Клинико-морфологическая классификация острого тромбоза наружного геморроидального узла применительно к дифференцированному подходу при его лечении

Острый наружный геморрой является одним из частых поводов обращения к колопроктологу [1, 2]. Геморроидальная болезнь занимает лидирующее место в структуре заболеваемости толстой кишки, 35% взрослого населения имеет ее клинические проявления [3, 4]. Абсолютно достоверную распространенность острого наружного геморроя выяснить сложно из-за разнообразия проявлений заболевания и низкой обращаемости за медицинской помощью. Существующая классификация острого наружного геморроя отражает только степень воспалительных изменений в узле [5] и не учитывает особенности его морфологического строения,что не позволяет использовать существующую классификацию для определения тактикилечения (консервативнаятерапия хирургическое вмешательство или их сочетание).

В ряде исследований показана способность комбинированных флеботонических препаратов повысить эффективность консервативного лечения и предотвратить обострение либо увеличить интервал безрецидивного течения заболевания [6, 7]. Необходимость применения диосминсодержа-щих препаратов в терапии острого тромбоза наружного геморроидального узла до настоящего времени активно об-суждается,хотя существуют многочисленные исследования подтверждающие результативность их использования при лечении данной патологии [8, 9].

Существует мнение, что выполнение оперативного вмешательства в объеме тромбэктомии у пациентов с острым тромбозомнаружногогеморроидальногоузлацелесообразно в период до 48 часов от момента появления жалоб и при наличии выраженного болевого синдрома,в остальныхслучаях показана консервативная терапия [10]. Однако у ряда больных предпочтительно проведение хирургических манипуляций в более поздние сроки в связи с сохраняющимися болевыми ощущениями, наличием объемного образования доставляющего косметический, психологическийдискомфорт или усложняющего гигиенические процедуры. Также суще-ствуютпациенты, которые в силу индивидуальных особенно-стейне могут получать длительную консервативную терапию.

Операцией выбора при хирургическом лечении острого тромбоза наружного геморроидального узла является ис-сечениетромбированного геморроидального узла (при длительности заболевания более72 часов). В остальных случаях выполняли рассечение анодермы над областью тромбоза с последующей тромбэктомией [11, 12].

Отсутствие единой позиции в выборе способа лечения больных [13], основанной не только на субъективном мнении специалиста и желании пациента, но и на данных инструментальных исследований, а также возможность развития осложнений оперативного вмешательства и неблагоприятного течения послеоперационного периода определяют актуальность изучаемой проблемы.

Цель

Улучшить результаты лечения пациентов с острымтром-бозом наружного геморроидального узла.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили результаты лечения 129 совершеннолетних пациентов с острым наружным геморроем, обратившихся за специализированной медицинской помощью на амбулаторном этапе в медицинские учреждения являющиеся клиническими базами кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России. В изучаемой группе было 82 (69,5%) пациента мужского пола и 36 (30,5%) — женского. Средний возраст составил37,3±10,7 [19;73]лет:умужчин — 37,5±10,2 [21;73]лет у женщин — 36,7±12,0 [19;62] лет. Среднее время от возникновения жалоб до обращения к врачу колебалось в пределах 6,64±5,83 [1;30] дней. Пациенты предъявляли жалобы на нали-чиеобразования вобластизаднего прохода (100%вобеих груп-пах),кровотеченияизобразования 18 (14,0%).Дляопределения интенсивности боли применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), которая представляет собой горизонтальную линию с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 — «отсутствие боли», 5 — «умеренная боль», а 10 — «сильнейшая боль какую можно только представить». Выраженность болевого синдрома составила 4,61±1,29 [1;7] баллов по ВАШ.

У всех пациентов собирали жалобы и анамнез, проводили осмотр, пальцевое и эндоскопические исследования (ано- и ректороманоскопия, по показаниям — фиброколо-носкопию).Ано- и ректороманоскопию производили в день обращения при выраженности болевого синдрома до 3 баллов, в остальных случаях эндоскопическое обследование осуществляли после купирования болевого синдрома. Выполняли клинический анализ крови и коагулограмму.

Всем пациентам проводили УЗИ тромбированного наружного геморроидального узла в положении для промежностного камнесечения. Использовалилинейныйдатчик на 10–15 МГц, акустическое окно создавали при помощи тонкостенного контейнера с акустическим гелем. Исследование проводили в день обращения и на 3,7 и 14 сутки; в дальнейшем — по необходимости для уточнения эффективности проводимой консервативной терапии. При УЗИ оценивали количество иразмеры тромботическихмасс, выраженность и особенности строения капсулыузла, интенсивность отека кожи, подкожной клетчатки. Выполняли фотофиксацию в день обращения, послехирургического лечения и при контрольных осмотрах.

Всепациентыполучали консервативную терапию. Основой последней было лекарственное средство системного применения на основе микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ), которое сочетали с местным лечением в зависимостиотпревалирующихжалоб.Препаратомвыбораяв-лялся Детралекс™ (Daflon) в дозировке 1000 мг. Использовали описаннуюниже схемуприемапрепарата. Прилечении острого геморроя пациенты получалиДетралекс™(Daflon)внутрь ввиде таблеток или порошка в дозировке 1000 мг. Первые четыре дня назначали прием препарата по 1000 мг 3 раза в сутки внутрь после еды. Следующие три дня — 2 раза в сутки (днем и вечером). Поддерживающая терапия состояла в приеме препарата вдозировке 1000мг одинразв сутки (днем)внутрь послееды в течение 60 суток. По показаниям применяли местные десенсибилизирующие и анальгезирующие препараты в виде мазей и гелей. Антибактериальную терапию не проводили.

Показаниями к выполнению оперативного лечения считали болевой синдром (более 3 баллов по ВАШ, поскольку большинство принявшихучастиев исследовании пациентов считали этот уровень ухудшающим качество их жизни) в день обращения, неэффективность консервативной терапии (сохранение илиусиление болевого синдрома при любом из контрольных осмотров), неудовлетворенность косметическим эффектом после завершения консервативной терапии.

Цельюоперативноголеченияявлялосьмаксимальное удаление компрометированной геморроидальной ткани. Хирургическое вмешательство начинали с выполнения линейного декомпрессирующего разреза и эвакуации тромботических масс, если это удавалось, то осуществляли гемостаз и завер-шаливмешательство.При невозможности адекватного удаления тромботических масс (большое их количество, дистро- фические изменения с вовлечением кожи, выраженный спаечный процесс) выполняли иссечение наружного геморроидального узла. Все пациенты оперированы амбулаторно с использованиемместной инфильтрационной анестезиилидо-каином илинаропином. Вмешательства осуществляливполо-жении для промежностного камнесечения. Выполняли тромбэктомию, или иссечение наружного геморроидального узла [14, 15]. Гемостаз осуществляли с помощью радиоволнового или электрохирургического аппарата в режиме коагуляции. После хирургического лечения пациентов осматривали на следующий день, через 3, 7 и 14 суток после операции и в дальнейшемпо необходимости.Проводилиоценку физикального статуса, визуально определяли состояние раны и скорость ее заживления. Местное лечение осуществляли в соответствии с фазой раневого процесса. Результативность оперативного лечения оценивали по выраженности болей по ВАШнаследующийденьпослевмешательства.Приинтенсив-ностиболевого синдрома,равной илипревышающейтаковую довыполненияхирургическогопособия,проводимое лечение признавали неэффективным.

Для определения результативности лечения оценивали сроки от момента обращения до исчезновения симптомов и болей, а также динамику уменьшения размера перианаль-ного образования по данным сонографии. Больные получали лечение согласно одному из протоколов:

• –    только консервативная терапия;

• –    выполнение хирургического вмешательства в день обращения в сочетании с консервативной терапией;

• –    проведение оперативного лечения после завершения консервативной терапии.

Болевой синдром при консервативном лечении оценивали на 1, 3 и 7 сутки терапии, при оперативном лечении — на первые сутки послеоперационного периода.

Висследование включено 129 пациентов, отказались отис-следования53обследованных. Все пациенты,отказавшиеся от участиявисследовании, получалилечениесогласнодействую-щим клиническим рекомендациям [6]. Пациентов по применяемому способу лечения распределяли методом конвертов в распределении один к одному вне зависимости от сонографического типа тромбоза наружного геморроидальногоузла.

Статистический анализ выполняли с использованием программы JAMOVI для МасОS Catalina, версия 1.1.9.0. Ре-зультатыпредставленыввиде среднего значения ± стандартное отклонение исследуемого параметра. Сравнение межгрупповых средних выполнялось при помощи дисперсионного анализа. В качествезависимой переменной выступало время от начала лечения до купирования жалоб, в качестве независимых — типтромба согласно предлагаемой классификации ихарактер проводимого лечения (оперативное лечение или консервативнаятерапия). Для независимых переменных учитывался эффект взаимодействия. В случае обнаружения статистически значимого эффекта проводи- лись попарные сравнения критерием Стьюдента с коррекцией р-значения по Тьюки. Статистически значимой была принята величина p < 0,05.

Результаты и обсуждение

По данным УЗИ выявлено три типа строения тромбированного наружного геморроидального узла: мононуклеар-ный, полинуклеарный и отечный.

Мононуклеарный тип строения тромбированного наружного геморроидального узла при УЗИ представляет собой единичный тромб или плотную, интимно спаянную группу тромботических масс ан- или изоэхогенной струк- туры с невыраженным отеком кожи и ПЖК, размер тромботических масс — от 10 мм (рис. 1).

Тромбированный наружный геморроидальный узел поли-нуклеарноготипаприУЗИпредставляет собой скоплениятром-ботическихмасс ан-илиизоэхогенной структурыразмерамидо 10 мм, располагающихся на небольшом расстоянии друг от друга, сумеренно выраженным отеком кожи и ПЖК (рис. 2).

Отечный тип тромбированного наружного геморроидального узла при сонографии представляет собой множественные мелкие (до 2–3 мм) анэхогенные тромботические массы на фоне выраженного отека ПЖК и кожи (рис. 3).

А

Рис. 1. Внешний вид (А) и УЗ картина (В) мононуклеарного типа тромбоза наружного геморроидального узла Fig. 1. Appearance (A) and ultrasound pattern (B) of mononuclear type thrombosis of external hemorrhoid node

А

Рис. 2. Внешний вид (А) и УЗ картина (В) полинуклеарного типа тромбоза наружного геморроидального узла Fig. 2. Appearance (A) and ultrasound pattern (B) of polynuclear type thrombosis of the external hemorrhoid node

Рис. 3. Внешний вид (А) и УЗ картина (В) отечного типа тромбоза наружного геморроидального узла

Fig. 3. Appearance (A) and ultrasound pattern (B) of edema-type thrombosis of the external hemorrhoid node

При динамическом УЗ контроле на фоне консервативной терапии отмечали консолидацию тромботических масс с уменьшением отека кожи и ПЖК и в, ряде случаев трансформацию полинуклеарного типа тромбоза наружного геморроидального узла в мононуклеарный. Клинически это выражалось в виде уменьшения объема образования.Встречаемость типа строения тромба (по данным УЗИ) в зависимости от пола представлена в таблице 1.

Оперативное лечение провели у 100 (77,5%) пациентов, из них хирургическое вмешательство в день обращения выполнили в 88 случаях, последовательное применение консервативной терапии и оперативного пособия использовали у 12 пациентов. Хирургические вмешательства проводили в сроки 2,38 суток от момента обращения. Выполнено тромбэктомии и 36 (36%) иссечений наружного геморроидального узла. Оперативное лечение признано эффективным в 95 (95%) случаях в 5 (5%) наблюдениях ожидаемого эффекта не получили. Распределение пациентов по типу тромбоза и эффективности хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Консервативную терапию провели 41 (31,8%) пациенту. Неудовлетворительные ее результаты выявили в 12 (29,3%) наблюдениях. Этим пациентам впоследствии выполнили хирургическое вмешательство. Среди них было

4 (33,3%) больных с отечным типом тромбоза и 8 (66,7%) пациентов с мононуклеарным типом тромбоза наружного геморроидального узла. У последних лекарственное лечение эффекта не принесло. В наблюдениях с отечным типом тромбоза однократно (8,3%) отметили отрицательный результат при применении консервативной терапии в 3 (25%) случаях был выявлен положительный эффект.

Положительный эффект консервативной терапии отметили у 29 (70,7%) пациентов. Среди них преобладали пациенты с отечным типом тромбоза — 21 (72,4%). Больных с мононуклеарнымтипомтромбоза было6 (20,1%), с полинук-леарным типом — 2 (6,9%). Распределение пациентов по типу тромбоза и эффективности консервативного лечения представлено в таблице 3.

При анализе сроков от появления жалоб до полного их исчезновения при одновременном начале консервативной терапии и выполнении оперативного лечения в день обра-щениявыявлено, что данный временной интервал наиболее продолжителен у пациентов с отечным типом тромбоза наружного геморроидального узла. Он составляет 21,5±7,41 суток. Самое короткое время до исчезновения жалоб имело место у пациентов с мононуклеарным типом тромбоза — 12,6±6,32 [5;34] суток. При анализе срока, прошедшего до полного исчезновения жалоб на фоне применения только консервативного лечения, установлено, что у пациентов с отечнымтипом тромбоза наружного геморроидальногоузла

Таблица 1

Распределение пациентов по типам морфологического строения тромба наружного геморроидального узла и полу (n=129)

Table 1 .

Distribution of patients by types of morphological structure of thrombus of external hemorrhoidal node and sex (n=129)

Эффект оперативного лечения	Тип тромбоза наружного геморроидального узла						Итого
	Мононуклеарный		Полинуклеарный		Отечный
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Положительный	63	63,0	27	27,0	5	5,0	95	95,0
Отрицательный	0	0,0	0	0,0	5	5,0	5	5,0
Итого	63	63,0	27	27,0	10	10,0	100	100,0

Таблица 2

Распределение пациентов по эффективности оперативного лечения и типам тромбоза наружного геморроидальногоузла (n =100)

Table 2.

Distribution of patients by effectiveness of operative treatment and types of thrombosis of external hemorrhoid node (n = 100)

Пол Тип тромбоза наружного геморроидального узла Итого Мононуклеарный Полинуклеарный Отечный Абс. % Абс. % Абс. % Мужской 56 43,4 20 15,5 14 10,9 90 69,8 Женский 12 9,2 9 7,0 18 14,0 39 30,2 Итого 68 52,7 29 22,5 32 24,8 129 100 он является наименьшим и составляет 17,1±6 суток. Наибольшая продолжительность этого периода отмечена у обследуемых с полинуклеарным типом тромбоза 22,5±0,71 суток.

При изучении временных интервалов от момента появления жалоб до полного их исчезновения при последовательном применении консервативной терапии и оперативного лечения установлено, что минимальный срок исчезновения жалоб отмечену пациентов с отечным типом строения тромбированного наружного геморроидального узла. Он составляет 17,2±3,31 суток. Максимальный срок до исчезновенияжалоб имел место в группе пациентов смоно-нуклеарным типа тромбоза — 18,8±3,85 суток. Распределение сроков лечения от появления до полного купирования жалоб в зависимости от типа тромбоза наружного геморроидального узла и тактики лечения представлено на рисунке 4.

Время, прошедшее до полного прекращения жалоб у пациентов, которым оперативное лечение и начало консервативной терапии были осуществлены в день обращения составило 6,06±3,54 суток. Оно было максимальным в группе оперированных больных с отечным типом тромбоза наружного геморроидального узла — 14,7±4,96 суток. Минимальное значение этого временного интервала имело место у лиц с мононуклеарным типом тромбоза наружного геморроидального узла — 4,84±214 суток.

Выздоровление в группе больных, которым последовательно проводили консервативную терапию и хирургическое вмешательство, заняло в среднем 4,83 суток. У пациентов с мононуклеарным строением тромбированного узла этот срок составлял 4,75±1,16 суток. У больных с отечным видом тромбоза при указанной лечебной тактике период выздоровления увеличивался до 5 суток. Время прошедшее до полного прекращения жалоб, в зависимости

Рис. 4. Срок лечения от появления до полного исчезновения жалоб в зависимости от выбранной тактики и типа тромбоза наружного геморроидального узла.

И мононуклеарный тип тромбоза наружного геморроидального узла; И полинуклеарный тип тромбоза наружного геморроидального узла; отечный тип тромбоза наружного геморроидального узла

Fig. 4. Treatment time from onset of first symptoms to complete disappearance of complaints depending on selected tactics and type of thrombosis of external hemorrhoid node.

В mononuclear type of thrombosis of the external hemorrhoid node; В polynuclear type of thrombosis of the external hemorrhoid node; В edema type of thrombosis of the external hemorrhoid node

Таблица 3

Распределение пациентов по типу тромбоза и эффективности консервативного лечения (n = 41)

Table 3.

Distribution of patients by thrombosis type and conservative treatment efficacy (n = 41)

Эффект консервативного лечения	Тип тромбоза наружного геморроидального узла						Итого
	Мононуклеарный		Полинуклеарный		Отечный
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Положительный	6	14,6	2	4,9	24	58,5	32	78,0
Без эффекта	8	19,5	0	0,0	0	0,0	8	19,5
Отрицательный	0	0,0	0	0,0	1	2,5	1	2,5
Итого	14	34,1	2	4,9	25	61	41	100

Рис. 5. Временной интервал до полного прекращения жалоб в зависимости от типа тромбоза наружного геморроидального узла и тактики лечения

В — оперативное лечение и начало консервативной терапии в день обращения; — оперативное лечение после завершения консервативной терапии

Fig. 5. Time interval to complete cessation of complaints depending on the type of thrombosis of the external hemorrhoid node and treatment tactics

В — surgery and the beginning of conservative therapy on the day of treatment; В — surgery after the completion of conservative therapy

от типа тромбоза наружного геморроидального узла и тактики лечения представлено на рисунке 5.

Время, затраченное на консервативную терапию, в общей выборке составило 14,1±7,71 суток. Оно было минимальным у пациентов с отечным типом тромбоза — 11,9±6,19 суток. Наиболее длительныйпериод леченияотмечену обследуемых смононуклеарным типом строениятромбированного наружного геморроидального узла. Он составляет 20,0±9,34 суток.

Оперативное лечение признано неэффективным в5 (5%) случаях. Такой эффект отмечен у пациентов с отечным типом тромбоза при выполнении оперативного лечения в день обращения. Болевой синдром у них имел уровень 5,29±2,63 балла по ВАШ, что являлось максимальнымуров-немвыявленной интенсивности болей в послеоперационном периоде.Минимальныйуровень болевого синдрома при выполнении оперативноголечения в день обращения выявлен у пациентов с мононуклеарным типом тромбоза наружного геморроидального узла. Он составил 0,87±0,8 балла. При применении только консервативной терапии болевой синдром у пациентов с отечным типом тромбоза наружного геморроидального узла оценивали в 0,68±0,74 балла. У больных с полинуклеарным типом тромбоза наружного ге-

Оперативное лечение в Только консервативная Оперативное лечение после день обращения             терапия          консервативной терапии

Рис. 6. Распределение пациентов по выраженности болевого синдрома в зависимости от типа тромбоза наружного геморроидального узла и выбора тактики лечения Я мононуклеарный тип тромбоза наружного геморроидального узла; Я полинуклеарный тип тромбоза наружного геморроидального узла; отечный тип тромбоза наружного геморроидального узла

Fig. 6. Distribution of patients by severity of pain syndrome depending on type of thrombosis of external hemorrhoid node and choice of treatment tactics Я mononuclear type of thrombosis of the external hemorrhoid node; Я polynuclear type of thrombosis of the external hemorrhoid node; edema type of thrombosis of the external hemorrhoid node морроидальногоузла болевой синдром находился науровне 1,0 балла по ВАШ.

При оперативном лечении,выполняемом послезаверше-ния консервативной терапии, болевой синдром имел место в группах пациентов с мононуклеарным и отечным типами тромбоза наружного геморроидального узла, у которых он составлял 0,5±0,5 балла по ВАШ. Распределение пациентов по выраженности болевого синдрома в зависимости от типа тромбоза наружного геморроидального узла и выбора тактики лечения представлено на рисунке 6.

У пациентов с отечным типом тромбоза наружного геморроидального узла отмечены лучшие результаты (минимальные сроки лечения, менее выраженный болевой синдром) при использовании консервативной терапии с последующим оперативным лечением. В наблюдениях с мо-нонуклеарным типом тромбоза наружного геморроидального узла наиболее эффективно показало себя выполнение оперативного лечения в день обращения с одновременным началом консервативной терапии. Разные сроки лечения и выраженность болевого синдрома у пациентов при приме-нениидифференцированного подхода к терапии находились в прямой зависимости от с различных сонографических типов тромбоза наружного геморроидального узла. Можно предположить, что разные сонографические типы строения наружного геморроидального узла отражают разные механизмы патогенеза развития его тромбоза. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Выводы

• 1. Ультразвуковое исследование позволяет провести прижизненное изучение структуры тромбированного наружного геморроидального узла с определением типа строения тромба.

• 2.    Выбор способа лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла должен проводиться с учетом данных о его ультразвуковой структуре.

• 3.    В случае мононуклеарного типа тромбоза наружного геморроидального узла эффективнее выполнять оператив-ноелечение в кратчайшие сроки и одновременно проводить терапию препаратом на основе микронизированной очищенной фракции флавоноидов.

• 4.    В случае отечного варианта тромбоза наружного геморроидального узла целесообразна консервативная терапия с динамической оценкой ультразвуковой картины. К оперативному лечению в этом случае следует прибегать только при неудовлетворенностирезультатами консервативной терапии.