Клинико-эпидемиологические аспекты микст- и моно-инфекций, вызванных эрлихиозами человека и иксодовым клещевым боррелиозом в Томской области

Проблема природно-очаговых клещевых инфекций для Западно-Сибирского региона является социально значимой на протяжении многих лет. В последние годы установлена вероятность одновременной зараженности клещей несколькими патогенами – возбудителями клещевого энцефалита (КЭ), иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ), гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) и моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) и формирования различных вариантов микст-инфекции [1]. Более того, микст-инфицированность иксодовых клещей считается скорее правилом, нежели исключением [1]. Вместе с тем, различные особенности клиники и эпидемиологии микст-инфекции ИКБ и эрлихиозов ещё остаются недостаточно изученными. Эрлихиозы – группа острых зоонозных, главным образом трансмиссивных, инфекционных болезней, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений. Возбудителями заболевания у человека могут выступать, по меньшей мере, четыре вида этих бактерий, относящихся к семейству Rickettsiaceae [6, 11]. Этиологическими агентами МЭЧ считают два вида эрлихий ‒ Ehrlichia muris и E. chaffeensis. Anaplasma phagocytophilum является возбудителем человеческого гранулоцитарного эрлихиоза, который с 2004 г называют ГАЧ. Известно, что поддержание и распространение в природе возбудителей МЭЧ и ГАЧ связано с иксодовыми клещами [6, 11].

Цель работы: оценить место МЭЧ и ГАЧ в инфекционной патологии человека среди других заболеваний, передаваемых иксодовыми клещами на территории Томской области, а также определить особенности клиники микст-инфекции ИКБ и эрлихиозов.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели проводилось исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие эрлихий и анаплазм в иксодовых клещах, собранных с растительности в природных биотопах г Томска и Томской области. Выявление ДНК микроорганизмов в клещах проводили на

амплификаторе с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени «CFX» («Bio-Rad», США) c использованием наборов реагентов «Ре-алБест ДНК Anaplasma phagocytophilum/Ehrlichia muris, Ehrlichia chaffeensis» производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). В период с 2005 г. по 2014 г. было проведено исследование 1420 экземпляров иксодовых клещей. Кроме того, проведен анализ заболеваемости МЭЧ и ГАЧ населения г Томска и Томской области за период с 2004 по 2014 гг. Материалом для исследования послужила сыворотка крови 6822 жителей г Томска, Томского, Асиновского, Колпашевского, Кожев-никовского, Кривошеинского, Первомайского, Тегульдетского и Шегарского районов, подвергшихся укусам иксодовых клещей и обратившихся на пункты профилактики природно-очаговых инфекций г Томска, а также больных, госпитализированных в инфекционные стационары г Томска с подозрением на клещевые нейроинфекции, включая КЭ и ИКБ.

Сыворотки крови людей исследовали на наличие специфических антител к МЭЧ и ГАЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов «МЭЧ-ИФА-IgM (IgG)» и «ГАЧ-ИФА-IgM (IgG)» производства ООО «Омникс» (г Санкт-Петербург) [2]. Кроме того, проводилось исследование сывороток на специфические IgM и IgG антитела к боррелиям ИКБ и на антигены и антитела вируса КЭ с применением тест-систем «Боррелиоз-ИФА-комби» производства ООО «Омникс» (г. Санкт-Петербург) и «ВекторВЭК-ИФА-IgM (IgG)» производства ЗАО «Вектор-Бест» (г Новосибирск). Результаты ИФА учитывали на спектрофотометре EL×800 (BIO-TEK Instruments, США). При анализе эпидемиологической ситуации по клещевым нейроинфекциям использовали данные статистических отчетных форм Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области за 2006-2014 гг. («Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и «Анализ заболеваемости клещевыми инфекциями в Томской области»). Кроме того, по архивным материалам «Медицинских карт стационарного больного» (историй болезней) проанализирована клиническая картина у 19 больных с моно-инфекцией ИКБ и у 26 больных с микст-инфекцией ИКБ и эрлихиозы (из них в 17 образцах (65,4%) были выявлены антитела к возбудителю ГАЧ, в 6 пробах (23,1%) – к возбудителю МЭЧ и в 3 случаях (11,5%) – к возбудителям и ГАЧ и МЭЧ). Статистическая обработка проводилась с применением программ «Exсel 2010» и «Statistica 6.0». Данные анализировали с использованием U-критериев Вилкоксона и Манна-Уитни (уровень значимости p принимался равным 0,05).

Результаты и обсуждение. В результате проведенного нами исследования было установлено, что инфицированность иксодовых клещей эрлихиями, собранных в биотопах г Томска и Томской области, варьировала от 2,5% до 10%, а зараженность анаплазмами – от 3,1% до 10,6%. При этом в отдельные годы не было выявлено ни одного положительного результата исследования клещей на эрлихии или анаплазмы. В среднем за период исследования возбудители МЭЧ были обнаружены у 3% клещей, а ГАЧ – у 5,2%, что сопоставимо с результатами аналогичных исследований, приведенных в других регионах Западной Сибири [4, 5]. Впервые эрлихиозы МЭЧ и ГАЧ у жителей г Томска и Томской области были выявлены и подтверждены в эпидсезон 2004 г. в лаборатории ЗАО «Вектор-Бест» в г.Новосибирске с помощью ИФА при исследовании крови 47 лиц, пострадавших от укусов клещей. Начиная с 2006 г. лабораторные исследования с целью диагностики эрлихиозов проводились в лабораториях г. Томска параллельно с другими природноочаговыми инфекциями (КЭ, ИКБ) преимущественно у жителей, госпитализированных в стационары г. Томска с подозрением на клещевые инфекции. Всего за 10 лет (в 2004 г., 2006-2014 гг.) зарегистрировано 161 случай эрлихиозов, из них 116 случаев или 72,1% (показатель заболеваемости варьировал от 0,19 до 5,8 на 100 тыс. населения) ГАЧ и 45 случаев МЭЧ или 27,9% (показатель заболеваемости составил от 0 до 1,64 на 100 тыс. населения) (рис. 1).

Рис. 1. Показатели заболеваемости населения МЭЧ и ГАЧ в г Томске и Томской области за период с 2006 по 2014 гг.

Полученные нами данные сходны с результатами аналогичных исследований, проведенных в сопредельных регионах Западной и Восточной Сибири [3, 5, 7] и значительно ниже показателей заболеваемости КЭ и ИКБ на территории Томской области. Для сравнения за этот же период на пункты профилактики природно-очаговых инфекций обратилось 164 274 человек, из них заболело КЭ – 2174 человека (показатель заболеваемости варьировал в отдельные годы от 14,1 до

44,8 на 100 тыс. населения), а ИКБ - 2416 человек (показатель заболеваемости - от 13,5 до 47,29 на 100 тыс. населения). В подавляющем числе случаев (98 %) заражение эрлихиозами происходило после присасывания клещей рода Ixodes и только один случай, по-видимому, был связан с употреблением сырого козьего молока. Для обеих форм заболевания характерно сочетание с другими клещевыми инфекциями в различных вариациях, чаще всего с ИКБ (МЭЧ+ИКБ 31,1% или 14 случаев), ГАЧ+ИКБ - 40,5% или 47 случаев, что характерно для эрлихиозов по данным литературы [10]. Диагноз эрлихиозов без микст-инфекции наблюдался при МЭЧ - в 11 случаях (24,4 %), а при ГАЧ в 12 случаях (10,3 %). Случаи МЭЧ и ГАЧ в основном регистрировались в период с первой декады мая по вторую декаду сентября. Основными факторами риска заражения эрлихиозами, как и другими природно-очаговыми инфекциями, имеющими трансмиссивный механизм передачи, являлись бытовые факторы: работа садовых участках и огородах (70 человек или 43,5%) и отдых на эндемичных территориях (63 человек или 39,1%), сбор даров природы (8 человек или 4,9%), производственный фактор - 2 человек (1,2%). В возрастной структуре основное количество случаев приходилось на старшие возрастные группы населения (от 50 лет и старше) - 92 человека или 57,1%. Состав больных по полу: мужчины - 72 человек (44,7%), женщины - 56 человека (34,8%), дети всех возрастных групп - 33 человека (20,5%). Кроме того, были проанализированы истории болезни больных с моно-инфекцией ИКБ и микст-инфекцией ИКБ и эрлихиозы (табл. 1).

Таблица 1. С индромы и клинические признаки течения моно-инфекции ИКБ и микст-инфекции ИКБ и эрлихиозы у обследованных больных в г Томске и Томской области, %

В результате было установлено, что у больных с микст-инфекцией, по сравнению с больными с моно-инфекцией ИКБ достоверно чаще регистрировалась эритема в области присасывания клеща, генерализованная лимфоаденопатия, выраженный и продолжительный синдром общей инфекционной интоксикации с гипертермией, менингеальный синдром, синдром вегетативной дисфункции, а также гепатомегалия с незначительно выраженной или умеренной гипе-раминотрансфераземией. Кроме того, в группе обследованных с ИКБ, ассоциированным с эрлихиозами, в отличие от больных с моноинфекцией, зарегистрировано наличие изменений показателей гематологического профиля – признаки анемии (7,7%), лейкопения (27%) и повышение СОЭ (53,8%). Полученные результаты сходны с данными, полученными зарубежными исследователями [8-12].

Выводы: впервые проведенное исследование иксодовых клещей, собранных с растительных объектов биотопов г Томска и Томской области, а также лабораторное обследование больных, имеющих в анамнезе присасывание клеща, подтвердило повышенный риск заражения

МЭЧ и ГАЧ населения на территории Томской области. Установлено, что значимая вероятность развития ассоциированной патологии, полиморфизм и идентичность клинических проявлений эрлихиозов и ИКБ обусловливают необходимость внедрения в практическое здравоохранение дифференцированного алгоритма специфической диагностики заболеваний, передаваемых клещами, с идентификацией микст-инфекций и проведения пилотных исследований в отношении более редких клещевых инфекций (лихорадка Западного Нила, клещевой риккетсиоз, бабезиоз и др.). Планируется дальнейшее изучение аспектов патогенеза и клинического профиля различных вариантов клещевых смешанных инфекций с разработкой алгоритмов их диагностики, лечения и профилактики.