Клинико-эпидемиологические особенности остеоартроза

Высокая распространенность, хронический характер, большая доля временной и стойкой утраты трудоспособности, негативное влияние на психический статус и материальное положение как индивидуума, так и общества в целом ставят остеоартроз (ОА) на одно из первых мест в структуре заболеваемости населения и практике здравоохранения. Вот почему в последнее время проблема ОА активизировала внимание ревматологов — ученых и клиницистов. Благодаря современным достижениям науки становятся известными новые грани патогенеза заболевания, совершенствуются методы диагностики, внедряются в практику препараты, обладающие модулирующей болезнь способностью и минимумом побочных эффектов. Однако еще предстоит привлечь внимание самих больных к участию в самопомощи, разработать эффективные профилактические мероприятия и бюджетно-сберегающие методы лечения.

Для выявления особенностей ОА в Мордовии мы провели анализ 236 историй болезни пациентов с диагнозом О А, которые находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении республиканской клинической больницы, и проанализировали динамику развития заболевания, результаты диагностических исследований, программы лечения, определили факторы риска, причины прогрессирования О А. Кроме того, используя данные статистики, мы оценили инвалидность при болезнях костно-мышечной системы (БКМС), их распространенность (в частности, ОА) в Мордовии.

Как показали наши исследования, удельный вес БКМС в структуре общей заболеваемости населения РМ выше, чем по России в целом (соответственно 8,5 и 6,7 %). Наблюдается высокая распространенность ОА: в 2003 г. 14,2 больных на 1 000 человек населения. Аналогичен показатель по Волго-Вятскому району — 9,1 [8]. Изучение динамики за пятилетний период позволило нам сделать вывод, что происходил непрерывный рост БКМС (с 63 932 человек в 1996 г. до 68 777 человек в 2003 г.), причем в основном за счет ОА. Подобная стабильная тенденция, вероятно, обусловлена неблагоприятной экологической ситуацией, что вызывает снижение иммунологической реактивности организма и возникновение хронических очагов инфекции (у 56,4 % больных анализируемой группы). Эти очаги, в свою очередь, становятся одним из факторов риска ОА.

Определенное негативное влияние оказывают недостаточная просвещенность населения в вопросах ОА и отсутствие программ профилактики заболевания. Риск © В. Н. Антипова, Л. Н. Гурьянова, 2005 93

развития ОА, возможно, усиливается вследствие недостатка йода в окружающей среде, поскольку гипотиреоз приводит к развитию дегенеративных изменений суставного хряща [10].

Осуществленный нами анализ показал, что ОА значительно чаще встречается у женщин (77,2 %, Р < 0,05), что полностью соответствует приводимым в литературе данным [4; 6; 9] и, вероятно, связано с действием женских половых горомонов. Кроме того, женщины более ответственно относятся к своему здоровью и регулярнее обращаются за медицинской помощью, чем мужчины. Нами были отмечены некоторые эпидемиологические доказательства ассоциации дисбаланса эстрогенов и ОА. Так, 60,0 % женщин исследуемой группы (Р < 0,05) страдали ожирением, 23,6 % — гинекологическими заболеваниями, у 15,9 % в анамнезе имелись гинекологические операции.

Среди больных преобладали люди старших возрастных групп (45 — 60 лет — 48,5 %, старше 60 лет — 35,0 %, Р < 0,05 ). Это совпадает с данными других авторов [4; 6; 7; 11]. Подверженность О А людей пожилого возраста объясняется естественными механизмами старения хряща: малозначимый в молодом возрасте триггерный фактор вызывает развитие заболевания.

В исследуемой группе большую часть составили пациенты с избыточной массой тела (68,7 %, Р < 0,1). Из них 27, 8 % страдали ожирением I степени, 24,0 — II степени, 16,0 % — III степени. Оно является фактором риска О А [4; 6; И] и способствует прогрессированию заболевания, поскольку увеличивается нагрузка на суставы. Возможно также, что на организм лиц с ожирением действует пока неизвестный фактор, ускоряющий дегенерацию хряща [4].

Среди больных исследуемой группы часто встречаются люди определенных профессий (тракторист, водитель, слесарь, уборщица, повар), что отражает роль профессионального фактора в формировании ОА, подтверждаемую результатами многочисленных исследований [4; 9; 10].

Анализ историй болезни показал, что О А является хроническим, неуклонно прогрессирующим заболеванием, приводящим к нарушению функции суставов и инвалидизации больного, как неоднократно указывали специалисты [2; 3; 5; 7; 11]. В его дебюте доля моноартроза составила. 88,6 % (Р < 0,05), полиостеоартроза — 11,4 % (Р <0,05). Картина локализации О А в исследуемой группы на момент госпитализации следующая: моноартроз диагностирован в 23,7 % случаев (Р < 0,05), в том числе у 14,0 % — гопартроз, 8,4 — коксартроз, 1,3 — изолированное поражение суставов кистей, тогда как полиостеоартроз — в 76,3 % случаев (Р < 0,05 %). Недостаточность функции (НФ) суставов отмечена у 96,0 % (из них НФ III степени — у 14,9 % ), контрактуры — у 9,7 % больных. Инвалиды в анализируемой группе составили 20,2 %, что ниже результата ряда других исследований [6; 8; 11 ]. Вероятно, это связано с тем, что инвалиды недостаточно мобильны и по тому редко госпитализируются.

По сравнению со сведениями, опубликованными в [2; 6; 8], течение заболевания у больных ОА в нашей группе более неблагоприятное, о чем свидетельствуют:

• 1)    необычайно высокая частота запущенных вариантов болезни (180 случаев поли остеоартроза среди 236 пациентов,

третья и выше рентгенологическая стадия — у 68);

• 2)    случаи повторного стационарного лечения в течение года (6 человек);

• 3)    наличие у 35,6 % больных (Р <0,05) узелков Гебердена и Бушара;

• 4)    большое количество инвалидов среди страдающих ОА (инвалидность при ревматических заболеваниях в Мордовии с 1996 по 2003 г. выросла более чем в 2 раза, что объясняется ухудшением условий жизни и труда; в структуре инвалидности заболевания суставов, прежде всего О А, занимают первое место).

Быстрое прогрессирование заболевания обусловливают следующие факторы:

дицинской помощью ввиду недостаточной просвещенности больных в вопросах ОА;

• 2)    отказ от получения больничного листка и лечения в стационаре из-за боязни потерять работу и низкой оплаты дней нетрудоспособности;

• 3)    наличие большого количества на-

• следственных форм заболевания, о чем говорят случаи полиостеоартроза (14,8 % ), узелкового О А (17,6 %) у женщин в дебюте заболевания;

• 4)    неадекватное лечение по причине, прежде всего, отсутствия финансовых возможностей у больных;

• 5)    недостаточная организация реабилитационных мероприятий в поликлиниках.

Наряду с поражением суставов для ОА характерно вовлечение в патологический процесс других структур опорно-двигательного аппарата [2; 3]. Чаще в группе больных встречались бурсит и/или тендинит «гусиной лапки» (9,8 %), атрофия квадрицепса (5,8 %), энтезопатия (5,0 %). Синовит диагностирован у 25 % больных исследуемой группы. Однако отклонения лабораторных показателей, отражающие наличие воспалительных изменений в организме, фиксировались гораздо чаще. Наиболее информативными лабораторными тестами для диагностики воспалительного процесса при ОА оказались определение СОЭ (ускорена у 63,4 % пациентов, Р < 0,05), количества серомукоида (повышено у 46,3 %, Р < 0,05), снятие протеи-нограммы (диспротеинемия выявлена в 91 % случаев, Р < 0,05, в основном за счет альфа-2-и гамма-глобулинов). Определение числа лейкоцитов и С-реактивного белка не имеет существенного значения для диагностики воспаления при О А.

Анализ программ лечения показал, что лишь 4 пациента получали, на наш взгляд, оптимальное комплексное лечение, включающее препараты патогенетического действия (хондропротекторы (ХП), средства, улучшающие микроциркуляцию), симптоматического действия с наименьшим количеством побочных эффектов (НПВП, относящиеся по механизму действия к ингибиторам ЦОГ-2), физиотерапию, Л ФК, массаж.

НПВП применяются при О А неоправданно широко (99,2 % случаев). Подавляющее большинство больных (94,0 %) принимали ингибиторы ЦОГ-1 (главным образом ортофен), что, вероятно, обусловлено их низким материальным достатком. Нами зарегистрирован ряд случаев одновременного приема двух различных НПВП (29,0 %). Кроме того, отмечено использование индометацина в 8 случаях. По мне нию многих авторов (2; 3; 5; 11], это является врачебной ошибкой.

У больных, которые получали ингибиторы ЦОГ-1, были зарегистрированы побочные негативные последствия в области желудочно-кишечного тракта: обострение язвенной болезни (2,3 % случаев), возникновение язвенной болезни (1,4 %), эрозии на слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки (4,5 %). В 25,4 % случаев обнаружена хроническая патология желудка и 12-перстной кишки. Следует отметить, что ЭФГДС не проводилась 40 пациентам, длительно принимавшим НПВП, даже имевшим язвенную болезнь в анамнезе. По утверждению многих исследователей [1; 3], гастроскопия — обязательный диагностический метод для больных, которым назначаются НПВП.

Препараты, обладающие модулирующими болезнь свойствами, — ХП использовались лишь при лечении 7,3 % пациентов.

Глюкокортикостероиды (ГКС) применялись как внутрисуставно (9,7 %), так и парентерально (12,7 %). Парентеральное введение их не рекомендуется включать в комплексную терапию О А [1; 2; 9], поскольку данные лекарственные препараты вызывают ряд нежелательных системных побочных эффектов.

Терапия ОА активно дополнялась витаминотерапией, средствами, улучшающими микроциркуляцию, а также физиотерапевтическими процедурами. Слабая просвещенность в вопросах ОА, низкий материальный достаток приводят к тому, что люди начинают лечение только при обострении заболевания. Постоянной программной медикаментозной (с применением ХП) и немедикаментозной терапии нет.

Проведенный анализ подтверждает актуальность проблемы О А в Мордовии. Обращают на себя внимание чрезвычайно высокий удельный вес О А среди БКМС, неблагоприятное течение, недостаточная эффективность лечения и профилактики заболевания.

Изучение клинико-иммунологических особенностей О А в РМ позволил сделать ряд выводов:

• 1.    Доля БКМС в общей структуре заболеваемости в ■ Мордовии (городе Саранске) выше, чем в целом по России. Рост

• 2.    Среди страдающих О А преобладают женщины с избыточной массой тела, наследственной предрасположенностью, наличием двух и более факторов риска.

• 3.    Прогрессирование заболевания наряду с общеизвестными факторами может быть обусловлено неблагоприятной экологической ситуацией в республике (наличием в атмосферном воздухе более 60 компонентов, обладающих аллергизирующим и

• иммунодепрессивным действием, недостатком йода в окружающей среде).

• 4.    Типична несвоевременная, поздняя обращаемость за медицинской помощью — уже на стадии полиостеоартроза.

• 5.    В программах лечения преобладает монотерапия НПВП из группы ингибиторов ЦОГ-1 (лишь в 5,9 % случаев применялись НПВП, относящиеся по механизму действия к ингибиторам ЦО Г-2 (нимулид, целебрекс), и в 7,3 % случаев — ХП).

случаев Б КМ С вызван преимущественно приростом числа больных ОА.