Клинико-психологические эффекты психотерапии невротических расстройств

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Красноярск, Государственный университет

Р е з ю м е : Рассматриваются возможности применения психотерапии в качестве механизма, восстанавливающего клинический и психологический статусы пациентов, страдающих невротическими расстройствами. Изучаются эффекты психотерапевтического воздействия на психологические характеристики и клинические проявления у данной категории пациентов. Обосновывается успешность применения ГСПМР в лечении невротических расстройств относительно других методов. Эффекты восстановления клинико-психологического статуса под влиянием психотерапии проиллюстрированы нормализацией психологических особенностей и исчезновением клиники заболевания. Ключевые слова : психотерапия, клиника, невротические расстройства, психология, информативность, диагностика.

CLINICAL-PSYCHOLOGICAL MECHANISMS OF PSYCHOTHERAPY OF NEUROTIC DISEASES . V. N. Kojevnikov, V. J. Semke, T. A. Kojevnikova . A b s t r a c t : The possibilities of using psychotherapy as mechanism, restoring clinical and psychological status of the patients with neurotic diseases are described. The way psychotherapy influences psychological features and main clinical manifestations of indicated categories of patients and it’s effects are studied. Success of using GSPMR among other methods of treatment of neurotic frustration is motivated. Effects of clinico-psychological status reconstruction under psychotherapy’s influence are illustrated by normalization of psychological status and by disappearance of clinical manifestations of the disease. Key word : psychotherapy, clinic, neurotic disorders, psychology, diagnostics.

На современном этапе достижений медицинской науки осуществляется познание фундаментальных закономерностей, взаимозависимости невротических расстройств (НР) с изменениями психологической функции личности в социуме [1, 3, 15, 17]. Связанная со стрессами дисрегуляция психологических функций организма служит центральным механизмом разви- тия риска психических заболеваний. Много внимания специалисты уделяют изучению психологических механизмов в этиопатогенезе пограничных психических состояний человека, разработке методов диагностики и формированию программ реабилитации [4, 11, 14, 19]. Эта проблема разрабатывается также с позиций клинической эффективности психотерапии в лечении данной патологии [2, 9, 13, 18].

Цель – изучение эффективности психотерапии, а именно гетеросуггестивной психомышечной релаксации с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление, выявление её клинико-психологических эффектов.

Материалы и методы . Клиникопсихологически обследовано 104 пациента с НР. Средний возраст – 45,3±8,7 года (у мужчин – 41, у женщин – 63). Клинико-психологический статус изучен при помощи «Опросника невротических и неврозоподобных расстройств» (ОНР), модифицированного на базе опросника BVNK-300 [8] и полного варианта опросника MMPI (566 вопросов). Всем пациентам по МКБ-10 [10] был выставлен диагноз «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F40—F48). По результатам клинико-психологической диагностики определены виды НР, сформированные на основе индивидуально-типологических особенностей. Все больные НР распределены на группы расстройств: тревожно-фобические – F40 (31 чел.), диссоциативные (конверсионные) – F44 (36), обсессивно-компульсивное – F42 (37).

Тревожно-фобические НР характеризовались доминированием психастенических особенностей, навязчивыми страхами, тревогой сопровождающейся вегетативной дисфункцией, мнительностью, застенчивостью и робостью. Характерными признаками диссоциативного (конверсионного) расстройства являлись частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений и контролированием движений тела; в остром периоде – оглушенностью с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стимулы, дезориентировкой. Основной чертой обсессивно-компульсивного расстройства являлись навязчивые мысли или действия, направленные на предотвращение объективно малоприятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Они сопровождались депрессивными проявлениями, ощущением внутреннего дискомфорта и тревоги с вегетативными симптомами.

Клинические проявления НР характеризовались сниженным настроением, подавленностью, гиподинамией, легко возникающей усталостью, снижением трудоспособности, повышенной утомляемостью. Пациентов беспокоили головные боли, нарушение сна в виде ранних пробуждений, вегетативные расстройства. Формировались гиперчувствительность, гиперсенситивность к стрессорным воздействиям, которая сопровождалась пугливостью, вспышками агрессии и раздражительностью. Сфера общения пациентов сужалась, после периода вынужденных контактов возникала потребность в одиночестве с минимальным количеством раздражителей. Наряду с астеническими нарушениями имелось чувство внутренней напряженности, постоянной тревоги, неуверенности и опасений за свое здоровье. Большинство больных фиксировались на функции того или иного органа, на проблемах работы, семьи, появлялись навязчивые мысли и действия.

Всем пациентам проведена традиционная терапия невротических расстройств в условиях неврологического отделения больницы КНЦ СО РАН. Психотерапия применялась в качестве метода реабилитации ко всем пациентам дополнительно к основной терапии. В работе использована методика «Гетеросуггестивная психомышечная релаксации с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление» (ГСПМР). Закрепление опыта «внутренней модели здоровья» происходит за счет суггестии положительного эмоционального фона в ходе ГСПМР и 10-кратного психотерапевтического воздействия [7, 8]. Задача ГСПМР состоит в том, чтобы создать у пациента мотивацию, желание, веру и готовность к изменениям, показать и дать возможность «примерить на себя» вновь сформированный образ (имидж) здорового, благополучного человека [5, 6].

Моделируя систематически настроение и психофизиологическое состояние путем гетеросуггестии, формируется матрица долговременной памяти в мозге человека, которая, будучи индивидуальной по содержательному наполнению, должна соответствовать универсальным человеческим характеристикам. В психологической матрице должны присутствовать положительные эмоции (удовлетворение, радость, освобождение и др.); приятные ощущения (комфорт, тепло, чувство бестелесности, свободы); чувство социального благополучия (доброта, любовь, причастность к окружающему миру, принятие его). Психотерапия проводится курсами по 10 сеансов, по 60 минут ежедневно. Методика ГСПМР является модификацией Ментального тренинга Л. Э. Унесталя [16, 20].

Результаты и обсуждение. Результаты MMPI выявили завышение показателей шкал астенического регистра 1 (ипохондрия), 2 (депрессия), 3 (истерия), 7 (психастения) в диапазоне от 65 до 100 Т-баллов с эпизодическими включениями шкал 4 (психопатия), 6 (па-ранойяльность), 8 (шизоидность) в диапазоне от 50 до 70 Т-баллов. Имело место снижение показателей шкалы 9 (гипомании) в диапазоне от 30 до 50 Т-баллов у подавляющего большинства пациентов. Результаты оценочных шкал часто превышали норму по шкале F (достоверности), что выявляло установку на аггравацию симптомов и подтверждало неадекватность восприятия действительности больными (рис. 1).

LFK1 234567890 шкалы

Рис. 1. Средние значения шкал MMPI у больных невротическими расстройствами (Т-баллы) до курса ГСПМР (n=104)

Полученные данные свидетельствовали о дезадаптации невротического плана, сопровождающейся нарушением вегетативной авторегуляции организма, снижением поисковой активности, нарушением целенаправленности поведения, адекватности эмоциональной сферы у больных НР. Это отражалось в завышении астенических шкал. При анализе данных методики ОНР (в скобках средние данные по выборке в Т-баллах) у больных НР выявлены (рис. 2): жалобы на психическую истощаемость (79,1), расстройства в сфере пищеварения (74,3), нарушения общей чувствительности (73,2), колебания интенсивности жалоб (72,6). Отмечались жалобы на ухудшение общего самочувствия (61,8), переживание своей малоценности (62,2), немотивированный страх (67,1), фобические расстройства (65,8), нарушение социальных контактов (59,6), повышенную возбудимость (59,5), нарушения сна (59,1).

Рис. 2. Средние значения клинических шкал ОНР у больных невротическими расстройствами (Т-баллы) до курса ГСПМР

В соответствии с данными методики ОНР у больных НР субъективно, за счет личностной дисрегуляции (невозможности адекватно воспринимать и регулировать свое состояние), аффективной неустойчивости и длительного действия стрессора происходит функциональное нарушение процессов восприятия и переработки информации, снижается стрессоустой- чивость организма, нарушается психологический энергообмен (рис. 2, 3).

Рис. 3. Средние значения личностных шкал ОНР у больных невротическими расстройствами (Т-баллы) до курса ГСПМР

Интерпретируя результаты с позиции психонейробиологии, можно предполагать, что у больных НР присутствует искажение субъективного восприятия действительности (нарушение внутренней и внешней чувствительности), сформированное на основе нарушения информационного и энергетического вегетативного балансов. Характерна искаженная самооценка, которая отражает переживания, связанные с неудовлетворенностью собой, собственной ма-лоценностью, эмоциональным неблагополучием и противоречивостью самообраза. Выявляется факт высокой значимости болезни в их жизни, что связано с актуальными переживаниями по поводу своего самочувствия, своих отношений к окружающим. Такие изменения психологического статуса больных нашли отражение в повышении астенических шкал опросника MMPI, снижении активности позиции, увеличении ипохондрических тенденций, что клинически также подтверждалось результатами опросника ОНР.

За счет длительного действия факторов, вызывающих напряжение, в структуре личности преобладают защитные астенические характеристики, замыкающие на себе психологическую субъективную действительность. Это примити-визирует социальную активность, вызывая ригидность и патологическую замкнутость поведения на удерживающих, негативных факторах, что клинико-психологически проявляется в виде астенических, депрессивных, ипохондрических и истерических расстройств.

Проанализированы и сопоставлены результаты опросников MMPI и ОНР по группам неврозов, где проявилось своеобразие личностных механизмов и клинико-психологической симптоматики в этиопатогенезе исследуемых видов НР. У больных тревожно-фобической формой расстройства по данным MMPI преобладали астенические (78,3) и ипохондрические (61,2) личностные проявления. Достоверно более высокие значения обнаружены по данным шкалы депрессии. Значения остальных шкал находились в пределах нормы. По данным ме- тодики ОНР это расстройство проявлялось доминированием выше нормы следующих шкал: ухудшение общего самочувствия (61,8) психическая истощаемость (79,3), нарушение общей чувствительности (73,4), повышенная возбудимость (59,8), переживание собственной мало-ценности (64,3), нарушение социальных контактов (59,7). Диссоциативные расстройства в MMPI проявлялись конверсионной пятеркой (69,1), повышением по шкале психастении (68,7), нередкими включениями психопатии (78,3) и шизоидности (70,0). По ОНР отмечены повышенная возбудимость (60,3), нарушения социальных контактов (59,6), сердечнососудистой деятельности (61,7), сна (59,5), пищеварения (74,3), работоспособности (61,4), колебания интенсивности жалоб (79,2). В группе обсессивно-компульсивных расстройств личностные нарушения проявлялись депрессией (78,9), психастенией (75,6), параноидальными включениями (74,7), ипохондрией (72,1) и шизоидностью (69,3). По данным ОНР в этой группе больных присутствуют немотивированный страх (79,5), нарушения социальных контактов (67,1), фобические расстройства (68,5), переживание своей малоценности (67,2), ухудшение общего состояния (73,6).

После курса ГСПМР по результатам опросника MMPI у больных НР при сохранении общего паттерна показателей наблюдалась тенденция к нормализации профиля. На фоне динамичности показателей (в пределах 45—75 Т-баллов) устойчивость сохраняли значения астенических шкал (1, 2, 3, 7), остававшиеся в виде одного-двух пиков на пределе нормы. Наблюдалась тенденция к увеличению показателей шкал 4 (психопатия) и 9 (оптимистичность) с 30—50 до 50—70 Т-баллов, отражающих активность позиции. В исходном завышении астенических шкал выражались возникающие вследствие перегрузки эмоциональной сферы нарушения саморегуляции психических процессов, неудовлетворенные потребности самоактуализации, что свидетельствовало о пассивности и зависимости поведения. Полученные после психотерапии данные позволяют сделать вывод о нивелировании дезадаптации невротического плана, нарушающей процессы адекватного отражения действительности (ощущения и восприятия), и восстановлении энергетики психосоциальных потребностей, которые вышли из замкнутости внутри психофизического круга, блокирующего адекватное внешнее самовыражение больных неврозами.

Значимым фактором, свидетельствующим о восстановлении энергетики регуляторнопсихологических процессов, является появление поисковой активности, направленной на удовлетворение индивидуальных характерологических потребностей, что подтверждалось повышением стенических характеристик профиля MMPI (шкалы 4, 6, 9) и снижением показателей астенического регистра (шкалы 1, 2, 3, 7). Это свидетельствует о разрыве блокирующего поведение замкнутого невротического круга, вызванного наличием неадекватно доминантного очага в адаптационном спектре; появлении психической гибкости; возможности объективности суждений; расширении сферы сознания (рис. 4). Клинически восстановление психического здоровья больных неврозами после ГСПМР подтверждено снижением средних показателей шкал ОНР по сравнению с исходными.

Рис. 4. Средние значения шкал MMPI у больных невротическими расстройствами (Т-баллы) после курса ГСПМР

Среднее значение психической истощаемо-сти снизилось до 62,7 Т-балла, нарушений в сфере чувствительности - до 61,1. Отмечено выраженное снижение показателей шкал: расстройства в сфере пищеварения (58,2); колебания интенсивности жалоб (57,4); жалоб на ухудшение общего самочувствия (58,3 от исходных 61,8); нарушений сна (54,5 Т-балла от 59,1 исходных). Снижение показателей осталь- ных клинических шкал опросника за пределы 55

Т-баллов свидетельствует о нивелировании

Рис. 5 Средние значения клинических шкал ОНР у больных невротическими расстройствами (Т-баллы) после курса ГСПМР

В личностных шкалах ОНР произошел сдвиг в сторону снижения показателей шкалы ипо-хондричности (29 Т-баллов от 48 исходных), что свидетельствует о снижении значимости болезни и внутрирегуляторных процессов для личности. Также снизилось значение шкалы аффективной неустойчивости до 31,6 Т-балла. Данные показатели можно считать значимыми прогностически, так как они отражают изменение личностных установок, которые в дальней- шем могут выступать в качестве профилактического фактора, повышающего индивидуальную специфическую стрессоустойчивость.

Полученные результаты подтверждались данными клинической беседы: в самоотчетах больные стали упоминать появление периодов свободы в поведении, восстановлении сна, эффективности процессов саморегуляции после психотерапии. В группе тревожнофобических расстройств наблюдался выраженный эффект повышения адаптации к психотравмирующим факторам, что проявлялось в снижении до нормальных значений значимых для этой группы шкал (психастения, ипохондрия, депрессия, психическая истощаемость, ухудшение общего самочувствия, нарушения общей чувствительности и немотивированный страх). В группе диссациативных расстройств положительный эффект психотерапии проявлялся в нормализации значений шкал, отражающих нарушения Я-образа в структуре личности (депрессия, ипохондрия, истерия, психопатия, нарушения социальных контактов, колебания интенсивности жалоб, расстройства физиологических функций организма). У больных обсессивно-компульсивным расстройством произошли незначительные, по сравнению с другими группами, изменения личности под влиянием ГСПМР. Они выражались в повышении гибкости поведения, что прогностичести благоприятно для этого вида расстройств, купировались паранойя, депрессия и ипохондрия, снизились немотивированный страх, фобические расстройства и нарушения социальных контактов до пограничных значений.

Таким образом¸ механизмы ГСПМР оказались патогенетически значимы для всех видов НР, особенно тревожно-фобического и диссоциативного. Смешанность полученных результатов для обсессивно-компульсивного расстройства объясняется доминированием в личностных характеристиках ригидности или паранойи, что может быть обусловлено более выраженной личностно-генетической предрасположенностью к этому расстройству и подтверждается такими их характеристиками, как ригидность и нарушения социальных контактов. ГСПМР может использоваться в комплексе психореабилитационных мероприятий больных всеми видами неврозов, для тренировки адаптации, повышения энергетики психических процессов, снижения значимости стрессовых ситуаций, создания установки на выздоровление, в особенности при страхах, фобиях и диссоциативных расстройствах. ГСПМР, нивелируя невротические симптомы, нормализует клиническое и психологическое состояние, способствует выздоровлению пациентов и их долговременной реабилитации в плане устойчивости к воздействию психотравмирующих факторов.