Клинико-этиологические и гемостазиологические особенности изолированных васкулитов диска зрительного нерва

¹Введение. Васкулит диска зрительного нерва (ДЗН) — микротромбоваскулит с преимущественным поражением кровеносных сосудов внутриглазной части микроциркуляторного русла зрительного нерва (ЗН), который сопровождается гиперемией и отеком ДЗН, расширением и повышением проницаемости венул и капилляров, геморрагиями, а также появлением ремитирующего микрокистозного отека в макуле, реже — зон капиллярной неперфузии, твердых экссудатов [1–3].

В настоящее время данную патологию глаза рассматривают как особую форму заболеваний у лиц молодого и среднего возраста с поздним регрессом клинических симптомов и возможностью появления серьезных глазных осложнений в виде гемофталь-ма, фиброза стекловидного тела, вторичной не-оваскулярной глаукомы, представляющих реальную угрозу для необратимой потери зрения [1, 3–5]. Все это определяет большую медико-социальную значимость проблемы.

Согласно современным представлениям, васкулит ДЗН является иммунопатологическим процессом и патогенетически связан с накоплением иммунных комплексов в стенке кровеносных микрососудов либо развитием клеточно опосредованной гиперчувствительности, характеризующейся периваскулярным скоплением лимфоцитов, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, вызывающих локальную воспалительную реакцию, повреждения сосудистого эндотелия и нарушения внутрисосудистого гемостаза [3, 6–8]. При срыве механизмов аутотолерантности не исключается участие в повреждении кровеносных микрососудов ДЗН местных аутоиммунных феноменов [7, 9, 10].

Известно, что васкулит ДЗН в большинстве случаев возникает при многих системных аутоиммунных синдромах и иммуноопосредованных болезнях: анти-фосфолипидном синдроме, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите, узелковом периартериите, саркоидозе, рассеянном склерозе, псориазе, болезнях Бехчета, Крона и др. [1, 6–8, 10, 11]. Вместе с тем некоторые исследователи не исключают возможность развития изолированного васкулита ДЗН как результата патологического иммунного ответа его микрососудов на биологические субстанции бактериальных, вирусных и паразитарных антигенов [7, 12]. Однако если аутоиммунная патология организма, вызывающая васкулит ДЗН, к настоящему времени полно представлена в офтальмологической литературе, то инфекционная природа изолированного васкулита ДЗН и клинические особенности его течения остаются пока недостаточно изученными. Кроме того, только в начале своего изучения находится проблема внутрисосудистых гемостазиологических нарушений ключевых факторов в патогенезе развития органных микротромбоваскулитов [1, 2, 6, 7]. Все это затрудняет выбор эффективной этиотропной и патогенетической терапии данной тяжелой патологии глаза.

Цель: изучение клинико-этиологических и внутрисосудистых гемостазиологических особенностей изолированных васкулитов ДЗН.

Материал и методы. Обследовано 27 пациентов (17 мужчин, 10 женщин) с изолированным васкулитом ДЗН в возрасте от 25 до 35 лет (средний возраст 26,2±5,2 года), наблюдавшихся и лечившихся в Ха-

баровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России. У 20 пациентов поражение было односторонним, у 7 пациентов двусторонним. Интервал между заболеванием одного и другого глаза варьировался от 10 дней до 2 месяцев. Давность заболевания на момент первичного обращения составляла от 5–7 дней до 12 недель.

В момент поступления диагноз «васкулит ДЗН» был верифицирован путем проведения дифференциальной диагностики с оптическим невритом, тромбозом центральной вены сетчатки и передней ишемической нейрооптикопатией. Критерием включения в группу наблюдения являлось отсутствие системных васкулитов, тяжелых кардио- и цереброваскулярных заболеваний и системных иммунопатологических болезней, исключенных после целенаправленного комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования (электрокардиологического, ультразвукового, рентгенологического, нейрофизиологического) и консультирования у ревматолога, невролога, дерматолога, иммунолога-аллерголога.

Офтальмологическое обследование включало визометрию (проектор знаков Carl Zeiss Jena, Германия), компьютерную периметрию (аппарат Humphrey, Германия), тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию (ФАГ), электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическую когерентную томографию (ОКТ, аппарат Carl Zeiss Meditec, Германия) с определением центральной толщины сетчатки (ЦТС).

Одно из основных мест в исследовании пациентов с изолированным васкулитом ДЗН было отведено лабораторным этиологическим методам инфекционной диагностики: реакциям иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов (тест-система ЗАО «Биосервис», РФ) для выявления в сыворотке крови специфических антител (IgM, IgG, IgA) к герпесвирусной инфекции (ГВИ) — ВПГ-1, — 2, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазмозу, туберкулезу, токсокарозу, урогенитальным патогенам, для которых характерны офтальмотроп-ность, нейротропность и иммунотропность.

Исследования системы гемостаза проводили по методам, описанным в монографии З. С. Баркага-на и А. П. Момота (1999) [13], c целью характеристики сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев, роль которых, по данным литературы, в патогенезе микротромбоваскулитов любого происхождения очевидна [1, 2, 7], производили: подсчет количества тромбоцитов в крови (методом фазоконтрастной микроскопии); определение адгезии тромбоцитов (%) к стекловолокну, спонтанной агрегации тромбоцитов (%), тромбинового времени (ТВ, сек), активности антитромбина III (%), содержания фибриногена (г/л), фибринолитической активности (ФА, %) с использованием хромогенного субстрата — азофибрина. За вариант нормы взяты аналогичные показатели 10 практически здоровых людей аналогичного возраста.

Средний срок наблюдения за пациентами 12 месяцев.

Для статистической обработки материала использовали пакет программ IBM SPSS Statistics 20, описательная статистика представлена в виде (M±m), проверка распределений на нормальность осуществлялась с помощью критерия Шапиро — Уилка, для сравнения групп использовался двухвыборочный t-тест. Статистическая значимость определена как p<0,05.

Результаты. Все 27 пациентов с изолированным васкулитом ДЗН поступили на стационарное лечение в активную фазу заболевания с жалобами на снижение зрения и «туман» перед пораженным глазом. Данные визометрии на момент госпитализации показали снижение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) до 0,4–0,8 (в среднем 0,6±0,1) отн. ед. При офтальмоскопии наблюдали гиперемию и отек ДЗН, а также выраженную отечность перипапиллярной сетчатки, из-за которой довольно часто границы его не определялись. Венулы сетчатки были неравномерно расширенными, полнокровными, извитыми с экссудативными муфтами по их ходу. Почти у 1/3 пациентов (8 чел.) патологически измененные сосуды располагались по всей окружности глазного дна. В стекловидном теле диагностировали клеточную воспалительную взвесь с максимальным скоплением клеток над ДЗН. В соответствии с классификацией S. Hayrech (1983) у большинства пациентов (18 чел., или 67,0±3,2%) геморрагические проявления оказались минимальными и были представлены единичными штрихообразными кровоизлияниями на ДЗН или вокруг него. В 2 раза реже (9 чел., или 33,3±3,9%) диагностировали высокую геморрагическую активность с преретинальными кровоизлияниями в заднем полюсе глаза в основном у ДЗН (7 чел.), реже — прикрывающими ДЗН (2 чел.).

При ФАГ у всех пациентов обнаруживалась экс-травазальная флюоресценция, что указывало на активность процесса, у 12 пациентов (44,4±3,1%) анги- ографически на ДЗН либо перипапиллярно выявлена окклюзия отдельных венул и капилляров, что у 5 пациентов сочеталось с появлением ишемических зон сетчатки в макулярной области. Более чем в половине случаев (15 чел., или 55,6±4,4%) по данным ОКТ диагностировано увеличение ЦТС в среднем до 451,6±10,0 мкм против 305±9,4 мкм в норме и наличие мелких кист в нейрорецепторах макулярной зоны сетчатки.

Анализ клинических особенностей выявленных патологических изменений в макулярной зоне сетчатки у пациентов с изолированным васкулитом ДЗН показал высокую частоту патологических макулярных изменений у пациентов с изолированным васкулитом ДЗН (24 чел., или 88,9%). Пи этом острые (преходящие) изменения (геморрагии, отек) встречались в 4 раза чаще, чем хронические (кистовидная дегенерация, ишемические зоны, эпиретинальный фиброз), р<0,05 (табл. 1).

Тяжесть отдельных клинических симптомов воспаления, частота их встречаемости, кодированная в баллах (0 — отсутствие признака, 1 — низкая степень выраженности, 2 — умеренная степень выраженности, 3 — высокая степень выраженности), при васкулитах ДЗН приведены в табл. 2.

Каждый из представленных в табл. 2 клинических признаков васкулита ДЗН по степени выраженности в среднем варьировался от 2,0±0,1 до 2,8±0,1 бал-

Таблица 1

Частота и структура патологических изменений макулярной зоны у пациентов с изолированным васкулитом диска зрительного нерва

Тип поражения	Абс. число	M±m, %
Ретинальные геморрагии	3	11,1±1,3
Кистовидный отек	4	14,8±1,6
Увеличение ЦТС	10	37±3,4
Твердые экссудаты	2	7,4±0,6
Ишемические зоны	2	7,4±0,6
Кистовидная дегенерация	2	7,4±0,6
Эпиретинальный фиброз	1	3,7±0,4
Всего	24	88,9±2,7

П р и м еч а н и е : количество пациентов с васкулитом диска зрительного нерва — 27 (100%).

Структура, частота и тяжесть клинических симптомов воспаления у пациентов с изолированным васкулитом диска зрительного нерва

Таблица 2

Клинические признаки Частота встречаемости и степень выраженности признаков (n = 27 глаз, 100%) M±m, баллов низкая умеренная высокая абс. число M±m, % абс. число M±m, % абс. число M±m, % Гиперемия ДЗН 2 7,4±0,6 11 40,7±3,9 14 51,9±4,8 2,4±0,1 Отек ДЗН – – 10 37±2,3 17 63±3,2 2,0±0,1 Полнокровность и извитость венул – – 7 25,9±1,8 20 74,1±3,7 2,8±0,1 Экссудативная активность 3 11,1±1,2 14 51,9±3,2 10 37±2,3 2,3±0,1 Геморрагическая активность 2 7,4±0,7 15 55,6±3,4 10 37±2,6 2,3±0,1 Клеточная воспалительная взвесь в стекловидном теле 3 11,1±0,9 10 37±2,8 14 51,9±3,5 2,4±0,1 ла. Суммарный клинический индекс воспалительной активности (КИВА), рассчитанный как отношение суммы всех средних баллов к количеству признаков, на момент первичного обращения пациентов составил 2,4±0,1, что является клиническим подтверждением довольно высокой активности воспалительного процесса в микроциркуляторных сосудах ДЗН.

Результаты клинико-лабораторного мониторинга частоты и структуры инфекционных факторов у пациентов с изолированным васкулитом ДЗН, которые могут активно участвовать в запуске иммунопатологического процесса в кровеносных сосудах ДЗН, представлены в табл. 3.

Так, при сопутствующих инфекциях, ассоциированных с васкулитом ДЗН, самым высоким оказался удельный вес герпесвирусов (46%); в 1,7 раза реже диагностировали очаги фокальной бактериальной инфекции; в единичных случаях имелись урогенитальная инфекция (6%) и паразитарные инвазии с дисбактериозом кишечника (6%).

У части пациентов (16%) дополнительными пусковыми факторами, провоцирующими возникновение локальных иммунных нарушений в ДЗН, явились острые респираторные инфекции. Средний инфекционный индекс (число инфекций острых и хронических на 1 пациента с изолированным васкулитом ДЗН) оказался достаточно высоким: был равен 2,03±0,13 и указывал на наличие у большинства пациентов смешанных инфекций, являющихся причи- ной длительной сенсибилизации организма, создавая предпосылки для возникновения в сосудах ДЗН иммунокомплексного процесса.

Патофизиологическая ситуация развивается обычно на уровне микроциркуляторного русла, отличающегося наибольшей ранимостью, и характеризуется нарушением метаболической активности сосудистого эндотелия и клеток крови, участвующих в реализации гемостазиологической функции. В связи с этим изучение гемостазиологических нарушений представляется весьма важным в плане разработки эффективной программы этиопатогенетического лечения.

Результаты изучения внутрисосудистого гемостаза у пациентов с изолированным васкулитом ДЗН представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, для пациентов с изолированным васкулитом ДЗН по средним показателям характерна склонность к активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и гиперкоагуляции на фоне снижения антитромбиновой и фибринолитической активности. В пользу этого свидетельствует достоверное увеличение в общей совокупности обследованных по сравнению с контролем адгезии тромбоцитов на 37,1%, их спонтанной агрегации на 10,5%, со склонностью блокировать сосуды микроциркуля-торного русла; концентрации фибриногена на 37,9%; понижение уровня АТ III на 14,4% и фибринолитической активности на 32,3%.

Таблица 3

Частота и структура инфекционных факторов организма, ассоциированных с изолированным васкулитом диска зрительного нерва (обследовано 27 человек — 100%)

Инфекционные факторы

Герпесвирусная инфекция (ВПГ-1, ВЭБ, ЦМВ):

активная хроническая, персистирующая

ОРВИ, грипп

Фокальные бактериальные инфекции (синуситы, отиты, бронхиты, тонзиллиты, трахеиты):

обострения хроническая без обострения

Урогенитальная инфекция

Паразитарные заболевания, дисбактериоз кишечника

Средний инфекционный индекс

Абс. число пациентов

M±m, %

33,3±2,7

51,9±3,1

29,6±2,1

18,5±1,2

29,6±2,1

11,1±1,2

11,1±1,2

2,0±0,1

Таблица 4

Показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у пациентов с изолированным васкулитом диска зрительного нерва, M±m

Показатели	Группа пациентов		p — достоверность различий
	пациенты с изолированным васкулитом ДЗН	контрольная группа здоровых людей
Количество тромбоцитов в крови х109/л	294,5±8,6	247,9±7,1	<0,05
Адгезия тромбоцитов, %	38,1±2,9	27,8±1,5	<0,05
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %	16,8±0,1	15,2±0,1	<0,05
Тромбиновое время, сек	15,6±0,3	15,1±0,5	<0,05
Антитромбин III,%	77,5±1,8	90,5±2,0	<0,05
Фибриноген, г/л	4,0±0,1	2,9±0,2	<0,05
Фибринолитическая активность, %	67,5±2,4	100,5±3,9	<0,05

Обсуждение. Васкулит ДЗН до сих пор представляет большую проблему в плане этиологической диагностики, этиотропного и патогенетического лечения. Большинство исследователей рассматривают васкулит ДЗН как иммунопатологический процесс, являющийся проявлением системных аутоиммунных заболеваний [7, 9, 11].

Только в последние годы появились работы о возможности развития васкулита ДЗН при бактериальной и вирусной инфицированности организма [11]. Однако исследования инфекционной природы изолированного васкулита ДЗН находятся только в начале своего развития. Высокий риск таких осложнений, как микротромбирование сосудов ДЗН, появление геморрагий и зон капиллярной неперфузии, макулярного отека, указывает на наличие у данной категории пациентов гемостазиологических нарушений, которые пока остаются неизученными.

Согласно результатам нашего исследования, в этиологической структуре изолированных васкулитов ДЗН превалирует герпесвирусная инфекция, инициирующая активацию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на фоне снижения антитромбиновой и фибринолитической активности. Полученные результаты предопределяет необходимость назначения медикаментозной терапии, нормализующей гемостаз и направленной на санацию очагов инфекции.

Выводы:

• 1.    Для изолированного васкулита ДЗН характерны экссудативный тип воспаления (67%), умеренная геморрагическая активность и высокий риск макулярных повреждений.

• 2.    В этиологической структуре изолированных васкулитов ДЗН среди причинно-значимых факторов, инициирующих иммунопатологические процессы в системе его микроциркуляции, превалируют герпесвирусная инфекция и очаги хронических бактериальных инфекций.

• 3.    Высокий средний инфекционный индекс (2,03±0,13) указывает на преобладание у больных с изолированным васкулитом ДЗН смешанных инфекций, являющихся причиной длительной сенсибилизации организма.

• 4.    Результатами лабораторных исследований внутрисосудистого гемостаза установлено, что патогенетические механизмы развития изолированного васкулита ДЗН связаны с активацией сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и депрессией фибринолиза.

• 5.    Отмечено наличие тесной взаимосвязи между изменениями внутрисосудистого гемостаза и клинической активностью заболевания, что предопределяет необходимость включения в программу комплексного лечения больных с васкулитом ДЗН, наряду с базисной кортикостероидной терапией и санацией очагов инфекции, медикаментозных средств, нормализующих гемостаз.