Клинико-рентгенологическая диагностика периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения

Метод дентальной имплантации занял достойное место в реабилитации пациентов, нуждающихся в зубном протезировании. Новый метод ортопедического лечения с использованием имплантатов значительно обогатил теорию и практику дентальной имплантологии (Кулаков А.А. с соавт., 2006, 2007). С увеличением срока функционирования дентальных внутрикостных имплантатов стомато-лог-имплантолог неизбежно будет сталкиваться с периимплантатными воспалительно-деструктивными заболеваниями. Воспалительный процесс может возникнуть как в ранний период после имплантации, так и в отдаленный.

При всем разнообразии современных видов имплантатов, способов их установки и интеграции, вопрос о периимплантите, как об одном из видов осложнений до настоящего времени остается актуальным (Тлустенко В.П.,2002). Частота таких осложнений колеблется от 9 до 17 %, что увеличивает вероятность отторжения имплантата (Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З.,2000). По данным других авторов, частота периимплантитов составляет от 5 до 35% (Herten M. et al., 2008, Furst U., 2008). Воспалительный

Садыков Мукатдес Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии. Тлустенко Владимир Станиславович, кандидат медицинских наук, врач стоматолог ортопед ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №3»

процесс, как правило, начинается в мягких тканях периимплантатной зоны (мукозит), распространяется на костную ткань и ведет к ее деструкции (периимплантит) и создает неблагоприятные условия для протезирования. Нередко этот процесс имеет затяжной, хронический характер. В доступной нам литературе описания особенностей хронического течения мукозита и пери-имплантита не нашли. Своевременная диагностика периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения остается актуальной.

Цель исследования . Изучить клинико-рентгенологическую характеристику больных с пе-риимплантатным мукозитом и дентальным пе-риимплантитом хронического течения с целью определения тактики их лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено рандомизированное исследование 461 пациента, которым было установлено 1153 имплантата. Срок наблюдения 7 лет.

Сведения о пациентах с установленными имплантатами по возрастным и половым признакам представлены в табл. 1.

Чаще с целью имплантации обращались пациенты в возрасте 41-50 лет (36,6%) и 31-40 (29,1%).

Распределение установленных имплантатов в зависимости от топографии дефекта зубного ряда по классификации Кеннеди представлено в табл. 2.

Наибольшее количество имплантатов установлено при I классе (40,5%), II классе (31,1%).

Обследование пациентов проводилось по определенной схеме, включающей: клинические, рентгенологические, биохимические, морфологические методы обследования, стоматоскопический метод.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

			Возрастные группы
Пол	21-30		31-40		41-50		51-60		Старше 60		Всего
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Мужчины	6	1,3	39	8,5	55	11,9	35	7,6	21	4,6	156	33,9
Женщины	18	3,9	95	20,6	114	24,7	49	10,6	29	6,3	305	66,1
Всего	24	5,2	134	29,1	169	36,6	84	18,2	50	10,9	461	100

Таблица 2. Количество установленных дентальных имплантатов при различных дефектах зубных рядов по классификации Кеннеди

Локализация имплантатов	Количество установленных имплантатов
	Всего	Дефекты зубного ряда				Полное отсутств ие зубов	%
		I класс	II класс	III класс	IV класс
Верхняя челюсть	491	191	146	63	32	59	42,6
Нижняя челюсть	662	276	213	41	47	85	57,4
Всего	1153	467	359	104	79	144	100
%	100	40,5	31,1	9,0	6,9	12,5	100

Клиническое обследование включало в себя выявление жалоб, анамнеза болезни и жизни, причин удаления зубов, эффективности протезирования, наличие сопутствующих заболеваний. Проводился внешний осмотр лица, а затем обследовали полость рта: преддверие полости рта (глубина преддверия, уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы), зубные ряды. Определяли вид прикуса, тип жевания, состояние сохранившихся зубов, имплантатов, исследовали околоимплантатные ткани (глубина периим-плантатного кармана, наличие и характер экссудата в периимплантатном кармане, степень подвижности имплантата), состояние имплантодесневой и зубодесневой борозд. Учитывая, что гигиена полости рта является одним из основных параметров устойчивого функционирования имплантатов, нами был изучен ряд индексов.

Для оценки состояния периимплантатных тканей и тканей пародонта использовали:

• 1 . Индекс гигиены Green-Vermillion (OHI-S) (Green J.C., Vermillion I.R., 1964; Green J.C., 1967; Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009).

Индекс гигиены Green-Vermillion позволяет определить гигиеническое состояние полости рта и раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Проводили обследование «ключевых зубов» Ramfjord (Ramfjord S.P.,1959):

16	21        24
44        41	36

Оценку зубного налета проводили с помощью специальных окрашивающих таблеток «Paro Plak» (Германия). На верхней челюсти определяли налет на вестибулярной и щечных поверхностях, на нижней челюсти – с язычной поверхности. Наличие зубного налета оценивали по кодам и критериям Green-Vermillion:

• 0    – зубной налет не выявлен;

• 1    – мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;

• 2    – мягкий зубной налет, покрывающий от 1/ 3 до 2/3 поверхности зуба;

• 3    – мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Определение над- и поддесневого зубного камня проводили с помощью стоматологического зонда по кодам и критериям Green-Vermillion:

• 0    – зубной камень не выявлен;

• 1    – наддесневой зубной камень, покрываю-

• щий не более 1/3 поверхности зуба;

• 2    – наддесневой зубной камень, покрывающий от 1/3 до 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;

• 3    – наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

• 2 . Пародонтальный индекс Russel (Russel A. L., 1967).

Интерпретация индекса проводилась следующим образом. По обоим компонентам рассчитывается среднее количество баллов для данного пациента и суммируется для получения общего индекса OHI-S. Значение индекса от 0 до 1,2 свидетельствует о хорошей гигиене полости рта; от 1,3 до 3,0 – об удовлетворительной; от 3,1 до 6,0 - плохой.

Поскольку периимплантатный мукозит и дентальный периимплантит могут возникнуть на фоне заболеваний пародонта, нами учитывались индексы по оценке состояния пародонта.

Пародонтальный индекс Russel позволяет определить состояние пародонта в области всех зубов и периимплантатных тканей. Методика основана на изучении состояния краевого пародонта и костной деструкции.

Оценивали индекс Russel по следующей шкале:

• 0    – интактный пародонт;

• 1    – легкий гингивит, воспаление захватывает один участок в десне, окружающей зуб;

• 2    – воспаление захватывает всю десну, окружающую зуб, зубодесневое соединение сохранено;

• 4    – то же, что и при балле 2, но на рентгенограмме наблюдается начальная резорбция гребня альвеолярной кости;

• 6    – воспаление всей десны с образованием патологического пародонтального кармана; на рентгенограмме отмечается резорбция альвеолярной кости на 1/3 – 1/2 длины корня; нарушений функции нет;

• 8    – значительная деструкция тканей пародонта, патологический пародонтальный карман, зуб подвижен, легко смещается, нарушена функция; на рентгенограмме определяются: резорбция альвеолы более Ѕ длины корня зуба, внутрикостные карманы и расширение периодонтальной щели.

Значение индекса – это частное от деления суммы оценок каждого зуба на число зубов у обследуемого.

Критерии оценки:

• 0 ,1 – 1,4 – начальная и легкая степень заболевания;

• 1, 5 – 4,0 – средняя степень заболевания;

• 4 ,1 – 8,0 – тяжелая степень заболевания.

• 3 . Определение степени кровоточивости

  имплантодесневой и зубодесневой борозды после зондирования до и после лечения проводили по индексу Muhlemann в модификации Cowell (Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009).

С помощью пуговчатого зонда изучали состояние десен в области имплантатов. Прижимая зонд к имплантодесневой борозде, медленно без давления проводили от медиальной к дистальной стороне имплантата. Глубина периимплан-татных карманов измерялась в области 6 локализаций кармана. Оценку индекса Muhlemann проводили по следующим критериям:

• 0 – кровоточивость отсутствует;

• 1    – кровоточивость появляется не ранее чем через 30 секунд;

• 2    – кровоточивость появляется менее чем через 30 секунд;

• 3    – кровоточивость возникает при приёме пищи или чистке зубов.

Значение индекса – частное от деления суммы показателей на количество обследованных зубов. О степени кровоточивости судили по критериям оценки:

0,1 – 1,0 – легкое воспаление;

• 1 ,1 – 2,0 – среднее воспаление;

• 2 ,1 – 3,0 – тяжелое воспаление.

• 4 . С помощью интегрального показателя функционирования имплантатов по М.З. Мир-газизову (ПФИ) оценивали состояние костных тканей вокруг имплантатов:

• .    1,0 – неподвижен, или подвижен в пределах физиологической подвижности, отсутствие пери-имплантатного кармана (норма);

• .    0,75 – временная подвижность I-II степени, отсутствие периимплантатного кармана (стадия компенсации);

• .    0,5 – постоянная подвижность I-II степени, наличие периимплантатного кармана (стадия субкомпенсации);

• .    0,25 - подвижность III степени, глубокий пе-риимплантатный карман (стадия декомпенсации);

• .    0 – удаление, отторжение имплантата.

ПФИ отражает степень устойчивости имплантата (неподвижность, временная подвижность, подвижность), наличие или отсутствие патологического периимплантатного кармана, удаление или отторжение имплантата.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применяли различные виды рентгенографии: ортопантомографию, прицельную дентальную рентгенографию и трехмерную дентальную компьютерную томографию. Исследование проводили на ортопантомографе Кранекс-Д 3 (фирма Соредекс, Финляндия). Режим съемки: 60-75

кВт, 7-10 мА, длительность движения системы 1012 секунд. Оценивали состояние имеющихся зубов, периапикальных тканей, костной ткани челюстей, степень резорбции костной ткани и остеопороз периимплантатной области. Прицельную дентальную рентгенографию проводили на аппарате Kodak 2000 (Франция). Режим съемки: 60-70 кВт, 4 мА, время регулировали в зависимости от топографии исследуемого дентального имплантата. Фотообработка рентгенограмм проводилась с помощью проявочной машины Velopex Sprint (Франция), время проявления 2 минуты.

Трехмерную дентальную компьютерную томографию осуществляли на аппарате «Kodak 9000 3D» (цифровой дентальный компьютерный томограф с функцией панорамной диагностики).

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Статистическую обработку данных выполня ли в среде пакета SPSS 11.5. Сравнения количе ственных признаков проводили с помощью кри терия t Стьюдента для независимых и для связанных выборок либо, в случае отличия от нормального закона распределения, с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и парного критерия Вилкоксона соответственно. В работе представлены среднее арифметическое и его ошибка (M±m). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализировано состояние периимплан-татных тканей в области 1153 имплантатов. В области 185 (16,1%) имплантатов установлено наличие хронических воспалительно-деструктивных процессов в мягких или костных тканях. Оценка гигиенического статуса больных представлена в табл. 3.

Плохая гигиена полости рта наблюдалась в 87,57% случаев, что служит реальной предпосылкой к развитию воспалительного процесса пери-имплантатных тканей. Пародонтологический статус пациентов представлен в табл. 4.

На основании изучения клинико-рентгеноло-

Таблица 3. Гигиеническая оценка состояния полости рта больных

Признак	n = 185
	Абс.	%
Упрощенный   ин декс   гигиены полости рта (Green-Vermillion): • хорошая гигиена	-	-
• удовлетворительная	23	12,43
• плохая	162	87,57

Таблица 4. Индексная оценка состояния мягких и костных периимплантатных тканей больных с имплантатами

Признак	n = 185
	Мукозит (м ягки е ткани)		П ериим плантит (костные ткан и)
	Абс.	%	Абс.	%
Пародонтальный инд ек с Russel: • 0,1-1,4      начальная стадия заболевания	78	87,64	15	15,62
• 1,5-4,0 средняя	11	12,36	58	60,42
• 4,1-8,0 тяжелая	-	-	23	23,96
Определение         сте пени кровоточивости по Muhlemann (Muhlemann, 1971) в модификации Cowell (Cowell L., 1975) Кровоточивость десен, из них: • редко	32	35,95	7	7,29
• часто	55	61,80	42	43,75
• постоянно	2	2,25	47	48,96

гической картины установлено 89 (48,1%) пери-имплантатных мукозитов и 96 (51,9%) дентальных периимплантитов.

Таким образом, индекс Рассела в мягких тканях чаще отражал признаки начальной стадии заболевания, а при периимплантите – средние значения. Кровоточивость при мукозите определялась в 61,80% случаев, при периимплантите 43,75% имели частый характер и 48,96% - постоянный. Результаты обследования периимплан-татных тканей представлены в таблице 5.

При мукозите подвижность имплантатов отсутствовала, при периимплантите в 25% случаев выявлена I степень, в 22,92% - II степень, в 17,71% - III степень, в 34,37% подвижность отсутствовала. Периимплантатные карманы при мукозите не определились, при периимплантите в 42,71% наблюдались до 4мм, в 33,33% - до 6мм и в 23,96% - более 6мм. Показатель функционирования имплантатов по М.З. Миргазизову при мукозите в 95,51% случаев составляет 1,0; при периимплан-тите в 42,71% - 0,75; в 33,33% - 0,50; в 23,96% - 0,25.

Диагноз периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения устанавливался нами по совокупности клинических и рентгенологических характеристик.

Периимплантатный мукозит хронического течения устанавливался на основании следующих параметров:

• 1.    Клинических данных:

• -    наличия неминерализованных отложений на имплантате и на зубах (микробный налет, мягкий налет, пищевые остатки) и зубного камня;

• -    наличия кровоточивости периимплантат-ной десны;

• -    незначительной болезненности и отечности периимплантатной десны;

• -    отсутствия подвижности имплантата;

• -    отсутствия периимплантатного кармана;

• -    низких гигиенических индексов;

• -    отсутствия нарушения общего состояния пациентов.

• 2.    Рентгенологических данных:

• - отсутствие деструкции костной ткани пери-имплантатной десны.

• 3.    Прямой зависимости между показателями индекса гигиены и мукозита.

Диагноз дентального периимплантита хронического течения устанавливался на основании следующих параметров:

• 1.    Клинических данных:

• -    наличие боли, кровоточивости в мягких тканях периимплантатной зоны;

• -    рецессия периимплантатной десны;

• -    степени подвижности имплантата;

• -    степени обнажения имплантата;

• -    наличия патологического периимплан-татного кармана.

• 2.    Ренгенологических данных:

Таблица 5. Оценка состояния периимплантатных тканей больных мукозитом и дентальным периимплантитом хронического течения

При знак	n = 185
	М укозит		Периимплантит
	Абс.	%	Абс.	%
Подвижность имплантата: • отсутствие	89	100	33	34,37
• I степень	-	-	24	25,00
• II степень	-	-	22	22,92
• III степень	-	-	17	17,71
Глуби на периимплантатных карманов: • До 4 мм	-	-	41	42,71
• 4-6 мм	-	-	32	33,33
• более 6 мм	-	-	23	23,96
Показатель функционирования имплантатов по М и ргазизову М.З.: • 1,0	85	95,51	-	-
• 0,75	4	4,49	41	42,71
• 0,50	-	-	32	33,33
• 0,25	-	-	23	23,96
• 0	-	-	-	-

Таблица 6. Рентгенологическая характеристика периимплантатных тканей

Признак	Характеристика
	М укозит	Д енталь ны й периимплантит
Со стояние кортикальной пластинки	Без изменений	Истончение кортикальной пластинки, нарушение ее целостности
Со стояние околоимплантатной костн ой ткани	Без изменений	Горизонтальная и вертикальная р езор бц ия костной ткани альв еолярн ого отростка вокруг имплантата от 0,25 его длины до полной деструкции
Со стояние альвеолярной кости	Без изменений	В основном признаки остеопороза, сниж ен ие минеральной плотности костной ткани, о чаги остеосклероза

• -    степени деструкции костной ткани пе-риимплантатной зоны;

• -    степени остеопороза периимплантат-ной зоны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные клинические и рентгенологические исследования позволили сгруппировать признаки, характерные для периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения, выявить дифференциацию воспалительно-деструктивных процессов хронического течения в мягких и костных тканях периим-плантатных зон, что составляет методологию обоснования способов диагностики и выбора методов лечения при дифференцированном подходе к лечению указанных заболеваний.