Клинико-эхокардиографические результаты хирургической реваскуляризации миокарда и митральной аннулопластики у больных с ишемической митральной регургитацией I-II степени

ВАК 14.01.26

Поступила в редакцию 13 марта 2012 г.

Е.Н. Орехова, С.А. Шарлаимов, 2012

Цель исследования – оценка клинических и эхокардиографических результатов изолированной хирургической реваскуляризации миокарда и митральной аннулопластики у больных с ишемической митральной регургитацией I–II степени у пациентов без дилатации левого желудочка. Проанализированы исходные дооперационные клинико-эхокардиографические показатели у 69 пациентов с недостаточностью митрального клапана ишемической этиологии. После коронарного шунтирования и рестриктивной митральной ринговой аннулопластики в течение 12 мес. осуществляли мониторинг эхокардиографических показателей и клинического состояния пациентов. По результатам нашего исследования не получено убедительных доказательств в пользу дополнительного вмешательства на митральном клапане при хирургической реваскуляризации миокарда в случае отсутствия до операции значительных изменений на уровне митрального клапана (значимой аннулоэктазии, изменений коаптации створок), подклапанных структур и систолической функции левого желудочка. Ключевые слова: недостаточность митрального клапана; ишемическая болезнь сердца; рестриктивная аннулопластика.

Продолжающийся поиск оптимальной лечебной тактики для больных с ишемической митральной регургитацией (ИМР) актуален в силу двух причин: высокой встречаемости ИМР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) (до 50% случаев), и доказанной негативной ассоциацией между регургитацией (даже незначительной) и неблагоприятным отдаленным прогнозом для выживаемости и развития симптомов сердечной недостаточности (СН) [3, 7]. Отсутствие хорошо спланированных рандомизированных исследований, сравнивающих отдаленные результаты у сопоставимых по функциональному статусу, исходной степени регургитации и характеру ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) больных, а также большое разнообразие механизмов формирования ИМР обуславливают как различные подходы к выбору хирургической тактики, так и диссонирующие послеоперационные результаты.

Существующие противоречия в наибольшей степени относятся к группе пациентов с незначительной или умеренной степенью ишемической митральной регургитации. В одних исследованиях демонстрируют необходимость дополнительного к реваскуля- ризации вмешательства на митральном клапане (МК) [3, 4], в других никаких преимуществ такой тактики не получено [14].

Во всех перечисленных работах анализировали пациентов с ишемической кардиомиопатией: сниженной систолической функцией ЛЖ, дилатацией полостей сердца. Мы предполагаем, что эти результаты нельзя экстраполировать на всю группу пациентов, перенесших ИМ, в частности, имеющих признаки локального ремоделирования МК (аннулоэктазию, изменение коаптации створок МК) и нарушение кинетики ЛЖ, но без значительного глобального ремоделирования (дилатации левого желудочка). Цель исследования – оценить клинические и эхокардиографические (ЭхоКГ) результаты хирургической реваскуляризации и митральной аннулопластики у больных с ИМР I–II степени у пациентов без дилатации левого желудочка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Критерии включения в исследование: перенесенный ИМ с зубцом Q без значительного глобального ремоделирования ЛЖ (индекс конечного диастолического объема (КДО)

ЛЖ ≤55 мл/м2, фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≥40%) и без выраженного изменения геометрии МК (включая такие его показатели, как фиброзное кольцо, глубина и длина коаптации створок; межпапиллярное расстояние) с ИМР не более II степени. Таким образом, в группу наблюдения вошли 69 пациентов от 45 до 79 лет (в среднем 60,9±7,3 лет), из них 46 мужчин (66,6%), перенесших ИМ, с ИМР, по данным ЭхоКГ, I–II степени: ширина струи регургитации – vena contracta (v. c.) 4,0±0,9 мм; площадь потока митральной регургитации (МР) 17,5±5,2% от площади левого предсердия (ЛП). Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование одобрено этическим комитетом учреждения.

Критерии исключения: индекс КДО ЛЖ более 55 мл/м2, постинфарктная аневризма ЛЖ, структурные изменения МК (дегенеративные, ревматические, миксоматозные, отрыв хорд, инфекционный эндокардит), острый ИМ или нестабильная стенокардия, персистирующее или хроническое течение фибрилляции предсердий, мультифокальный атеросклероз (поражение брахиоцефальных и артерий нижних конечностей, требующих хирургической коррекции). Показания для хирургической реваскуляризации миокарда определяли исходя из общих для всех больных ишемической болезнью сердца принципов коррекции коронарной недостаточности [1].

В зависимости от выбранной оперирующим хирургом тактики в отношении дополнительного вмешательства на МК больных разделили на две группы наблюдения: I группа (n = 31) – изолированное коронарное шунтирование (в среднем 4,09±1,35 анастомоза); II группа (n = 38) – коронарное шунтирование (4,16±1,75 анастомоза) и рестриктивная ринговая аннулопластика МК неполным гибким рингом. Группы достоверно сопоставимы по полу: мужчин в I группе 17 (54,8%), во II – 19 (50%; р = 0,8); возрасту: I группа 62,6±7,3 лет, II – 62,0±7,4 лет; р = 0,7; наличию сопутствующей патологии: I группа – диабет у двоих (6,4%), II группа – у троих (7,8%; р = 0,66); артериальная гипертония у 30 (96,7%) и 36 (94,7%) соответственно (р = 0,57). Пациенты не различались по тяжести поражения коронарного русла: двухсосудистое поражение выявлено у 7 больных (22,6%) I группы и 12 больных (31,6%) II группы (chi-square р = 0,54); трехсосудистое поражение коронарных артерий обнаружено у 24 (77,4%) и 26 (68,4%) соответственно (chi-square р = 0,7).

Сравнивали клинические и ЭхоКГ-данные до и через один год после операции. Функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения оценивали по классификации Канадской ассоциации кардиологов [5], он в среднем составил 3,12±0,56 и 2,45±0,72 для I и II групп (р = 0,00002). У пациентов I группы не встречался II ФК стенокардии, а у больных II группы не отмечен IV ФК стенокардии напряжения до операции (III ФК стенокардии выявлен в I группе в 20 случаях (64%), во II – в 27 (71%); chisquare р = 0,8). С помощью субъективной методики, осно- ванной на мнении врача, определяли ФК СН по классификации New York Heart Association (NYHA) [2]. Больные не различались по ФК СН до операции (II ФК в I группе – 26 случаев (83,8%), во II группе – 28 случаев (73,8%); chisquare р = 0,72; III ФК в I группе – 5 случаев (16,1%), во II группе – 10 случаев (26,0%); chi-square р = 0,40).

В периоперационном периоде проводили трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ по стандартной методике на аппарате «ACUSON CV-70» по рекомендациям Американского эхокардиографического общества [9, 13]. Для оценки глобальной систолической функции ЛЖ измеряли конечный систолический объем (КСО) и КДО ЛЖ и определяли ФВ ЛЖ методом Симпсона [9, 13]. Не выявлено статистических различий между группами в дооперационных значениях параметров ЛЖ (таблица). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали на основании анализа параметров спектра трансмитрального кровотока [13], который определяли по его максимальной скорости в раннюю диастолу (пик Е) и систолу предсердий (пик А), соотношению скоростей (Е/А), времени замедления трансмитрального кровотока (DT), времени изоволюметрического расслабления (IVRT); и эти показатели статистически не различались (таблица).

При оценке геометрии и функции МК изучали следующие показатели: переднезадний диаметр (мм) и индекс (см2/м2) фиброзного кольца МК, межпапиллярную дистанцию (МПД; мм), глубину (coaptation dept – c. d.; мм) и длину коаптации (coaptation length – c. l.; мм) створок МК [9, 13]. При оценке тяжести ИМР учитывали площадь потока регургитации (в % к ЛП), ширину струи регургитации (v. c.) и с учетом этих показателей и глубины распространения струи регургитации в ЛР устанавливали степень митральной регургитации [9]. Пациенты обеих групп достоверно сопоставимы по следующим ЭхоКГ-параметрам, характеризующим геометрию и функцию МК: диаметру и индексу фиброзного кольца МК; степени МР (по площади потока струи МР и ширине v. c.); МПД; глубине и ширине коаптации (табл. 1). До операции эффективная площадь митрального отверстия и средний градиент на МК в группах не различались (табл. 1).

Операции выполняли по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения, нормотер-мии, фармакохолодовой кардиоплегии. В до- и послеоперационном периодах пациенты получали сопоставимую базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ишемической болезнью сердца с СН [2].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica 6.0». Использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, распределение по методу Пирсона с поправкой Йетса, U-критерий Манна – Уитни, тест Колмогорова – Смирнова, корреляционный анализ.

Для оценки зависимости между порядковыми переменными (степень МР и ФК СН) вычисляли коэффици-

Таблица 1 Клинические и ЭхоКГ-данные пациентов до и после операции * Достоверность различия между группами р<0,05

До операции, группа (n)                      После операции, группа (n) оказатель                   I (31)                II (38)                  р              I (31)              II (35)              p Фиброзное кольцо МК диаметр, мм           32,2±2,3         33,2±2,8          0,2        32,20±2,28     21,4±4,4       0,0000 индекс, см2/м2          4,6±0,6          4,60±0,71         0,9        4,5±0,6        1,93±0,30      0,0000 Эффективная пло щадь митрально-        5,6±0,9          5,9±0,9           0,3        5,50±0,92      3,65±0,45      0,0000 го отверстия, см2 Объем ЛП, мл           61,55±15,48     68,52±24,04      0,14       61,0±17,7      48,12±8,60    0,009 MR степень                1,20±0,34        1,65±0,50         0,00003    0,9±0,4        0,1±0,3        0,00002 %                      16,74±2,15       18,22±2,30        0,3        9,5±5,5        0,3±1,1        0,0001 v. c., мм                    3,70±0,61        4,2±1,1            0,07        2,50±1,24      0,1±0,5         0,00001 Pg, мм рт. ст.               3,55±1,61         2,35±1,37          0,02        3,85±1,63       5,35±1,76      0,047 Mg, мм рт. ст.              0,50±0,30        0,40±0,23          0,06        1,1±0,6         1,14±0,70      0,9 МПД, мм                 32,10±3,15      31,75±2,52        0,39       30,8±2,3       30,7±2,6       0,88 Коаптация, мм длина                  3,1±0,9          2,25±0,66         0,06       3,40±0,74      4,75±0,50      0,0001 глубина                5,50±1,75       4,55±2,91         0,4        5,0±1,8        2,62±0,75      0,0002 ЛЖ КСО, мл                71,40±28,71      71,70±28,93       0,9        59,3±23,0      59,3±37,2      0,7 КДО, мл                139,6±36,2       139,5±38,6        0,9        117,5±31,8     118,7±30,5     0,8 УО, мл                 67,9±15,5        67,7±15,1         0,9        59,75±13,83    58,54±11,73   0,7 ФВ, %                    49,7±8,1         49,9±9,2          0,9        52,93±6,90     50,40±7,11     0,9 Пик Е, м/с                0,73±0,23        0,62±0,25         0,22       0,82±0,23      1,08±0,27      0,02 Пик А, м/с                0,72±0,40       0,54±0,26         0,09       0,72±0,38      0,79±0,37      0,62 Е/А                        0,8±0,5           0,9±0,6            0,5         0,94±0,54       1,20±0,78      0,2 DT, мс                    169,23±33,19    156,0±34,4        0,3         163,76±30,60   183,80±37,07  0,13 IVRT, мс                  84,8±9,7         88,5±21,8         0,5        82,94±12,00    85,47±13,42   0,58

ент ранговой корреляции Спирмена с применением модуля обобщенных линейных моделей. Достоверность различия оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверным считали уровень значимости р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во II группе время искусственного кровообращения (I группа – 58,7±17,8 мин, II группа – 84,2±21,2 мин; р = 0,0005) и длительность ишемии (I группа – 35,3±13,7 мин, II группа – 54,2±14,3 мин; р = 0,0006) достоверно большие, что связано с дополнительным вмешательством на МК, поскольку количество анастомозов в группах достоверно не различалось (I группа – 4,1±1,3, II группа – 4,2±1,7; р = 0,9). Госпитальная летальность составила во II группе 7,8% (3 пациента; сhi-square р 0,12), в I группе не отмечена. Причины смерти: ДВС-синдром, развившийся после кровотечения и рестернотомии (2,63%, n = 1); тромбоз шунтов и острый ИМ с острой СН (5,26%, n = 2). В дальнейшем периоде наблюдения летальных исходов в обеих группах не было. В связи с небольшой длительностью наблю- дения и отсутствием умерших пациентов в I группе оценку выживаемости методом Каплана – Майера не проводили.

Через год после операции у больных обеих групп приступов стенокардии не было. Функциональный класс стенокардии напряжения в среднем составил 2,96±0,57 и 2,42±0,69 (р = 0,0003) для I и II групп соответственно. Тяжесть ФК СН у пациентов обеих групп после операции не различалась: I ФК в I группе – 1 (3,2%), во II группе – 1 (2,8%); р = 0,9; II ФК – 24 (77,4%) и 33 (2,8%); р = 0,5; III ФК – 6 (19,3%) и 1 (2,8%) соответственно;

р = 0,051. Однако количество пациентов с III ФК СН статистически значимо снизилось через год после операции у больных II группы (с 10 случаев (26%) до 1 (2,8%); р = 0,001), тогда как у пациентов I группы достоверных различий не выявлено (до операции III ФК – в 5 случаях (16,1%), после операции – в 6 (19,3%); р = 0,8).

При оценке ЭхоКГ показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, через год после операции между группами не обнаружено никаких статистических различий (табл. 1). Значимых изменений типов диастолической функции в течение года наблюдения в большинстве

Группа I                                 Группа II

Таблица 2

Типы диастолической дисфункции левого желудочка

Тип трансмитрального кровотока	Исходно (n = 31)	Через 1 год (n = 31)	Исходно (n = 38)	Через 1 год (n = 35)
Норма	13 (41,9%)	17 (54,8%)	10 (26,3%)	12 (31,5%)
Нарушенная релаксация ЛЖ	16 (51,6%)	12 (38,7%)	22 (57,8%)	13 (37,1%)
	–	–	–	–
Рестриктивный	2 (6,45%)	2 (6,45%)	6 (15,7%)	10 (28,5%)

случаев не произошло (табл. 2), однако, следует отметить, достоверно большее количество пациентов с рестриктивным типом трансмитрального кровотока в группе хирургической реваскуляризации и аннулопластики МК (10 случаев, 28,5%) по сравнению с группой изолированной реваскуляризации (2 случая, 6,45%; р = 0,051).

Анализ ЭхоКГ-параметров, характеризующих геометрию и функцию МК, выявил, что у пациентов I группы в течение года наблюдения не изменились диаметр и индекс фиброзного кольца МК, глубина и ширина коаптации, MПД (табл. 1). В противоположность этим данным у пациентов II группы после митральной аннулопластики уменьшились диаметр и индекс фиброзного кольца МК, МПД. В результате аннулопластики оптимизированы показатели длины и глубины коаптации створок МК (табл. 1).

Степень МР достоверно не изменилась в группе изолированной реваскуляризации, тогда как во II группе значения были статистически достоверными (табл. 1). По площади потока струи и ширине v. c. МР снизилась в обеих группах. Значения среднего градиента на МК после операции не различались между группами, несмотря на выполненную аннулопластику во II группе. Достоверные различия в послеоперационном периоде между группами выявлены при сравнении эффективной площади митрального отверстия (табл. 1).

Поскольку цель нашего исследования – оценка клинических и ЭхоКГ-результатов изолированной хирургической реваскуляризации миокарда и митральной аннулоплас-тики у больных с ишемической митральной регургитацией I–II степени у пациентов без дилатации ЛЖ, мы проанализировали связь динамики МР после операции (дельта – ∆ МР) и послеоперационных показателей систолической и диастолической функции ЛЖ, геометрии и функции митрального клапана. При проведении корреляционного анализа по методу Пирсона установлена прямая умеренная связь ∆ степени MР и ФК СН (Rs = 0,64), ∆ степени MР и фиброзного кольца МК (Rs = 0,50), ∆ степени MР и DT (Rs = 0,49) и слабая связь ∆ степени MР и ФВ ЛЖ (Rs = 0,37).

Результат регрессионного анализа показал коэффициент скорригированной множественной корреляции 0,7, что подтверждает тесную линейную связь между изменением степени МР в послеоперационном периоде и независимыми переменными (ФК СН, ФВ ЛЖ, фиб- розным кольцом МК, DT). Не выявлено связи изменения МР и количества пораженных коронарных артерий, числа анастомозов, КСО, КДО, возраста, пола. Полученные в исследовании данные продемонстрировали в послеоперационном периоде отсутствие достоверной разницы тяжести СН, с одной стороны, и зависимость тяжести ФК от степени МР – с другой. Это означает, что, несмотря на то, что IV ФК СН не отмечен в послеоперационном периоде у обследуемых больных, наименьший ФК ассоциировался с наименьшей степенью МР.

ОБСУЖДЕНИЕ

Остается дискуссионной позиция ряда авторов, заявляющих, что пациентам с легкой или умеренной ИМР, имеющим показания к коронарному шунтированию, должна быть выполнена пластика МК, так как регургитация сохраняется у 40–60% больных в ранние сроки после изолированного коронарного шунтирования, из них в 25% случаев исходная степень регургитации увеличивается [6, 8, 11]. Другие исследователи приводят данные о том, что после изолированной хирургической реваскуляризации МР I–II степени уменьшается, так как имеет место реверсия симптомов глобального ремоделирования [10, 14]. По нашим данным, в группе изолированной реваскуляризации миокарда не произошло достоверного изменения ни параметров систолической функции ЛЖ (КСО, КДО, ФВ ЛЖ), ни степени МР, однако и прогрессирования МР не выявлено. Вероятно, полученный результат можно объяснить отсутствием как значимого глобального ремоделирования ЛЖ (КСО и КДО до операции в пределах нормальных значений), так и выраженных изменений на уровне МК и подклапанных структур (диаметр фиброзного кольца МК, c. d., c. l. и МПД находились в пределах нормальных значений).

В одном из исследований проанализированы данные 465 статей, в которых приведены результаты наблюдения и лечения больных с ишемической митральной недостаточностью I–II степени, найденных в базе данных Medline с апреля 1950 по апрель 2007 г., и сделан вывод, что доказательств в пользу дополнительного вмешательства на МК в ходе реваскуляризации недостаточно [12]. По результатам нашего исследования также не получено убедительных доказательств в пользу дополнительного вмешательства на МК дополнительно к хирургической реваскуляризации миокарда в случае отсутствия до операции значи- тельных изменений на уровне МК (значимой аннулоэк-тазии, изменений коаптации створок), подклапанных структур и систолической функции левого желудочка.

При отсутствии признаков ремоделирования митрально-желудочкового комплекса дополнительное к реваскуляризации вмешательство на МК при недостаточности I–II степени не имеет существенных преимуществ перед изолированным коронарным шунтированием. Для изучения динамики ремоделирования сердца и отдаленных результатов мы продолжим наблюдение за пациентами обеих групп.