Клинико-морфологическая характеристика андрогенного статуса у детей с гипоспадией и его влияние на результаты хирургической коррекции

Введение . Выбор метода хирургической коррекции гипоспадий и её результаты остаются актуальными проблемами при лечении нарушений формирования пола у детей. Частота гипоспадии составляет 0,5% среди всех новорожденных мальчиков [1]. При этом в большинстве случаев порок развития уретры сочетается с патологией развития тестикул: дисгенезией гонад, крипторхизмом [2]. По мнению ряда авторов, гипоспадия является одним из маркеров нарушения формирования пола, синдрома ложного мужского гермафродитизма [3].

В основе развития гипоспадии лежат нарушения эмбриогенеза половых органов [4,5,6 ]. Авторы отмечают, что фактором, запускающим развитие наружных половых органов мальчика, является специфический SRY ген Y хромосомы, экспрессирующийся в ткани эмбрионального тестикула, что приводит к его дифференцировке [7,8.]. Качество дифференцировки тести-кула отражает уровень тестостерона и антимюллеро-вого гормона (АМФ). Под действием эмбриональных андрогенов происходит маскулинизация наружных половых органов [8,9 ], АМФ обеспечивает процесс регресса мюллеровых протоков на своей стороне [10]. Важным условием дифференцировки наружных гениталий является периферическая чувствительность тканей к андрогенам. Таким образом, формирование гениталий мальчика — активный процесс, требующий значительного андрогенного воздействия [8].

Разнообразие вариантов гипоспадии, наличие дефицита длины уретры, разная степень искривления полового члена и трудности создания за счет местных тканей, герметичного искусственного мочеиспускательного канала усложняют задачу хирургического лечения гипоспадии. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота осложнений в послеоперационном периоде, достигает 50%. Многочисленные исследования показали, что успешная коррекция гипоспадии требует одноэтапности вмешательства, позволяющей в кратчайшие сроки произвести коррекцию порока без нанесения психологической травмы ребенку. При решении данной проблемы необходимо учитывать возраст пациента, отдавая предпочтение

раннему оперативному вмешательству. Кроме того, важно учитывать возможную диспропорцию роста и развития кавернозных тел и уретры [11,12].

Цель работы: оценить андрогенный статус мальчиков с гипоспадией и его влияние на результаты хирургического лечения. Для достижения этой цели необходимо:

• -    изучить «андрогенный статус» пациентов с гипоспадией; произвести морфологическую оценку пластического материала (кожи полового члена);

• -    проанализировать влияние «андрогенного статуса» на результаты хирургического лечения гипоспадии;

• -    составить прогноз результатов хирургического лечения на фоне гормональной предоперационной подготовки пациентов;

Материалы и методы. В период с 2000 по 2008 г. в клинике хирургии детского возраста им. Н.В. Захарова на лечении находилось 209 детей в возрасте от 8 мес. до 15 лет с различными формами гипоспадии. Классифицируя гипоспадии, мы следовали рекомендациям В.И. Русакова,1988г.: головчатая — 10 (5%), коронарная — 91 (44,5%), стволовая форма — 83 (40,5%), членомошоночная — 14 (6,9%), мошоночная — 10 (4,8%), промежностная — 1 (0.4%). У 27 детей зарегистрировано сочетание гипоспадии с отсутствием тестикул в мошонке. Наиболее часто крипторхизм отмечался при мошоночной форме гипоспадии — у 16(59%) пациентов, при членомошоночной — у 8 (30%), при стволовой форме — у 3 (11%) мальчиков. Алгоритм обследования включал: карио-типирование; генитометрию, эхографию органов малого таза, паховых областей, мошонки; определение базального и стимулированного (на фоне пробы с хорионическим гонадотропином) уровня тестостерона; уретрографию; цистоуретроскопию; морфологическое исследование кожи полового члена после проведения хирургической коррекции гипоспадии.

Генитометрия проводилась при помощи штангенциркуля. В случае искривления кавернозных тел на дорзальную поверхность накладывали нить, повторяющую изгиб, фиксировалось расстояние от членолобковой складки до вершины головки, в последующем на горизонтальной поверхности производили замер.

Эхография выполнялась на аппарате «Simens SONOLANE G 40». По данным УЗИ оценивались суммарный обьем тестикул, обьем предстательной железы при трансабдоминальном сканировании по методике О.Ф. Иванченко, 1994 г.

Трехдневная проба с хорионическим гонадотропином (ХГЧ) была проведена 20 мальчикам с интерсексуальным строением наружных гениталий. Доза гонадотропина на пробу составляла 5000 ЕД на 1м2 поверхности тела пациента. Через 48 часов после последнего введения проводился забор крови для определения уровня тестостерона. Проба считалась положительной при уровне тестостерона более 3,5 нммоль/л у мальчиков препубертатного возраста. Клинически положительным результатом пробы считали появление эрекции, увеличения полового члена, пигментации мошонки; по данным эхографии гонад — увеличение объёма тестикул.

Хирургическая коррекция гипоспадии всем пациентам проводилась одноэтапно, выбор методики оперативного вмешательства осуществляли индивидуально в зависимости от формы гипоспадии и результатов оценки «андрогенного статуса» пациентов.

Морфологическое исследование пластического материала (кожи полового члена) выполнено на кафедре патологической анатомии СГМУ (зав.ка-федрой профессор, д.м.н Г.Н. Маслякова). Забор материала для морфологического анализа осуществлялся интраоперационно с последующей фиксацией в растворе нейтрального формалина. Окраска поперечных срезов производилась гематоксилин-эозином. Анализ осуществлялся при помощи микроскопов производства «ЛОМО» с увеличением x 400.

Для оценки «андрогенного статуса » были выбраны 59 детей.

49 мальчиков с гипоспадией были перегруппированы согласно классификации Barcat (1973 г). Данная классификация позволила объективно оценить форму порока после оперативного расправления полового члена, унифицировать выбор лечебной и хирургической тактики, планировать хирургическое вмешательство с учетом возможных клиникогормональных особенностей кожи полового члена. Группу сравнения составили 10 пациентов, оперируемых по поводу рубцового фимоза (табл.1).

Результаты. В ходе анализа результатов карио-типирования (n=108) хромосомные нарушения выявлены у 4 пациентов с задними формами гипоспадии: синдром XX-man у одного пациента, синдром Клайн-фейтера (47, XXY) у одного пациента, сложные формы мозаицизма — (45 X\46XY; 48XYYY\45X\ 46XY) — у двух больных. Остальные мальчики (96%) имели кариотип — 46, XY.

При проведении генитометрии в младшей возрастной группе (0-2 года) длина полового члена мальчиков с различными формами гипоспадии составила

42 + 1,5 мм и практически не отличалась от здоровых детей. В средней возрастной группе ( 3-9 лет) длина полового члена у мальчиков с гипоспадией составила 49 + 8,5 мм и была в 1,63 раза меньше, чем в группе сравнения 80 + 0,9 мм. В старшей возрастной группе также получены достоверные различия результатов генитометрии при гипоспадии —149,2 + 1,3 мм и в группе сравнения 169 + 1,0 мм, р<0,05 (рис.1).

По результатам эхографии тестикулы в паховом канале визуализированы у 20 детей, у 7 мальчиков гонады в мошонке и паховой области не обнаружены.

При трансабдоминальном сканировании предстательной железы в младшей возрастной группе (0-2 лет) у мальчиков с передней и средней формами гипоспадии обьем простаты практически не отличался от здоровых детей и составил 112 + 4,5 мм³, при задней форме выявлена гипоплазия предстательной железы 76,3 + 15 мм³, р<0,05 . В средней возрастной группе (3-9 лет), отмечалось уменьшение трансабдоминального обьема железы при средней 224,4 + 59,7 мм³ и задней 360 + 150 мм³ формах гипоспадии. В старшей возрастной группе (10-15 лет) также отмечено достоверное уменьшение обьема простаты 3200 + 25 мм³ относительно группы сравнения 3285 + 15 мм³, р<0,05 (рис.2).

Всем пациентам с задними формами гипоспадии и при сочетании гипоспадии с крипторхизмом была проведена проба с ХЧГ. Положительный результат пробы получен у 85% пациентов. У 15% мальчиков с задней гипоспадией проба с хорионическим гонадотропином была отрицательной, что свидетельствовало о нарушении функциональной способности гонад. При эхографии у данных пациентов отсутствовало увеличение гонад на фоне введения ХЧГ. Нарушение выброса тестостерона и данные эхографии позволили заподозрить дисгенезию гонад.

Выполняя уретрографию и цистоуретроскопию, мы зарегистрировали влагалищный отросток урогенитального синуса у 10 больных со средней и задней формами гипоспадии. У трех пациентов была отмечена гипоплазия семенного бугорка.

Хирургическое лечение пациентов включало: ревизию паховых каналов при сочетании гипоспадии с крипторхизмом, одноэтапную уретропластику.

В результате ревизии паховых каналов при сочетании гипоспадии и крипторхизма мы выполнили: тубгонадэктомию 5 больным с дисгенезией гонад, остальным мальчикам — орхиопексию.

Проведенный комплекс обследования позволил нам выделить из общей группы пациентов различные формы нарушения формирования пола (табл. 2).

После проведения одноэтапной уретропластики 49 мальчикам с гипоспадией проведено морфологическое исследование кожи полового члена. В резуль-

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с гипоспадией согласно классификации Barcat (1973 г.)

Анатомические варианты	Количество больных	Группа	Общее количество
Головчатая гипоспадия Коронарная гипоспадия Переднестволовая гипоспадия	2 7 6	Передняя	15
Стволовая гипоспадия	19	Средняя	19
Членомошоночная гипоспадия Мошоночная гипоспадия Промежностная гипоспадия	4 10 1	Задняя	15
Фимоз	10	Группа сравнения	10
Всего	59		59

■ Группасравнения передняя

■ средняя

■ задняя

Рис. 1. Длина кавернозных тел мальчиков с различными формами гипоспадии

Рис. 2. Объем предстательной железы у мальчиков с различными формами гипоспадии по данным трансабдоминальной эхографии

тате морфологического исследования у пациентов со средними и задними формами гипоспадии выявлено достоверное снижение количества сосудов в глубоких слоях кожи(15,7 + 10, р<0,05) отмечалось преобладание сосудов под эпидермисом. В группе сравнения преобладали сосуды глубоких слоев кожи, их количество составило (27,75 + 5,4, р<0,05). По качественным признакам, таким как акантоз, кератоз, лейкоцитарная инфильтрация, мы не обнаружили статистически значимых различий между группами.

Таким образом, при клинико-морфологической оценке мальчиков с гипоспадией выявлено: эктопия меатуса, уменьшение длины полового члена, гипоплазия предстательной железы; нарушение функциональной способности гонад, нарушение кровоснабжения кожи полового члена при средних и задних формах. Такая совокупность клинических данных расценена как проявления «андрогенного дефицита» мальчиков с гипоспадией.

С целью компенсации андрогенного дефицита и изучения его влияния на результаты хирургической коррекции проводилась трехдневная предопераци-

Таблица 2

Установленные варианты нарушения половой дифференцировки у пациентов с гипоспадией

Форма	Количество	Нарушение формирования пола	Количество
Промежностная гипоспадия	1	46XY нарушение формирования пола	1
		Дисгенезия гонад	5
Мошоночная гипоспадия	10	46XY нарушение формирования пола	5
		синдром XX-men	1
Членомошоночная гипоспадия	14	Дисгенезия гонад 46XY нарушение формирования пола	2 12
Стволовая гипоспадия	83	46XY нарушение формирования пола	15
Коронарная гипоспадия	10	-	-
Головчатая гипоспадия	91	-	-
Всего	209		41

Рис. 3. Морфологическая харктеристика кожи полового члена у пациентов с гипоспадией на фоне предоперационной подготовки тестостероном a — сосуды под эпидермисом, б — сосуды в глубоких слоях кожи

б

онная подготовка с экзогенным тестостероном в 20 случаях (25 мг 2 раза в день транскутанно). Из них средняя форма гипоспадии отмечалась у 8 пациентов, задняя — у 12. В результате гормональной предоперационной подготовки наблюдалось увеличение длины кавернозных тел полового члена, обьема предстательной железы. При морфологическом исследовании кожи полового члена обнаружено статистически значимое увеличение количества сосудов глубоких слоёв кожи 30 + 8,5 р<0,05 (рис. 3).

Хирургическая коррекция производилась при отсутствии искривления местными тканями в 23 случаях по методикам Snoydgrass, Mathieu. При искривлении — деэпитализированным лоскутом на сосудистой ножке — 2 по методике Dukket, Hodgson — Dukket-Asopa, лоскутом на сосудистой ножке в 10 случаях (Hodgson III в модификации). В 5 случаях мы использовали методику, рекомендуемую профессором А.К Файзулиным (Hodgson III в модификации onlay-tube-onlay). Деривация мочи осуществлялась уретральным катетером. Накладывалась циркулярная повязка с глицерином. Проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия.

Осложнения хирургического лечения гипоспадии у пациентов, не получавших предоперационную подготовку тестостероном, составили 18,9 %, среди них были свищи — 13,5 %, и стриктуры уретры — 5,4 %. Пациенты, получавшие предоперационную подготовку тестостероном, имели существенно меньшее количество осложнений: свищи уретры зафиксированы у 10% больных. Проходимость уретры была удовлетворительной у всех пациентов.

Проанализировав полученные данные, мы выявили, что наименьшее количество осложнений возникло у пациентов, получавших экзогенный тестостерон в качестве предоперационной подготовки, и построили логистическую регрессионную модель, которая позволила достоверно оценить прогноз результатов лечения (рис. 4).

Рис. 4. Прогноз результатов лечения пациентов с гипоспадией в зависимости от предоперационной подготовки тестостероном

Обсуждение. На основании проведенных исследований мы выделили 4 клинических варианта «андрогенного дефицита» у пациентов с гипоспадией.

Первая степень — легкая. Проявляется эктопией меатуса в пределах головки (передняя форма), не включает в себя крипторхизм, не имеет морфологических различий в строении пластического материала, по сравнению с условно здоровыми детьми.

Вторая — средняя степень тяжести. Включает в себя средние формы гипоспадии без нарушения формирования пола. Не имеет нарушений функциональной способности гонад, характеризуется уменьшением длины кавернозных тел по отношению к условно здоровым детям.

Третья — средне — тяжелый вариант. Средние формы гипоспадии в сочетании с крипторхизмом и изолированные задние формы. Не имеет в своей структуре хромосомных нарушений и нарушений функциональной способности гонад, но сопровождается уменьшением длины кавернозных тел, уменьшением обьема предстательной железы по данным эхографии, в сравнении с условноздоровыми пациентами.

Четвертая — тяжелые проявления «андрогенного дефицита». Задние формы гипоспадии в сочетании с крипторхизмом, сопровождающиеся видимым искривлением кавернозных тел, уменьшением их длины, гипоплазией предстательной железы. Страдающие нарушением формирования пола, часто обусловленным хромосомными нарушениями, дисгенезией гонад.

Выводы. «Андрогенный дефицит» при гипоспадии характеризуется: уменьшением длины полового члена; гипоплазией предстательной железы; уровнем эктопии меатуса; сочетанием с крипторхизмом; нарушением функциональной способности гонад. Пациенты со средней и задней формами гипоспадии имеют недостаточное кровоснабжение кожи полового члена, что необходимо учитывать при хирургическом лечении.

Предоперационная подготовка тестостероном позволяет улучшить результаты хирургического лечения за счет неоангиоматоза пластического материала.