Клинико-морфологические и МРТ-диагностические сопоставления при грыже межпозвонкового диска LV–SI с выраженной тучноклеточной инфильтрацией (клинический случай)

EDN: JHSWHC

Введение. Пояснично-крестцовая радикулопатия остается одной из наиболее частых причин хронической боли в спине и снижения трудоспособности у пациентов соответствующего возраста [1]. Традиционно ведущим механизмом ее развития считают механическую компрессию корешка спинномозгового нерва грыжей межпозвонкового диска, однако в клинической практике нередко наблюдается несоответствие между выраженностью симптомов и степенью структурных изменений по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это указывает на возможное участие дополнительных патогенетических механизмов, включая локальные воспалительные и иммунные реакции в ткани диска [1]. В последние годы все больше внимания уделяется роли клеток врожденного иммунитета в формировании дискогенной боли [1–4]. Тучные клетки способны высвобождать гистамин, триптазу, цитокины и другие медиаторы, участвующие в сенсибилизации ноцицепторов, неоангиогенезе и поддержании хронического воспаления. Несмотря на возрастающий интерес к данной проблеме, клинико-морфологические сопоставления между предоперационными МРТ-характеристиками грыжи диска и выраженностью мастоцитарной инфильтрации удаленного материала освещены недостаточно. Особый интерес представляет оценка клинической значимости предоперационных МРТ-признаков не только как отражения анатомической компрессии, но и как возможных косвенных индикаторов воспалительно-иммунной активности грыжевого материала, включая мастоцитарный компонент [2–4].

Цель – представить наблюдение пациента с левосторонней грыжей диска L_V–S_I, у которого выраженные предоперационные МРТ-признаки компрессионного конфликта, характерная локализация болевого синдрома и высокая мастоцитарная инфильтрация удаленного материала сочетались с особенностями раннего послеоперационного течения.

Описание клинического случая. Информация о пациенте. Пациент Б. 51 года поступил с жалобами на стойкую боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левой нижней конечности, онемением в левой стопе и ранее отмечавшуюся слабость в ней. Длительность симптомов составляла примерно 4 мес, интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале достигала 8–9 баллов. Сведения о сопутствующих заболеваниях, семейном анамнезе, аллергологическом анамнезе и иных значимых факторах, способных существенно повлиять на трактовку данного наблюдения, в исходном материале не акцентировались.

Результаты физикального осмотра. На момент госпитализации состояние пациента определялось выраженным вертеброгенным и корешковым болевым синдромом. В клинической картине доминировали боль в пояснично-крестцовой области с типичной иррадиацией в левую нижнюю конечность, чувствительные нарушения в области левой стопы и указание в анамнезе на слабость в стопе. Совокупность жалоб и неврологических проявлений соответствовала компрессионному поражению корешка спинномозгового нерва слева на уровне L_V–S_I.

Предварительный диагноз. На основании жалоб пациента, характерной левосторонней

корешковой симптоматики и данных предоперационной МРТ предварительно установлен диагноз «Деформирующая дорсопатия, пояснично-крестцовый остеохондроз, левосторонняя грыжа межпозвонкового диска LV–SI (левосторонняя парамедианная экструзия с краниальной миграцией), стеноз позвоночного канала на уровне LV–SI, компрессия левого корешка S1, левосторонняя пояснично-крестцовая радикулопатия с выраженным болевым синдромом, гипестезией в левой стопе и эпизодами слабости в ней».

Диагностическая оценка. По данным предоперационной МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлена грыжа диска L_V–S_I размером до 7,5 мм с краниальной миграцией до 1,0 см в левом парамедианном секторе. Определялись также стеноз позвоночного канала и деформация левого корешка спинномозгового нерва, что соответствовало выраженному компрессионному конфликту. Левосторонняя локализация грыжи анатомически соответствовала преобладанию болевого синдрома и неврологической симптоматики именно в левой нижней конечности. Выявленные по данным МРТ крупный размер экструзии, краниальная миграция грыжевого материала, стеноз позвоночного канала и деформация левого корешка спинномозгового нерва указывали на выраженность локального компрессионного конфликта. В сочетании с клинической симптоматикой эти признаки представляли особый интерес в контексте последующего морфологического исследования, поскольку позволяли обсуждать их возможную связь с повышенной биологической активностью грыжевой ткани. После оперативного вмешательства удаленный материал был направлен на морфологическое и иммуногистохимическое исследования. По результатам анализа установлена выраженная ма-стоцитарная инфильтрация удаленного материала. Обнаруженная мастоцитарная инфильтрация дополнительно усилила предположение о возможной клинико-радиологической и морфологической взаимосвязи в данном наблюдении.

Клинический диагноз: «Деформирующая дор-сопатия. Пояснично-крестцовый остеохондроз. Левосторонняя грыжа межпозвонкового диска L_V–S_I (парамедианная экструзия с краниальной миграцией). Стеноз позвоночного канала на уровне L_V–S_I. Компрессия левого корешка S1. Левосторонняя пояснично-крестцовая радикулопатия. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: M51.1».

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводили прежде всего между левосторонней грыжей межпозвонкового диска L_V–S_I с компрессией корешка S_I и другими причинами пояснично-крестцовой боли и корешкового синдрома. В круг дифференциального поиска входили неспецифический вертеброгенный болевой синдром, дегенеративный стеноз позвоночного канала и фораминальный стеноз иной этиологии, спондилоартроз с фасеточным синдромом, а также другие причины компрессии корешка, включая объемные эпидуральные образования.

В пользу грыжи диска LV–SI свидетельствовали стойкая односторонняя боль с иррадиацией по задней поверхности левой нижней конечности, онемение в левой стопе, эпизоды слабости, а также МРТ-признаки левосторонней парамедианной экструзии с краниальной миграцией, стенозом позвоночного канала и деформацией левого корешка

Временнáя шкала

Период Ключевые события Амбулаторный этап. С января 2025 г. Появление и постепенное нарастание боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией по задней поверхности левой нижней конечности, онемения в левой стопе и эпизодов слабости в ней Предоперационный этап. 13.04.2025 Выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; выявлена левосторонняя грыжа диска LV–SI до 7,5 мм с краниальной миграцией до 1,0 см, стенозом позвоночного канала и деформацией левого корешка спинномозгового нерва Хирургическое лечение. 30.05.2025 Выполнена микродискэктомия LV–SI слева; удаленный материал направлен на морфологическое и иммуногистохимическое исследование Послеоперационный этап При исследовании удаленного материала выявлена наиболее выраженная мастоцитарная инфильтрация среди исследованных образцов Ранний послеоперационный период и наблюдение Сохранялся выраженный нейропатический компонент боли с последующим постепенным регрессом симптоматики спинномозгового нерва. Менее вероятными были неспецифическая люмбалгия и фасеточный болевой синдром, поскольку они не объясняли полный комплекс корешковой симптоматики и выявленный компрессионный субстрат по данным МРТ. Объемные эпидуральные образования также были маловероятны в связи с характерной клинико-радиологической картиной дискогенного поражения. Вместе с тем выраженность и длительность болевого синдрома, а также сохранение нейропатического компонента боли в ранний послеоперационный период после устранения механической компрессии позволяли предполагать, что клиническая симптоматика определялась не только механическим, но и воспалительно-иммунным компонентом. Выявленная при иммуногистохимическом исследовании выраженная мастоцитарная инфильтрация удаленного материала придала этой интерпретации дополнительное клинико-морфологическое обоснование.

Медицинские вмешательства . Пациенту выполнена микродискэктомия L_V–S_I слева. Целью оперативного вмешательства являлось устранение компрессии корешка спинномозгового нерва и удаление морфологического субстрата радикулопатии. Удаленный во время операции материал был направлен на последующие морфологическое и иммуногистохимическое исследования, что позволило дополнительно охарактеризовать биологические особенности грыжевого фрагмента.

Динамика и исходы. После выполнения микродискэктомии LV–SI слева механический субстрат компрессии был устранен, однако в ранний послеоперационный период у пациента сохранялся выраженный нейропатический компонент боли. В последующем отмечен постепенный регресс указанной симптоматики. Такое течение заболевания позволяет предположить, что клиническая картина в данном наблюдении была связана не только с компрессией левого корешка спинномозгового нерва SI грыжей диска, но и с локальной биологической активностью самого грыжевого материала. По нашему мнению, именно сочетание длительного интенсивного левостороннего болевого синдрома, выраженного компрессионного конфликта по данным МРТ, краниальной миграции грыжевого материала и сохранения боли после декомпрессии могло соответствовать наиболее высокой концентрации тучных клеток в удаленном материале среди исследованных образцов.

Обсуждение. Представленный клинический случай показывает, что при грыже диска L_V–S_I клиническая выраженность радикулопатии может определяться не только степенью механической компрессии, но и биологической активностью самого грыжевого материала [2–4]. У данного пациента сочетались длительный интенсивный болевой синдром, типичная левосторонняя корешковая симптоматика, крупная грыжа с краниальной миграцией, стеноз позвоночного канала и деформация левого корешка спинномозгового нерва. Выявленная в удаленном материале наиболее выраженная мастоцитарная инфильтрация среди исследованных образцов придает этому наблюдению дополнительную клинико-морфологическую значимость [2–4].

Согласно современным данным, тучные клетки участвуют в воспалительных, катаболических и про-ангиогенных процессах в ткани межпозвонкового

а                                     б                                           в

Данные магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента ( а , б ), иммуногистохимического исследования грыжевого материала ( в )

диска и могут способствовать хронизации боли [2–4]. В представленном случае выраженные предоперационные МРТ-признаки подтверждали наличие значимого компрессионного конфликта и одновременно могли рассматриваться как косвенные ориентиры повышенной биологической активности грыжевой ткани. Вместе с тем МРТ не позволяет непосредственно визуализировать мастоцитарную инфильтрацию, поэтому предполагаемая взаимосвязь между выраженностью МРТ-изменений и воспалительно-иммунными особенностями грыжевого материала требует дальнейшего подтверждения [2–4].

Ограничением сообщения является единичный характер наблюдения, не позволяющий экстраполировать полученные выводы на широкую популяцию пациентов. Тем не менее данный случай поддерживает целесообразность дальнейших клинико-морфологических исследований, направленных на оценку связи между МРТ-характеристиками грыжи, особенностями болевого синдрома и содержанием тучных клеток в удаленной ткани [2–4].

Заключение. Представленный клинический случай пациента с левосторонней грыжей диска LV–SI демонстрирует сочетание выраженных предоперационных МРТ-признаков компрессионного конфликта, характерной клинической картины радикулопатии и значительной мастоцитарной инфильтрации удаленного материала. Выбор данного наблюдения для клинической иллюстрации обусловлен тем, что среди исследованных образцов именно этого пациента выявлена наиболее выраженная мастоцитарная инфильтрация. Полученные данные позволяют рассматривать тучные клетки как потенциально значимый компонент биологической активности грыжевого материала. Предоперационные МРТ-признаки в нашем случае имели не только топико-диагностическое значение, но и могли служить косвенными ориентирами повышенной воспалительно-иммунной активности грыжевой ткани. Для подтверждения этой вероятной клинико-радиологической и морфологической взаимосвязи необходимы дальнейшие клиникоморфологические исследования.

Прогноз для пациента. На момент наблюдения отмечен постепенный регресс симптоматики после хирургического лечения. Полноценная оценка отдаленных исходов требует дальнейшего катамне-стического наблюдения.