Клинико-офтальмологическая оценка эффективности комплексной схемы лечения центральной серозной хориоретинопатии

Введение. Центральная серозная хориоретино-патия (ЦСХ) — хроническое заболевание, характеризующееся идиопатической серозной нейросенсорной отслойкой сетчатки и/или отслойкой ретинального пигментного эпителия (РПЭ), с изменениями, чаще всего ограниченными макулой и связанными с нарушениями барьерной, транспортной, насосной и ци-токинпродуцирующей функций РПЭ, повышенной проницаемостью мембраны Бруха, а также просачиванием жидкости из хориокапилляров через РПЭ в субретинальное пространство [1].

ЦСХ имеет тенденцию к частоте встречаемости как среди молодого работоспособного населения, так и в пожилом возрасте, занимает 4-е место среди заболеваний глаз и чаще выявляется среди мужчин [2].

Этиология ЦСХ многофакторная; полагают, что среди причин возникновения заболевания могут быть инфекции (вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты), аллерго-токсическое воздействие, сосудистая, гормональная, нейрональная и генетическая природа [3].

Отсутствие единого представления об этиологии и патогенезе ЦСХ не позволяет в полной мере добиться эффективности лечебных мероприятий.

Традиционные методы лечения (применение сосудистых препаратов, деконгестантов, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, диуретиков, антигистаминных препаратов,

антимикробных препаратов, антиагрегантов, антиоксидантов и витаминов) не препятствуют развитию патологического процесса, возникновению рецидивов и, по мнению многих исследователей, малоэффективны [4].

В настоящее время для лечения ЦСХ широко используется методика субпорогового микроимпульс-ного лазерного излучения (СМИЛВ), использование которой позволяет избежать морфофункциональных изменений нейросенсорной сетчатки.

Данная методика дает возможность проведения лазерного лечения при наличии парафовеолярной точки просачивания, при диапедезном просачивании и отсутствии явной точки фильтрации. Несмотря на большую эффективность использования СМИЛВ, нельзя гарантировать отсутствие хронизации патологического процесса и возникновения рецидивов ЦСХ [5].

Хроническое течение ЦСХ характеризуется нарушением целостности структур хориоретинального комплекса (ХРК), ведущим к неполному восстановлению функций нейросенсорной сетчатки, со снижением функционального результата у данной группы пациентов [6].

Длительность отслойки нейроэпителия при ЦСХ влияет на изменения фоторецепторов и ворсинок пигментного эпителия. При давности отслойки нейроэпителия более шести недель со стороны фоторецепторов отмечается отек и их альтерация. В исследованиях показано, что пациенты с отслойкой нейроэпителия имеют в 70% случаев шанс вернуться к начальной остроте зрения, если отслойка сохраняется не более шести недель [7–9].

Именно поэтому целесообразно проведение более щадящего лечения в максимально ранние сроки [10].

Необходимость активного лечения ЦСХ, внедрения новых безопасных методик, направленных на ускорение резорбции субретинальной жидкости, не оставляет сомнений.

В настоящее время при лечении заболеваний различных органов и систем используются достижения регенеративной медицины, направленные на восстановление структур и функций органов и тканей, в том числе органа зрения. К перспективным терапевтическим биомедицинским клеточным продуктам можно отнести и аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами [11, 12].

В настоящее время достаточно широко используется при лечении офтальмологических заболеваний тромбоцитарная аутоплазма (ТП). Отмечена эффективность глазных капель на основе плазмы, обогащенной тромбоцитами, в лечении вторичных нарушений роговицы при глаукоме [13, 14]. Дополнительное введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, увеличивает анатомическую целостность сетчатки глаза при проведении витрэктомии разрывов сетчатки в макулярной зоне [15]. Отмечены положительные результаты с применением аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами тяжелой формы сухого глаза [11, 16]. Эффективность плазмы, обогащенной ростовыми факторами, показана у 38 больных с нейротрофическим кератитом 2-й и 3-й стадии [17]. Глазные капли на основе плазмы, обогащенной тромбоцитами, для лечения химических ожогов роговицы способствовали эпите-лизации, улучшению остроты зрения [14]. Показано, что субконъюнктивальная аппликация плазмы, обогащенной тромбоцитами, при ожогах роговицы приводит к укорочению времени болезни [17].

Однако использование аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в лечении ЦСХ еще не осуществлялось, а изучение ее терапевтического потенциала при лечении ЦСХ с применением СМИЛВ представляется актуальным.

Цель: оценка клинико-офтальмологической эффективности комплексной схемы лечения центральной серозной хориоретинопатии с использованием СМИЛВ длиной волны 577 нм в сочетании с инъекциями тромбоцитарной аутоплазмы в область крыловидно-небной ямки, являющейся регионом гемолим-фоциркуляции.

Материал и методы. В исследование включены 60 пациентов с острой ЦСХ (51 мужчина и 9 женщин, средний возраст составил 43,2 года: от 28 до 63 лет), находившихся на лечении в ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ имени академика С. Н. Федорова”» Министерства здравоохранения России (Новосибирский филиал).

Диагноз ЦСХ выставлен на основании: данных нарушения функции зрения в течение двух-трех месяцев, стандартного офтальмологического исследования, наличия серозной отслойки нейроэпителия и/или отслойки пигментного эпителия (по данным биомикроскопии), наличия серозной ретинальной отслойки, с выявлением топографии и высоты отслойки РПЭ по данным ОКТ (RTVue-100 (Optovue, США)), отсутствия неоваскуляризации по данным ОКТангиографии (RTVue-100 (Optovue, США)), наличия точки фильтрации, как минимум одной, в виде «дыма из трубы», с определением характера расположения точек фильтрации (фовеолярно, парафовеолярно, экстрафовеолярно) по данным ФАГ, светочувствительности макулы (оценивали с использованием фундус-микропериметра MAIA (CenterVue, Италия)).

Критериями включения пациентов в исследование считали ЦСХ с показанием для лазерной фотокоагуляции, отсутствие проводимого ранее консервативного и лазерного лечения.

Критерии исключения: острые и обострение хронических воспалительных заболеваний, в том числе органа зрения; диабетическая ретинопатия; не-оваскулярная глаукома; увеиты различной этиологии и локализации; тотальный гемофтальм; аутоиммунные и опухолевые процессы любой локализации; наличие выраженных нарушений системы гемостаза; заболевания вирусным гепатитом В и С; ВИЧ-инфекция; психические заболевания; алкогольная и наркотическая зависимость; беременность.

В дальнейшем пациенты были разделены на две группы.

Основная группа: 30 человек (30 глаз), из них 26 мужчин, 4 женщины. В основной группе проводилось лечение СМИЛВ с последующими инъекциями ТП.

В группу сравнения вошли 30 человек (30 глаз), из них 25 мужчин, 5 женщин. В группе сравнения больные получили лечение только СМИЛВ длиной волны 577 нм.

СМИЛВ осуществлялось на лазерной установке Supra 577 нм (Quantel Medical, Франция) по всей площади макулярного отека после местной анестезии инокаином (0,4%-й раствор оксибупрокаина; Promed Exports, Индия) с помощью панфундус линзы Volk. В обеих группах использовался следующий протокол СМИЛВ: диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса 20 мкс, скважность 5%, длительность пакета импульсов 100 мкс, интервал между импульсами 1000 мкс. Энергия лазерного излучения подбиралась индивидуально для каждого пациента в зависимости от высоты отека и степени пигментации глазного дна.

В основной группе процедуры СМИЛВ пациентам назначали 3 инъекции в область крыловидно-небной ямки на стороне пораженного глаза, являющейся областью региона гемолимфоциркуляции, с интервалом между инъекциями 72 часа.

Получение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, проводили в день проведения инъекции. Забор венозной крови объемом 9 мл производился в условиях процедурного кабинета в специализированную пробирку «Plasmolifting» КНР, содержащую гепарин и оригинальный гель. Пробирку помещали в центрифугу и центрифугировали в течение 7 минут при 3700 об/мин. В процессе обработки кровь разделяется на две основные фракции: эритроцитарнолейкоцитарный сгусток и плазму крови, содержащую тромбоциты (тромбоцитарная аутоплазма). В дальнейшем шприцем (5,0 мл) из пробирки забирают супернатант, содержащий аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, которая находится в верхней части пробирки над разделительным гелем.

Критерием эффективности лечения в настоящем исследовании было определение: остроты зрения, толщины сетчатки, высоты отслойки нейроэпителия, светочувствительности сетчатки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили в пакете программы Statistica 10 (Stat Soft, США). Статистическую значимость различий проверяли с использованием U-критерия Манна–Уитни и принимали при значении p≤0,05. Данные представ-

Таблица 1

Возраст пациентов, энергия лазера и количество импульсов при лечении лиц в обследованных группах

Параметр	Группы больных ЦСХ		Уровень статистической значимости
	СМИЛВ	СМИЛВ+ТП
Возраст (лет)	43 (39-45)	43 (38-48)	p>0,05
Энергия лазера (мW)	148 (140-160)	157 (130-175)	p>0,05
Количество импульсов	612 (470-700)	538 (430-570)	p>0,05

П р и м е ч а н и е : ЦСХ — центральная серозная хориоретинопатия; СМИЛВ — субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие; ТП — тромбоцитарная аутоплазма.

Таблица 2

Исходные показатели остроты зрения, толщины сетчатки, высоты отслойки нейроэпителия, светочувствительности у пациентов обследованных групп

Параметр	Группы больных ЦСХ		Уровень статистической значимости
	СМИЛВ	СМИЛВ+ТП
Острота зрения (LogMAR)	0,15 (0,05–0,20)	0,10 (0,05–0,35)	p>0,05
Толщина сетчатки (мкм)	342,5 (330,0–355,0)	346,5 (325,0–387,0)	p>0,05
Высота отслойки нейроэпителия (мкм)	87,5 (83,0–95,0)	90,0 (85,0–98,0)	p>0,05
Светочувствительность (дБ)	21,0 (21,0–22,0)	21,0 (20,0–22,0)	p>0,05

П р и м е ч а н и е : ЦСХ — центральная серозная хориоретинопатия; СМИЛВ — субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие; ТП — тромбоцитарная аутоплазма.

Влияние используемых схем лечения на остроту зрения

Таблица 3

Параметр	Исследуемые группы		Уровень статистической значимости
	СМИЛВ	СМИЛВ+ТП
Острота зрения (в единицах log MAR):
исходная	0,10 (0,05–0,20)	0,10 (0,05–0,35)	p>0,05
через 1 месяц	0,10 (0,05–0,15)	0,05 (0,00–0,10)	p=0,047
через 3 месяца	0,10 (0,05–0,15)	0,05 (0,00–0,10)	p=0,038
через 6 месяцев	0,10 (0,05–0,15)	0,05 (0,00–0,10)	p=0,036
через 12 месяцев	0,10 (0,05–0,15)	0,05 (0,00–0,10)	p=0,020

П р и м еч а н и е : СМИЛВ — субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие, ТП — тромбоцитарная аутоплазма.

лены в виде медианы (Ме), верхнего (75%) и нижнего (25%) квартилей Ме (Q1 — Q3).

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ (в ред. от 21 июля 2014 г.) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 1 сентября 2015 г.). У всех пациентов получено информированное согласие на проведение диагностических и лечебных манипуляций, а также на использование данных исследования в научных целях.

Результаты. В результате проведенных исследований установлено, что исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания. Между исследуемыми группами не выявлено существенных различий по энергии лазера и количеству импульсов лазерного излучения (табл. 1).

Не выявлено статистически значимых различий между группами по остроте зрения, толщине сетчатки, высоте отслойки нейроэпителия, параметрам светочувствительности, что свидетельствует о корректном формировании групп (табл. 2).

Кроме этого, не обнаружено существенных различий по локализации отеков сетчатки глаза в исследуемых группах. В обеих группах (в 86,66% случаев в группе сравнения и в 76,66% случаев в опытной группе) отек сетчатки глаз локализовался парафове-олярно.

Сравнительный анализ клинико-офтальмологической эффективности проведенных лечебных мероприятий показал статистически значимое повышение остроты зрения в основной группе относительно данных, полученных в группе сравнения (табл. 3).

В основной группе повышение остроты зрения через 12 месяцев после лечения отмечено в 86,66% случаев наблюдения, в группе сравнения только в 56,66%, а в 3,33% отмечалось снижение остроты зрения. Показано, что количество пациентов, у которых повысилась острота зрения до 0,0 LogMAR от ис-

Таблица 4

Влияние используемых схем лечения на толщину сетчатки, по данным оптической когерентной томографии

Параметр	Исследуемые группы		Уровень статистической значимости
	СМИЛВ	СМИЛВ+ТП
Толщина сетчатки (в мкм)
исходная	342,5 (330,0–355,0)	346,5 (325,0–387,0)	p>0,05
через 1 месяц	281,0 (263,0–310,0)	247,0 (235,0–267,0)	p<0,001
через 3 месяца	277,0 (260,0–305,0)	242,5 (230,0–265,0)	p<0,001
через 6 месяцев	274,7 (250,0–305,0)	241,5 (230,0–250,0)	p<0,001
через 12 месяцев	271,0 (250,0–293,0)	238,5 (227,0–247,0)	p<0,001

П р и м еч а н и е : СМИЛВ — субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие; ТП — тромбоцитарная аутоплазма.

Таблица 5

Влияние используемых схем лечения на высоту отслойки нейроэпителия, по данным оптической когерентной томографии

Параметр	Исследуемые группы		Уровень статистической
	СМИЛВ	СМИЛВ+ТП	значимости

Высота отслойки нейроэпителия (в мкм)

исходная	87,5 (83,0–95,0)	90,0 (85,0–98,0)	p>0,05
через 1 месяц	12,0 (0,0–20,0)	0,0 (0,0–12,0)	p=0,008
через 3 месяца	0,0 (0,0–15,0)	0,0 (0,0–0,0)	p=0,04
через 6 месяцев	0,0 (0,0–10,0)	0,0 (0,0–0,0)	p=0,04
через 12 месяцев	0,0 (0,0–0,0)	0,0 (0,0–0,0)	p>0,05

П р и м еч а н и е : СМИЛВ — субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие; ТП — тромбоцитарная аутоплазма.

ходного уровня через 12 месяцев, в основной группе пациентов составило 14 человек, а в группе сравнения — 6.

Таким образом, в группе пациентов, получавших комплексное лечение, отмечалось более быстрое восстановление остроты зрения на всех временных промежутках тестирования (см. табл. 3).

Комплексное лечение с использованием аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, способствовало статистически значимому уменьшению толщины сетчатки в основной группе пациентов относительно данных, полученных в группе сравнения, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после курса лечения (табл. 4).

Толщина сетчатки к концу срока наблюдения в группе сравнения уменьшилась на 77,5 мкм, а в основной группе на 119,0 мкм (на 25 и 45% относительно исходных данных соответственно).

Использование комплексного метода лечения приводит к статистически значимому уменьшению высоты отслойки НЭ в основной группе через 1 и 3 месяца наблюдения относительно данных, полученных в группе сравнения (табл. 5).

Анализ ОКТ-сканов высоты отслойки НЭ выявил, что в основной группе пациентов через 1 месяц после лечения полное прилегание НЭ достигнуто в 60% случаев, а в группе сравнения в 30% случаев. В основной группе пациентов полное прилегание НЭ в 100% случаев наблюдения отмечалось через 6 месяцев после лечения, в то время как в группе сравнения через 12 месяцев после лечения не удалось достигнуть 100% восстановления макулярного профиля (у 3 пациентов (13% случаев наблюдения) сохранялась отслойка нейроэпителия).

Как указывалось ранее, пациенты обследованных групп до лечения не имели значимых различий по уровню светочувствительности.

Анализ данных микропериметрии позволил зафиксировать статистически значимое увеличение значений изучаемого показателя в основной группе пациентов относительно данных, полученных в группе сравнения через 1, 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения (табл. 6).

Полученные данные свидетельствуют о том, что через 12 месяцев после проведенного лечения светочувствительность у пациентов основной группы увеличилась на 6,0 дБ, а в группе сравнения на 3,0 дБ.

Необходимо отметить, что у 3 пациентов (в 10% случаев) из группы сравнения через 6 месяцев после процедуры лечения произошел рецидив заболевания.

Обсуждение. Проведенный на этапе планирования настоящего исследования анализ научной литературы показал наличие в арсенале офтальмолога достаточно эффективного метода лечения ЦСХ с использованием СМИЛВ 577нм. Однако, несмотря на положительные результаты его использования, некоторые авторы считают, что данный метод не может гарантировать отсутствие хронизации патологического процесса и возникновения его рецидивов [6, 7].

Обозначенное мнение стало инициирующим моментом для поиска новых подходов к лечению ЦСХ, которые бы могли повысить эффективность использования СМИЛВ 577 нм. Перспективным для этих целей, с нашей точки зрения, является использование аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Таблица 6

Влияние используемых схем лечения на уровень светочувствительности, по данным компьютерной периметрии

Параметр	Исследуемые группы		Уровень статистической
	СМИЛВ	СМИЛВ+ТП	значимости

Светочувствительность (в дБ)

базальная	21,0 (21,0–22,0)	21,0 (20,0–22,0)	p>0,05
через 1 месяц	23,0 (22,5–24,0)	26,0 (25,0–27,0)	p<0,001
через 3 месяца	23,5 (23,0–24,0)	26,0 (25,0–27,0)	p<0,001
через 6 месяцев	24,0 (23,0–25,0)	26,0 (25,0–27,0)	p<0,001
Через 12 месяцев	24,0 (23,0–25,0)	27,0 (26,0–28,0)	p<0,001

П р и м еч а н и е : СМИЛВ — субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие; ТП — тромбоцитарная аутоплазма.

В настоящее время она достаточно широко используется в различных областях офтальмологии с хорошими клиническими результатами [15–17]. Кроме того, получение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, не требует использования дорогостоящего оборудования и может быть проведено в условиях офтальмологического стационара. Учитывая изложенное, мы разработали, запатентовали и внедрили в практическую деятельность комплексный метод лечения ЦСХ, основанный на использовании СМИЛВ длиной волны 577 нм в сочетании c инъекциями аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в область крыловидно-небной ямки, являющейся регионом гемолимфоциркуляции.

Анализ полученных в исследовании данных показал, что в группе пациентов, получавших комплексное лечение, идет более быстрое восстановление зрительных функций и центральной светочувствительности, что, на наш взгляд, связано с более высокой скоростью резорбции отслойки нейроэпителия и более ранним восстановлением структур хориоретинального комплекса.

Вероятно, клинико-офтальмологическая эффективность предложенного метода лечения ЦСХ связана как с описанными в научной литературе эффектами использования СМИЛВ длиной волны 577 нм, так и с регенеративным потенциалом аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Ее эффекты обусловлены наличием в ней биологически активных веществ, выделяемых тромбоцитами (тромбоцитарный фактор роста, суперсемейство трансформирующих факторов роста, фактор роста эндотелия сосудов, эпидермальный фактор роста и др.), которые участвуют в регуляции клеточного роста, иммунной активности, процессов воспаления, заживления ран, ангиогенеза, стимулирующих репаративные процессы в органах и тканях [17].

Заключение. Проведенное сравнительное исследование показало большую клинико-офтальмологическую эффективность предлагаемого комплексного метода лечения центральной серозной хориоретино-патии в отношении скорейшей резорбции отслойки нейроэпителия и восстановления структуры хориоретинального комплекса, что проявлялось в статистически значимом улучшении значений изучаемых показателей (острота зрения, толщина сетчатки, высота отслойки нейроэпителия, светочувствительность) относительно данных, полученных в группе пациентов, где использовалось только субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие 577 нм.