Клинико-морфологическая характеристика, медико-социальные параметры лиц с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом является глобальной медико-социальной проблемой, которая требует привлечения специалистов различного профиля [1, 6]. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в РФ заболеваемость туберкулезом составила 114, распространенность 229, а смертность 16 на 100 тыс. населения в 2011 году [ http://www.who.int/ tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf].

Распространение туберкулеза в последние годы тесно связано с эпидемией ВИЧ [3, 5]. Значимые эпидемиологические показатели заболеваемость, распространенность, смертность от туберкулеза как в целом по РФ, так и в Волгоградской области продолжают снижаться, но они все еще остаются на высоком уровне. Основными сдерживающими факторами снижения показателей по туберкулезу является увеличение случаев туберкулеза с сочетанной инфекцией ВИЧ, а также социальные и медицинские причины с ними сопряженные [3].

Изучение различных клинико-морфологических форм туберкулеза при ВИЧ-инфекции с учетом медико-социальных параметров больных позволит выявить новые закономерности в течении ко-инфекционного процесса.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Охарактеризовать клинико-морфологические формы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией с учетом медико-социальных параметров.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были использованы протоколы ауто-псийных исследований патологоанатомических отделений ГУЗ ВОПАБ, амбулаторные карты умерших больных ГУЗ «Волгоградский областной

Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» за период с 2004 по 2014 гг. Были изучены клиникоморфологические формы туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции с учетом социальных (пол, возраст), социально-средовых (место проживания, пребывание в местах лишения свободы) факторов, отношение к лечению (не регулярное с отрывом) и медицинские параметры лечения без АРВТ, иммунологические показатели CD4+, CD8+ клеток и их соотношение методом проточной цитометрии, показатель вирусной нагрузки методом ПЦР в исследуемом материале (РНК HIV), наличие микобактериовыделения методом люминисцентной микроскопии и методами посева (МБТ+), множественной (широкой) лекарственной устойчивости (МЛУ, ШЛУ), выявление деструкции легочной ткани методами рентгеноскопии и томографии прижизненно и посмертно при аутопсии (CV).

Гистологические исследования проводили классическими методами в морфологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами исследовано 363 случаев умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, из которых в 262 случаях (72 %) с диагнозом ВИЧ-инфекции с туберкулезом различных локализаций. В 177 случаях (68 %) у ВИЧ-инфицированных туберкулез играл ведущую роль в механизмах танатогенеза, в том числе с учетом клинико-морфологической формы (см. табл.): генерализованный 98 случаев (55 %); казеозная пневмония 18 случаев (10 %); диссеминированный 27 случаев (15 %); фиброзно-кавернозный 24 случая (14 %); инфильтративный 10 случаев (6 %). Полученные данные характеризуют распределение клинико-морфологических форм на современном эпидемиологическом этапе проявления туберкулеза [1–3, 5].

Медико-социальная характеристика клинико-морфологических форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

В терминальной стадии ВИЧ-инфекции количество CD 4+ лимфоцитов было < 100 клеток/мкл, медиана составила 49,4 клеток/мкл (стадия ВИЧ-инфекции IVВ-V с туберкулезом). Клиникоморфологические формы были представлены диссеминированным туберкулезом легких и генерализованными формами туберкулеза с множественными локализациями. Макроскопическая картина легких характеризовалась как субмилиарной диссеминацией, так и очагами до 1 см с формированием пневмониогенных субплевральных каверн, которые располагались как в апикальных, так и в средних и нижних отделах легких. Микроскопически отмечались многочисленные фокусы казеозного некроза, располагающиеся по ходу кровеносных и лимфатических сосудов легких и перибронхиально с резким обеднением специфической грануляционной ткани. Окружающий казеозный некроз клеточные элементы были представлены единичными незрелыми мононуклеарными макрофагами со светлой цитоплазмой и неправильной формой ядра, а также единичными нейтрофильными лейкоцитами. В исследуемой группе в легких отсутствовала зональность поражения, чаще наблюдалось отсутствие гранулематозной реакции, казеозный некроз был резко выражен без фибропластической реакции. Преобладание альтеративно-некротического типа воспалительной реакции рассматривается как проявление ГНТ с потерей биологического смысла ГЗТ [4], что, по мнению большинства исследователей данной проблемы, связано с резко выраженной иммуносупрессией с лимфогематогенной дис-семинацией микобактерий туберкулеза по типу туберкулезного сепсиса Ландузи и морфологией первичного прогрессирующего туберкулеза [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исследованные клинико-морфологические параметры демонстрируют преобладание среди лиц с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом генерализованных форм туберкулеза у городских жителей на фоне нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов, мода CD4+ лимфоцитов составляла 40 кл/мкл, CD8+ лимфоцитов – 369 кл/мкл, CD4/CD8 – 0,04, РНК HIV (вирусная нагрузка) – 533114 копий вируса/мл.

В терминальной стадии ВИЧ-инфекции при содержании CD 4+ лимфоцитов < 100 кл/мкл наблюдалась высокая вирусная нагрузка, преобладание диссеминированного туберкулеза легких и генерализованных форм туберкулеза, отсутствие продуктивной реакции с преобладанием массивного казеозного некроза в легочной ткани без признаков организации, что, по-видимому, связано с тотальной иммунной анергией и дисбалансом между Тh1 и Th2-лимфо-цитами, которые не способны активировать клетки моноцитарного ряда в очаге воспаления и обеспечить адекватную продуктивную тканевую реакцию с формированием гранулемы и фиброза.

Различные формы туберкулеза, приведшие к смерти, возникли в когорте ВИЧ-инфицированных больных трудоспособного возраста с преобладанием фиброзно-кавернозного туберкулеза в следующих медико-социальных группах: БОМЖ, наркотическая зависимость, алкогольная зависимость, пребывание в местах лишения свободы и отсутствие антиретровирусной терапии. Дальнейшее изучение медикосоциальных параметров у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом позволит выявить новые аспекты патоморфоза ко-инфекции, определить главные факторы прогрессии заболевания.