Клинико-эпидемиологические и организационные аспекты амбулаторного приёма суицидентов в НИИ психиатрии

Определение риска суицидального поведения (СП) душевнобольных, и повышение качества помощи им представляет важную научнопрактическую проблему, сочетающую гуманный и ресурсосберегающий посылы [1, 2].

Большая часть клинико-эпидемиологических исследований в суицидологии выполнено на материале психиатрических выборок государственных ЛПУ, то есть самых тяжелых, прошедших фильтр психиатрической помощи. Вместе с тем мало изучены пути поиска и получения помощи суицидентов, обращающихся в альтернативные психиатрические учреждения (включая институтские клиники), мотивы их обращения, настороженность (осведомленность) относительно риска СП персонала, маршруты дальнейшей психиатрической (антикризисной) помощи.

Цель исследования: определение эпидемиологического и клинико - организационного контекста суицидального поведения амбулаторных пациентов клиники НИИ психиатрии и резервов повышения качества специализированной помощи.

Задачи: изучение

• 1)    социально-демографических характеристик суицидентов;

• 2)    путей поиска психиатрической (антикризисной) помощи;

• 3)    клинических факторов риска суицидального поведения;

• 4)    маршрутов сортировки суицидентов;

• 5)    осведомленности и бдительности психиатров Московского НИИ психиатрии (МНИ-ИП) в выявлении СП;

• 6)    проблем качества психиатрической помощи; 7) резервов повышения качества помощи.

Материал и методы:

Невыборочно отобраны и ретроспективно изучены амбулаторные медицинские карты 75 пациентов (3 – повторно консультированы за год) консультативно-поликлинического отделения МНИИП, направленных на дополнительную консультацию сотрудников отдела суицидологии (Отдела) в 2015 календарном году. Отдельно рассмотрена малая группа из трех «выживших» (сыновья и матери жертв суицида).

Результаты и обсуждение.

Доля суицидентов составила 1,5% суммарного количества обратившихся в МНИИП за отчетный год – в 5-10 раз меньше таковой при психических расстройствах [2]. Обращение в институтскую психиатрическую клинику указывает на выраженность состояния, а регламент работы психиатров консультативного отделения предполагает дополнительную консультацию в Отделе всех пациентов при предполагаемом риске СП.

Социально-демографические показатели группы СП и суммарной годовой выборки обратившихся в МНИИП сходны, что показывает малую прогностическую ценность выделения таких факторов как определяющих СП. В выборках некое преобладание женщин (52%), что отчасти отражает большую склонность к поиску медицинской (психиатрической) помощи женщин. Средний возраст женщин 35,41±1,83, мужчин – 32,83±1,87 лет (возраст расцвета трудоспособности) указывает на возможный ресурсосберегающий потенциал психиатрической (антикризисной) помощи. Половина пациентов – иногородние, из всех Федеральных округов Российской Федерации (1/4 – жители Московской области). Доли безработных в выборке СП превышала втрое официальные данные в стране ( (данные Росстата), но инвалидов по психическому расстройству не было вовсе (в выборке СП), что объяснимо относительно малой (<5 лет) длительностью нелеченого психического расстройства у ¾ суицидентов. Для той же части пациентов обращение к психиатру – первое в жизни. Однако 1/3 пациентов ранее обращалась к частным психиатрам и / или психотерапевтам: назначали с равной охотой бензодиазепины (70%) и антидепрессанты нового поколения (30%), атипичные антипсихотики (15%) в малых дозах.

Обращение к экстрасенсам, гомеопатам не типично (3%). Обычно контакт со специалистами ограничен 2-3 визитами в связи с малой эффективностью (в течение месяца) лечения при его дороговизне (около 3 тыс. руб. в провинции и 5 тыс. в Москве, со слов пациентов). Большая часть (70%) пациентов обратилась в МНИИП самостоятельно, узнав о спектре его услуг в интернете, 5% – из личного общения с экс-пациентами клиники. Основная причина обращения – страх «учета» в ПНД (85%), надежда на лучшую помощь в лучших условиях (60%). Никто не направлен из территориальной поликлиники, 5% – рекомендовано обращение к психиатру духовниками. Менее 10% суицидентов ранее прибегали к помощи суицидологической службы (лишь москвичи): звонили на «горячую линию» телефона доверия 15%, но не обращались в кабинеты социально-психологической поддержки (при ПНД), лечились однократно в кризисном стационаре московской ГКБ№ 20 (первой ещё в СССР) – 5%.

Показательный суицидальный анамнез отмечен у всех пациентов, и расходился лишь в деталях в записях психиатров консультативного отделения и Отдела. У <10% обратившихся выявлена психиатрическая (суицидальная) отя-гощенность в семье (СП близких, злоупотребление ПАВ как возможный «фасад» депрессии, лечение у психиатра); обычно (90%) отстра- ненно-нейтральное отношение пациента к СП в семье, реже (1/5) – обвинения близких в своих теперешних несчастьях («дурная наследственность», «неправильное воспитание»).

Не менее ¾ суицидентов сообщили о суицидальных и/или несуицидальных самоповре-ждениях (в ½ случаях – повторных) в прошлом (самопорезы, ожоги, самоотравления – в 1/3 случаев – психотропными препаратами – чаще бензодиазепинами + спиртным – приобретенными без рецепта или позаимствованными у близких). Лишь 5% сообщили об интернете как об источнике информации о способе суицида.

Большей частью выявить осознанный настрой на прекращение жизни не выявлено, обычный мотив – забыться, заснуть, убежать (временно) от жизненных невзгод (в 90% – в сфере семейных отношений), в ¼ случаев – на фоне душевной боли, тоски. Лишь в ¼ случаев парасуицид требовал медицинской помощи, ни один не был затем переведен в психбольницу (ПБ) и не обратился к психиатру по выписке, хотя > 90% осмотрены (с их слов) психиатром больницы.

Диагноз психического расстройства (МКБ-10) определен аффективными нарушениями (депрессивными – 50%, смешанными и депрессивными в рамках биполярного расстройства – 10%). На группу шизофрении (F.20) пришлись 25%. Расстройства личности (включая «экзотическое» для повседневной практики пограничное) определили 10%. Около 5% расценены психотическими (депрессивное расстройство с психотическими чертами, шизофрения). Диагнозы консультативного отделения и Отдела сходны в 80% случаев. В большей мере исправления требовали диагнозы «расстройства адаптации» при учете длительной траектории депрессии в анамнезе. В 1/3 наблюдений речь шла о «двойной депрессии», когда на фоне многолетней дистимии (проявляемой антиви-тальным настроением) микросоциальный (обычно в семье) или биологический (тяжкая соматическая болезнь или подозрение на нее) триггер провоцировал развитие депрессивной фазы с СП. Увы, следует учитывать и повсеместную недодиагностику депрессивных расстройств и «растворение» их в массиве шизофрении. Около 20% пациентов находились в остром постсуициде (выписка из многопрофильной больницы несколько дней назад после суицидальной попытки, чаще медикаментозного самоотравления) и приведены близкими; столько же – в хроническом аффективно редуцированном пресуициде (суицидальные замыслы, намерения) после спонтанного разрешения аффективно напряженного пресуицида, прошедшего в уговорах близких принять помощь. В большей части случаев внимание врачей отделения привлекли суицидальные попытки (парасуициды) и суицидальные мысли в настоящем –2-3 раза в неделю; от них можно было отвлечься трудом, изнуряющими физическими упражнениями спортом, спиртным.

В связи с особенностями режима клиники МНИИП госпитализация пациента с актуальным риском СП была невозможна. В результате 1/3 пациентов направлена в московские ПБ по месту жительства, иногородние и московской области – в выделенные для них ПБ. В единичных случаях пациенты госпитализированы недобровольно. Каждый пятый пациент направлен в кризисное отделение столичной ГКБ № 20.

Обращение за помощью спустя 1-2 месяца после трагедии в связи с усугублением депрессии (клинического уровня) без актуального риска СП. Близкие полагали состояние «естественным» после произошедшего и выдвигали на передний план соматические жалобы (прежде всего – бессонница). Лишь один выявлял чувство вины («недоглядел»), двое остальных (показательно, близкие хронически психически больных с неоднократными суицидальными попытками и агрессивным поведением) отметили некое облегчение («вот и все», отмучилась) и были озадачены ухудшением самочувствия, у одного из последних двух депрессия развилась за год до суицида матери. Все пациенты полагали, что их ощущения «нормальны» и не называли их проявлениями депрессии. Поэтому и обращение в МНИИП было спонтанным (случайным).

Ограничения исследования вытекают из его методологии: ретроспективный анализ