Клинико-лабораторные особенности амиодарон-индуцированных тиреопатий у пациентов с нарушениями сердечного ритма

Введение. Заболевания щитовидной железы широко распространены в мире, особенно в регионах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде, к которым относится и территория Российской Федерации. Среди эндокринных заболеваний они занимают второе место после сахарного диабета. Распространенность узлового зоба в 2015 г. в Республике Мордовия составила 2,12 на 1000 населения, гипотиреоза – 1,91 на 1000 населения, тиреотоксикоза – 0,94 на 1000 населения, тиреоидита – 1,75 на 1000 населения [1]. В Республике Мордовия отмечается тенденция к снижению распространенности тиреотоксикоза, росту числа больных тиреоидитом и гипотиреозом [1].

Тиреоидная патология часто сопровождается изменениями со стороны сердечнососудистой системы. Известно, что при нарушении функции щитовидной железы увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В последнее время в аритмологии широко используется для купирования пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, желудочковых и суправентрикулярных аритмий препарат амиодарон.

Воздействие амиодарона на щитовидную железу описано и широко обсуждалось с девяностых годов прошлого столетия [2; 3]. Наряду с выраженным антиаритмическим действием, у некоторых пациентов препарат оказывает негативное влияние на функцию щитовидной железы, вызывая гипер- или гипотиреоз [4]. Указанное действие амиодарона связано со структурным его сходством с тиреоидными гормонами и с тем, что в своем составе он содержит большое количества йода - 37%, т.е. 200 мг амиодарона содержит около 75 мг йода и примерно 7,5 мг неорганического йода освобождается в процессе метаболизма препарата, из каждых 200-600 мг амиодарона высвобождается 7-21 мг неорганического йода, что во много раз превышает суточную потребность в данном элементе, составляющую, по рекомендациям ВОЗ, 0,15-0,2 мг [5].

Цель работы: оценить распространенность амиодарон-индуцированных тиреопатий среди больных с нарушениями ритма и проводимости, установить гендерные различия в выявляемости амиодарон-индуцированных тиреопатий.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализировано 590 историй болезни пациентов отделения нарушения ритма и проводимости ГБУЗ РМ «Республиканская больница №4» г. Саранска.

У пациентов, принимающих амиодарон, проводилась оценка антропометрических данных: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ); анализировались показатели тиреограмм: уровень тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина свободного (Т4 св.), трийодтиронина свободного (Т3 св.), антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и антител к тиреоглобулину (ТГ); показатели липидного обмена: триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХС), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП); глюкоза крови; активность аспарагиновой и аланиновой трансаминаз (АсТ и АлТ).

У пациентов, получающих амиодарон, анализировались данные ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, а именно объем щитовидной железы, наличие структурных изменений, узловых образований.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием Excel программы путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок M (m) на персональном компьютере. Для оценки достоверности различий величин использовали критерий Стьюдента (t). Достоверными считали различия при значении ошибки менее 0,05.

Результаты и обсуждение. Лечение амиодароном проводилось у 14% обследуемых пациентов: 38 женщин и 43 мужчин.

Средний возраст пациентов составил 61,68±9,61 лет: у женщин – 64,89±9,17, у мужчин – 59,49±9,82 лет.

У всех пациентов, принимавших амиодарон, проводилась оценка тиреоидного статуса. У 67% пациентов, получавших амиодарон, не было изменений в тиреограммах, у 33% наблюдались различные нарушения тиреоидного статуса, из них у 63% (10 мужчин и 7 женщин) – выявлен субклинический гипотиреоз, у 4% (1 женщина) – манифестный гипотиреоз, у 29% (5 мужчин и 3 женщины) – субклинический тиреотоксикоз, у 4% (1 женщина) – манифестный тиреотоксикоз.

При дальнейшем клинико-лабораторном и инструментальном обследовании больных разделили на две группы: с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Средний возраст пациентов с амиодарон-индуцированным гипотиреозом составил 60,8±12,3 лет (у мужчин – 61,1±13,6, у женщин – 60,4±11,33 лет).

В группе с амиодарон-индуцированным гипотиреозом 17,7% пациентов были с нормальной массой тела (ИМТ 23,7±0,83 кг/м2), у 58,8% пациентов наблюдалась избыточная масса тела (ИМТ 27,31±1,58 кг/м2), у 23,5% пациентов – ожирение I степени (ИМТ 31,6±1,14 кг/м2).

По данным ультразвукового исследования объем щитовидной железы в группе с амиодарон-индуцированным гипотиреозом в среднем составил 12,85±3,3 мл3. У 12,5% пациентов наблюдались узловые образования в щитовидной железе.

Уровень ТТГ в группе с амиодарон-индуцированным гипотиреозом был повышен и составил у мужчин – 6,84±2,59 мкМЕ/мл, у женщин – 7,16±2,68 мкМЕ/мл, уровень Т4 св. составил у мужчин – 13,45±2,13 пмоль/л, у женщин – 12,74±2,76 пмоль/л, уровень Т3 св. – у мужчин – 4,46±0,66, женщин – 3,96±0,52 пмоль/л. Содержание АТ к ТПО – у мужчин – 30,07±1,9, у женщин – 33,13±3,2 ЕД/мл, АТ к ТГ – у мужчин – 14,06±2,3, у женщин – 15,8±3,2 ЕД/мл.

У пациентов с амиодарон-индуцированным гипотиреозом наблюдались атерогенные изменения: концентрация общего холестерина составила 5,8±0,5 ммоль/л (у мужчин – 5,6±0,58, у женщин – 6,07±0,44 ммоль/л), ЛПНП – 3,9±0,79 ммоль/л (у мужчин – 3,8±0,92, у женщин – 4,06±0,68 ммоль/л), триглицеридов – 1,7±0,6 ммоль/л (у мужчин – 1,63±0,79, у женщин – 1,92±0,6 ммоль/л), ЛПВП – 1,08±0,17 ммоль/л (у мужчин – 1,06±0,33, у женщин – 1,13±0,5 ммоль/л).

• У пациентов с амиодарон-индуцированным гипотиреозом содержание глюкозы в плазме составило 6,16±2,57 ммоль/л (у мужчин – 5,97±2,46, у женщин – 6,44±2,98 ммоль/л).

В свою очередь, средний возраст пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом составил 59,4±6,3 лет (у мужчин – 61,5±4,95 лет, женщин – 58±7,8 лет).

При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе у 40% пациентов наблюдалась избыточная масса тела (ИМТ 26,5±2,1 кг/м2), у 40% пациентов – ожирение I степени (ИМТ 31,5±2,1 кг/м2) и у 20% – ожирение II степени (ИМТ 35±2,4 кг/м2).

По данным УЗИ объем щитовидной железы в среднем составил 19,6±13,7 мл3. У 50% пациентов наблюдались узловые образования в щитовидной железе.

В группе с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом уровень ТТГ снижался, составив у мужчин – 0,14±0,1, у женщин – 0,17±0,1 мкМЕ/мл, содержание Т4 св. – у мужчин – 15,7±1,41, у женщин – 18,1±4,8 пмоль/л, уровень Т3 св. – у мужчин – 4,3±0,84, у женщин – 3,7±1,5 пмоль/л. Содержание АТ к ТПО – у мужчин – 25,41±2,9, у женщин – 29,23±3,4 ЕД/мл, АТ к ТГ – у мужчин – 23,78±1,74, у женщин – 28,89±2,43 ЕД/мл.

При сопоставлении средних значений показателей тиреограммы у больных (табл. 1) определены значимые различия по уровню ТТГ и АТ к ТГ. Так, при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе относительно гипотиреоза уровень ТТГ снижался на 97,8% (р<0,001), а содержание АТ к ТГ увеличивалось на 71% (р<0,01).

Таблица 1

Изменения показателей тиреограммы у больных (M±m)

Показатель	Амиодарон-индуцированный гипотиреоз	Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз
ТТГ, мкМЕ/мл	6,97±2,55	0,15±0,1 **
Т4 св., пмоль/л	13,15±2,35	17,16±3,7
Т3 св., пмоль/л	4,29±0,64	3,95±1,2
АТ к ТПО, МЕ/мл	32,42±2,2	27,32±2,3
АТ к ТГ, ЕД/мл.	15,3±2,4	26,17±1,99 *