Клинико-лабораторные особенности смешанного герпетического гепатита: вирус простого герпеса и вирус Эпштейна-Барр (клинический случай)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.36-002; 616.523                             

В Кыргызстане, как и во многих странах мира, герпетическая инфекция остается актуальной проблемой инфектологии. Он регистрируется повсеместно и этим вирусом инфицировано более 90% населения земного шара [1–5]. Клинические симптомы герпесвирусных инфекций настолько схожи с другими заболеваниями, что их иногда трудно дифференцировать и провести соответствующую своевременную адекватную терапию. Герпетические инфекции иногда приводят к различным серьезным осложнениям. Поскольку вирусы герпеса являются гепатотропными, одним из таких осложнений является гепатит, который чаще протекает в тяжелой форме, приводя к летальному исходу, который колеблется от 40% до 80%. По данным литературы, гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ) и вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), характеризуются тяжелым течением, часто протекают в молниеносной форме с признаками острой печеночной недостаточности [6], печеночной энцефалопатии. В данной статье представлен случай заболевания, который показывает сложность диагностики гепатитов, вызванных вирусами герпеса [8, 9].

Материал и методы исследования

Клинический случай взят из истории болезни пациентки А, находившейся на стационарном лечении в Республиканской клинической инфекционной больнице г. Бишкек Кыргызской Республики в 2020 году. Использовали клинико-лабораторные, биохимические, серологические и инструментальные методы исследования.

Результаты и обсуждение

Пациентка А., 25 лет, поступила в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) 10 января 2020 г. с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, тяжесть в правом подреберье, желтуху склер и кожи, кожный зуд, потемнение мочи, запоры. Из анамнеза: болеет в течение 20 дней, начало заболевания острое с повышения температуры тела до 38,0, появились диспептические явления, потемнение мочи, затем заметила желтушность склер и кожи. Находилась на стационарном лечении с 28.12.2019 по 01.10.2020 в г. Токтогул по месту жительства. Состояние пациентки не улучшилось, в связи, с чем она была переведена в РКИБ г. Бишкек.

Эпидемиологический анамнез: контакт с острым вирусным гепатитом (ОВГ) отрицает, 3 месяца назад лечила зубы у стоматолога. Больная не употребляла алкогольных напитков, не принимала токсических и гомеопатических препаратов, а также отрицала чрезмерное употребление ацетаминофена.

Анамнез жизни: пациентка проживает в сельской местности, страдает анемией, в детстве перенесла вирусный гепатит А (ВГА). При поступлении состояние больной было тяжелым из-за симптомов интоксикации. В сознании, адекватна. Выраженная желтушность склер и кожных покровов. На коже следы имелись следы расчесов. Со стороны сердца и легких - без особенностей. Язык влажный, обложен белым налетом. По Курлову печень увеличена на 1,5-2,0 см, мягкой консистенции при пальпации, малоболезненная. Селезенка не пальпируется. Моча темного цвета.

По результатам общеклинического анализа крови (ОАК) у больной анемия 1 степени со снижением гемоглобина до 102 г/л, эритроцитов — 3,2, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+, тромбоцитоз до 522×109 /л, лимфоциты — 30%, моноциты — 9%, СОЭ — 15 мм/ч.

В биохимических анализах выявлено: высокая активность трансаминаз: АСТ — 1,25 ед/л, АЛТ — 1,63 ед/л, высокий общий билирубин — 410 мкмоль/л за счет прямой фракции — 307 мкмоль/л, тимоловая проба — 9 ед, общий белок — 64 г/л, альбумин — 40 г/л.

Анализ крови ИФА на маркеры вирусных гепатитов (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBcor IgM, анти-HCV IgG) двукратно дал отрицательный результат. Результаты анализов крови на аутоиммунный гепатит и ВИЧ-инфекцию также были отрицательными.

На УЗИ органов брюшной полости: признаки острого гепатита.

В процессе лечения пациентка получала дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Состояние больной не улучшалось, нарастала интоксикация, желтушность кожи и склер, отмечалась сонливость, присоединился геморрагический синдром (кровоточивость десен).

Ухудшились и показатели лабораторных данных: увеличился общий билирубин — 480 мкмоль/л, прямой билирубин — 360 мкмоль/л. Активность аминотрансфераз несколько снизилась: АСТ — 0,56 ед/л, АСТ - 0,81 ед/л. Отмечалось нарушение свертывающей системы крови: протромбиновый индекс (ПТИ) снизился до 44%, протромбиновое время (ПВ) удлинилось до 41 с, также отмечались увеличение АЧТВ — до 80 с, МНО — до 1,94, фибриноген был в норме — 250 мг%.

Отслеживали динамику почечных проб: отмечено повышение креатинина со 120,0 до 130,9 мкмоль/л, незначительное изменение мочевины и азота мочевины. Электролиты изменились за счет гипокалиемии (Ca — 2,5, K — 3,4, Mg — 0,7). В ОАК отмечено снижение гемоглобина до 95 г/л. Прокальцитонин был слегка повышен до 0,13 нг/мл. Сахар крови был в пределах нормы — 5,0 ммоль/л.

В связи с ухудшением состояния (появление признаков острой печеночной энцефалопатии и ДВС- и холестатического синдромов) 20.01.2020 больная переведена в отделение интенсивной терапии. Все лабораторные биохимические исследования крови приведены в Таблице.

Таблица

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Показатели	Норма	Ед изм	Даты взятия проб
			о 50 JC	О 50	50	50	50	50 50 0	QO 50	50 $	50 $	50 50 0	S
Общ билирубин	5,1-21	мкмоль/л	410	480	319	348	650	645		414	281	156	120
Прямой билирубин	1,7-6,8	мкмоль/л	307	360	280	261	452	448		256	172	77	90
АСТ	0-37	ед/л	1,3	0,8	0,4	0,2	0,6	0,6		0,3	0,3	0,3	0,3
АЛТ	0-40	ед/л	1,6	1,1	0,6	0,4	0,9	0,7		0,3	0,5	0,5	0,5
Тимол. проба	1--25	ед	9	13	5,6	6,3	25	9		11	7	8	10
Общий белок	60-83	г/л	64	61			56	57
Альбумин	35-52	г/л	40	36			41	42
Креатинин	44-115	мкмоль/л		72	120	131	105
Мочевина	2,8-7,2	ммоль/л		2	4	1,8	2,9
Азот мочев.	10--28	мкмоль/л		11	15	11	13
ПТИ	80-100	%		44	51	82	69	88	51	88	95	95	95
ПВ	12--18	сек		41	35	22	26	20	35	20	19	19	19

На контрольном УЗИ органов брюшной полости, отмечалась спленомегалия до 3 см. Консилиумом врачей дополнительно назначены гепатопротекторы (гепамерц), гемостатическая терапия (пауз, конакион, аминокапроновая кислота, переливание СЗП), антибактериальная терапия (цефзим-ТЗ), а также проведена процедура плазмафереза. Через несколько дней после назначенной терапии состояние больной несколько улучшилось и 24.01.2020 г. она переведена обратно из отделение интенсивной терапии в обычное отделение.

Через неделю состояние больной вновь ухудшилось, наросли интоксикация и желтуха, в контрольных анализах резко повысился уровень общего билирубина до 650 мкмоль/л, прмого до 452 мкмоль/л. Повторные анализы крови на маркеры вирусного гепатита вновь показали отрицательный результат. Для исключения герпетического гепатита на 30 день болезни брали анализы крови на ИФА на ВПГ, ВЭБ и ЦМВ-инфекции. В сыворотке крови больной выявлены IgG к вирусу простого герпеса с авидностью 100% и IgM к капсидному белку (VCA) вируса Эпштейна-Барр; тесты на ЦМВ-инфекцию были отрицательными. Учитывая, что IgM к ВПГ у пациента был отрицательным, а IgG был положительным с высокой авидностью, это могло свидетельствовать о реактивации процесса. Учитывая тяжесть заболевания, отсутствие эффекта от проводимой терапии, положительные ИФА-тесты на ВПГ и ВЭБ, консилиумом врачей больной была назначена противовирусная терапия (ацикловир 250 мг × 3 раза в сутки внутривенно капельно). В Таблице и на Рисунках 1, 2 представлена положительная лабораторная динамика состояния больной на фоне противовирусной терапии.

Таким образом, длительность желтухи более шести недель, повышение активности трансаминаз (преимущественно АЛТ) и выраженная гипербилирубинемия более 2 месяцев, показатели лабораторно-инструментальных данных, клинический диагноз острого герпетического смешанного гепатита, вызванного ВПГ и ВЭБ (ИФА тесты HSV IgG "+" и EBV IgM "+"), приводили к тяжелому течению болезни с холестатическим вариантом.

1,63

—•—АСТ (мкмоль)   —•— АЛТ (мкмоль)   —•—Ацикловир с 04.02.2020

1,25

0,56

0,34

0,45  0,45

0,34

0,34

0,1   ^0,3

0,32

0,1

0,16

(NCNCNCNMMMMMMMMMCNCNPIPI

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO d--icciN

Рисунок 1. Динамика активности АСТ и АЛТ (ед/л) за время пребывания пациентки А. в стационаре с назначением противовирусной терапии (ацикловир)

На рисунке 1 видно, что при поступлении больной в стационар была выявлена высокая активность трансаминаз, преимущественно АЛТ до 1,63 ЕД/л. Затем эти показатели снижаются почти до 0,44 ед/л, и снова в течение короткого времени их активность возрастает. Но как только была подключена противовирусная терапия, показатели трансаминаз снизились и оставались на одном уровне до конца пребывания в стационаре.

На Рисунке 2 видно повышение уровня общего билирубина до 650 мкмоль/л, а с назначением противовирусной терапии отмечается заметное снижение уровня билирубина до 120 мкмоль/л.

—•— Общий билирубин (мкмоль/л)  —•— Общий билирубин (мкмоль/л)  —•—Ацикловир с 04.02.2020

Рисунок 2. Динамика уровня общего и прямого билирубина (мкмоль/л) за время пребывания пациентки А. в стационаре с назначением противовирусной терапии (ацикловир)

В дальнейшем состояние пациентки стало значительно улучшаться, отмечалось снижение интоксикации, уменьшение желтухи, появился аппетит, отмечена нормализация функциональных проб печени и показателей свертывающей системы крови. Пациентка провела 56 койко-дней и выписана с улучшением.

Заключение

Данный клинический случай показывает, что не исключено течение гепатита, вызванного двумя типами герпетической инфекции ВПГ и ВЭБ. Затруднительно провести дифференциальную диагностику заболеваний, при которых присутствуют все те же симптомы и синдромы, характерные для гепатотропных вирусных гепатитов (А, В, С, D, Е) [1, 8].

Пациентка была полностью обследована, в результате выявлен герпетический гепатит, вызванный ВПГ и ВЭБ, подтвержденный ИФА-тестом. Детальное изучение динамики заболевания на рисунках отчетливо показывает волнообразное течение болезни с периодами ухудшения и улучшения. Не исключено, что первой волной был гепатит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, что проявлялось острым началом заболевания, гепатоспленомегалией, цитолитическим синдромом, нарушением пигментного обмена и, главное, результатом ИФА тест - положительный IgM к капсидному белку (VCA) вируса Эпштейна-Барр. Вторая волна могла быть вызвана реактивацией вируса простого герпеса, что обусловлено снижением иммунитета. Пациентка страдает анемией 1 степени, гемоглобин к этому времени снизился до 95 г/л.

Резкое повышение билирубина до высоких цифр (650 мкмоль/л), нарушение пигментного обмена и, самое главное, ИФА-тест — положительные IgG к вирусу простого герпеса с авидностью 100%, при отрицательных IgM, которые не указывают на первичное инфицирование, а на реактивацию процесса. И положительная динамика с момента введения противовирусной терапии (ацикловир) говорит в пользу ВПГ-гепатита.

Описанный клинический случай тяжелого течения острой сочетанной герпетической инфекции у больной имеет большое значение для практических врачей как наглядный пример возможного варианта течения гепатита [1, 3, 6]. Необходимо помнить о наличии гепатитов герпесвирусной этиологии в структуре вирусных поражений печени [1, 2, 4]. Своевременное внедрение специальных серологических, молекулярно-биологических методов диагностики позволяет установить правильный клинический диагноз и провести адекватную этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, что будет способствовать снижению уровня летальных исходов [1, 5, 7].

Авторы заявляют — никакого конфликта интересов нет.