике аденомиоза [8]. Участвовало 13 экспертов ультразвуковой диагностики, они смотрели видеоролики с типичными признаками аденомиоза, которые были признаны консенсусом MUSA в 2015 году и пришли к выводу, что все признаки следуют разделять на прямые, или достоверные, и косвенные (рис. 2).

Под прямыми подразумевались признаки, указывающие на наличие эктопической ткани эндометрия в миометрии, косвенные признаки, т. е. признаки, отражающие изменения в миометрии, вторичные по отношению к наличию ткани эндометрия в миометрии [2; 9].

Рис. 2 . Прямые и косвенные ультразвуковые признаки аденомиоза согласно пересмотренным критериям MUSA (2021)

Fig . 2 . Direct and indirect ultrasound signs of adenomyosis according to the revised MUSA criteria (2021)

Примечание : на схеме приняты следующие обозначения: 1) кисты; 2) гиперэхогенные островки; 3) эхогенные субэндометриальные линии и почки; 4) асимметричное утолщение; 5) глобулярная матка; 6) неровный контур переходной зоны; 7) веерообразная тень; 8) транслезиональная васкуляризация; 9) прерывистый контур переходной зоны.

Note : the scheme uses the following designations: 1) cysts; 2) hyperechogenic islands; 3) echogenic subendometrial lines and buds; 4) asymmetrical thickening; 5) globular uterus; 6) irregular junctional zone; 7) fan-shaped shadowing; 8) translesional vascularity; 9) interrupted junctional zone.

Источник : составлено по [20].

Source : compiled according to [20].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективно-ретроспктивное исследование были включены 40 пациенток, проходивших ультразвуковое исследование органов малого таза в ГБУЗ РМ «Родильный дом. Женская консультация №1» г. Саранска.

Перед исследованием осуществлялся стандартный сбор жалоб и анамнеза. Ультразвуковое исследование выполняли трансвагинальным датчиком на аппарате «ALOKA ProSound Alfa 7»: определялись длина, ширина, переднезадний размер матки, оценивалась структура миометрия, эндометрия, шейки матки и эхографические особенности эндометриоидных кист яичников.

Все участники исследования подписали информированное согласие на проведение медицинских и диагностических вмешательств в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении порядка добровольного согласия и отказа от медицинских вмешательств, а также форм и процед ур оформления такого согласия»². Пациентками было предоставлено согласие

• ²    «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства»: Приказ Минздрава Российской Федерации от 12.11.2021 № 1051н [Электронный ресурс]. Контур.Норматив : сайт. URL: https://normativ.kontur.ru/document?modul eId=1&documentId=407548 (дата обращения: 15.04.2026).

на обработку персональных данных при условии обязательного соблюдения врачебной тайны. При этом одобрение локального этического комитета не требовалось. Для статистической обработки данных использованы возможности Microsoft Excel 2013.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 40 обследованных пациенток у 30 (75 %) был выявлен эндометриоз тела матки, у 9 (23 %) – эндометриоз яичников, у 1 – эндометриоз шейки матки (2 %). При этом эндометриоз яичников в 8 из 9 случаев отмечался в изолированной форме, а в 1 случае сочетался с аденомиозом.

Возраст пациенток с аденомиозом составил от 33 до 47 лет (средний 41±6,7 лет).

Основными жалобами, предъявляемыми пациентками, были мажущие кровянистые выделения перед менструацией, альгоменорея, тяжесть которой проявлялась у всех больных в зависимости от степени распространенности патологического процесса. В то время как у 15 (38 %) исследуемых клиническая симптоматика отсутствовала, менструальный цикл был не нарушен и менструации не сопровождались выраженной болезненностью.

Хронический дефицит кислорода в миометрии при аденомиозе инициировал распад эритроцитов с последующим накоплением гемосидерина. Этот пигмент обладает склерогенным действием, стимулируя рост фиброзной ткани. На УЗИ эти участки визуализируются как диффузные, мелкие (1–3 мм) гиперэхогенные структуры, образующие линейные акустические тени, ориентированные в направлении ультразвукового луча, которые обнаружены у 87 % пациенток (рис. 3).

Рис. 3 . Гиперэхогенные включения в миометрии F i g . 3 . Hyperechoic inclusions in the myometrium

Источник: здесь и далее в статье рисунки 3, 4, 5, 6 составлены авторами по результатам исследования.

Source: hereinafter in the article, the figures 3, 4, 5, 6 were prepared by the authors based on the results of the study.

Кисты миометрия, характерные для внутреннего эндометриоза, обнаружены лишь у 3 (7 %) пациенток (рис. 4). Кистозные полости имеют овоидную форму, диаметр от 6 до 10 мм, четкую гиперэхогенную границу, анэхогенное содержимое.

Рис. 4 . Киста в миометрии

F ig . 4 . Cyst in myometrium

Эхогенные субэндометриальные линии и точки также являются достоверным признаком аденомиоза. Его определение в консенсусном заявлении MUSA звучало так: «Могут наблюдаться гиперэхогенные субэндометриальные линии или точки, нарушающие соединительную зону» [7]. Данный признак был отмечен у 15 пациенток (37 %).

Учитывая патогенез аденомиоза, при котором происходит инвазия эндометриальной ткани из базального слоя в миометрий, особое значение придавалось ультразвуковой оценке переходной зоны – участка миометрия, непосредственно граничащего с эндометрием. При исследовании срединного комплекса стало известно, что у 25 (64 %) пациенток отмечался нечеткий, неровный контур М-эха. В то же время, у 37 % пациенток патологических изменений в базальном слое не было выявлено.

Размеры тела матки у 16 (40 %) женщин превышали нормативные значения. Наиболее изменяемым являлся передне-задний размер, который был увеличен по сравнению со значениями у здоровых женщин. Длина и ширина также были увеличены (до 65 мм и до 66 мм соответственно). При измерении толщины стенок матки женщин наблюдалась асимметрия, превышающая 1,5–2 раза. Переднезадний размер матки у этих больных в среднем был равен 5,4±1,3 см, а различие между толщиной передней и задней стенок в среднем составило 1,4±0,8 см.

Узловая (очаговая) форма внутреннего эндометриоза определена у 7 % обследованных пациенток. Эндометриоидный узел представляет собой компактно расположенную ткань, пораженную эндометриозом, в которой практически отсутствует неизмененный миометрий. В таких случаях в миометрии обнаруживается область разнообразной формы с нечетким контуром из-за отсутствия границы между патологическим очагом и здоровой тканью, что связано с отсутствием капсулы. Образования обладают повышенной эхогенностью, часто без акустической тени, независимо от размеров узла. Узлы располагаются как правило интрамурально. Величина аденомиозных узлов колебалась от 1,5 до 5,4 см (в среднем 3,15±1,2 см).

При обследовании шейки матки у одной пациентки в мышечном слое обнаружили кистозное образование правильной, округлой формы, размерами 10х9 мм (рис. 5). Внутреннее содержимое представлено мелкодисперсной неподвижной взвесью.

Рис. 5 . Эндометриоз шейки матки

Fig . 5 . Endometriosis of the cervix

Поражение яичников наблюдалось у 9 (23 %) обследованных. Эндометриоидные кисты яичников встречались у женщин различных возрастов, однако частота их появления отмечалась в возрасте 20–43 лет (средний – 31±11 лет) (рис. 6).

Р ис. 6 . Эндометриоидная киста левого яичника

F i g . 6 . Endometrioid cyst of the left ovary

В 80 % случаев образований располагались на заднебоковой поверхности матки, опускаясь в позадиматочное пространство. По стороне поражения, чаще встречалась правосторонняя локализация (44 %). Двухсторонние эндометриоидные кисты яичников были обнаружены у двух пациенток в возрасте 25-ти и 42-х лет.

Характерным признаком является неподвижность данных образований, что, вероятнее всего, связано со спаечным процессом. Их размеры варьируются от 10 до 50 мм, при этом четкой зависимости между выраженностью клинических симптомов и величиной очагов не установлено. Во всех случаях обнаруженных образований форма правильная, округлая. Толщина стенки кисты составила от 1 до 3 мм. Содержимое эндометриоидной кисты во всех случаях средней эхогенности с мелкодисперсной взвесью. При давлении датчика не наблюдается перемещения взвеси. Согласно цветовому картированию, внутреннее содержимое эндометриомы не содержит сосудов. Периферический кровоток был обнаружен у 2 пациенток в области контакта кисты с яичниковой тканью, в то время как стенка кисты без яичниковой ткани не содержала сосудов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая диагностика – наиболее доступный и неинвазивный метод диагностики разнообразных непрямых и прямых признаков эндометриоза. Детальная интерпретация эндометриоидного процесса нуждается в использовании критериев MUSA, что позволяет достичь цели последовательного выявления, описания и классификации аденомиоза. Так, специалисты по эхографии классифицируют кисты миометрия как прямой признак, а признаки, отражающие гипертрофию миометрия в качестве косвенных признаков аденомиоза3 [19]. Прямые признаки часто маловыражены (в нашем исследовании кисты встретились лишь у 7 %) и могут быть трудно диагностируемые. Кроме того, все прямые признаки могут не выявляться в одной и той же матке.

Диагностика инвазии эндометриальной ткани в миометрий проявляется в высокой степени специфичности при наличии кист миометрия, эхогенных субэндометриальных линий, а также гиперэхогенных островков4 [21]. Косвенные признаки обнаруживаются чаще, чем прямые (63 %). Установлено, что чем более запущено заболевание и чем сильнее выражена мышечная гипертрофия, тем легче выявляются соответствующие эхографические изменения изменения.

Эндометриоидные кисты в 80 % случаев они располагались на заднебоковой поверхности матки и чаще встречались в области правого свода и яичника. Характерным признаком для них является неподвижность, связанная с развитием спаечного процесса, что обусловливает болевой синдром в период менструации.

Диагностическая ценность сонографии связана с опытом врача, качеством оборудования, наличия 3D-ультразвукового исследования и умения получать, обрабатывать и интерпретировать полученные визуальные изменения в миометрии [22]. С повышением

336 Медицинские науки квалификации специалистов в области 3D-ультразвука оценка матки с его помощью станет более надежной [21; 22]. Нерегулярная, прерывистая или невидимая переходная зона указывает на возможное наличие аденомиоза и должна являться для специалиста по эхоскопии основанием для более внимательного изучения миометрия на предмет прямых признаков [8]. Проникновение эндометриальной ткани в миометрий у женщин старшего возраста и в постменопаузе может быть признаком злокачественного новообразования, а не аденомиоза, а большая киста может быть кистозной аденомиомой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При наличии жалоб ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы с применением критериев консенсуса MUSA (2021 г.) доказала высокую информативность в диагностике генитального эндометриоза, что является весьма важным для лечебно-диагностической тактики. Отсутствие прямых признаков аденомиоза не исключает его наличие, что создает неопределенность в постановке диагноза и требует дополнительных исследований. В то же время, последовательное применение обновленных критериев для оценки признаков аденомиоза обеспечивает своевременное выявление, описание и классификацию изменений, характерных для эндометриоза. Это способствует неинвазивной диагностике. Использование современных диагностических критериев в клинической практике является основополагающим для правильного выбора лечения аденомиоза и контроля его эффективности, а также помогает снизить риски гипер- и гиподиагностики и, как следствие, повышения качества жизни пациенток.

Кроме того, полученные результаты могут быть полезными при проведении массовых профилактических осмотров, диспансеризации населения и своевременной диагностике онкопатологии. При неопределенности диагноза особенно важна оценка переходной зоны, однако для ее оценки требуется опыт в 3D-ультразвуковой диагностике и направление пациентки к гинекологу.

Точность наличия одного или нескольких прямых и/или косвенных признаков при сонографии нуждается в дальнейшем исследовании с учетом морфологической картины аденомиоза.