Клинико-рентгенологическая характеристика впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возрастов

EDN: MPYDAN

1 Введение. Повышение доли лиц пожилого и старческого возрастов в структуре заболеваемости туберкулезом отмечается как в Российской Федерации, так и в других странах [1, 2]. В России этот факт связывают с демографическим старением, на фоне снижения рождаемости происходит увеличение доли лиц старше 60 лет [3]. По данным Федеральной службы государственной статистики, доля населения старше 60 лет в 2018 г. составила 21%, в 2023 г. – 23,5%. Та же тенденция сохраняется и относительно впервые выявленных больных туберкулезом, среди которых число лиц пожилого и старческого возрастов увеличилось с 5,8% в 2014 г. до 7,2% - в 2018 г. [4]. Выявление и диагностика туберкулеза у данной группы лиц затруднительна в силу некоторых возрастных особенностей, которые обусловливают процесс старения. К ним относятся: постепенное угасание функций органов и систем (со стороны дыхательной системы происходит атрофия слизистых оболочек, замедление движения ворсинок эпителия, уменьшение секреции желез, замедление мукоцилиарного клиренса и снижение эффективности иммунных реакций); снижение компенсаторно-приспособительных механизмов и реактивности организма, наличие сопутствующих патологий, в результате чего наблюдается атипичность клинических проявлений. По данным ряда авторов, у лиц пожилого и старческого возрастов болезни имеют вялое монотонное течение, бедную симптоматику или бессимптомность, редкие обострения [5, 6]. Однако опубликованы исследования, которые опровергают скудность клинических проявлений: острое течение туберкулеза легких имеется в 16,2-40,9 % случаев, подострое течение – в 13,3–70% случаев [7–9]. Кроме того, наличие неблагоприятных медико-социальных факторов - также одна из причин повышенной заболеваемости лиц пожилого и старческого возрастов, это низкие материальные возможности, одиночество, некачественное питание, проживание в сельской местности, злоупотребление спиртными напитками, позднее обращение к врачу, нерегулярные флюорографические обследования [7].

В силу перечисленных возрастных особенностей лица пожилого и старческого возрастов – группа повышенного риска развития туберкулеза, что накладывает дополнительные трудности в выявлении заболевания, поэтому требуют настороженности со стороны врачей любой специальности.

Цель - проанализировать частоту встречаемости клинических и рентгенологических проявлений впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возрастов в Воронежской области за период 2018–2023 гг.

Материал и методы. Проведен анализ медицинских карт 92 больных, проходивших лечение в отделении для больных туберкулезом органов дыхания №1 КУЗ ВО «Воронежский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвис-невой» в 2018-2023 гг. Критерии включения в исследование: впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких с сохранной лекарственной чувствительностью, возраст от 60 до 89 лет. Критерии невключения: наличие ВИЧ-инфекции, возраст до 60 и более 90 лет, лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза.

Пациенты разделены на 2 группы по возрастному признаку: 1-я группа – больные пожилого возраста от 60 до 74 лет, медиана ( Ме ) возраста – 66 [63; 69] лет ( n =63); 2-я группа – лица старческого возраста от 75 до 89 лет, Ме возраста – 80 [77; 84] лет ( n =29). За исследуемый период оценивали следующие параметры: клинические проявления при первичном поступлении больного, рентгенологическую картину туберкулеза легких, частоту бактериовыделения, своевременность выявления туберкулеза.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США) и общедоступного интернет-ресурса Social Sciens Statistics . Результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин. Различия между категориальными переменными анализировали с помощью критерия согласия χ2 Пирсона. По таблице критических значений определяли статистическую достоверность. Значения считали достоверными при р<0,05, недостоверными – при р>0,05.

Результаты. В ходе анализа клинических проявлений туберкулеза легких у лиц старше 60 лет при первичном выявлении заболевания характерные симптомы были разделены на следующие категории: общие проявления (интоксикационный синдром), респираторная симптоматика и симптомы, связанные с другими заболеваниями. В 1-й группе интоксикационный синдром выявлен у 41 (65,1%) больного; респираторные симптомы – у 42 (66,7%); симптомы, связанные с другими заболеваниями – у 7 (11,1%); отсутствие симптомов отмечено у 16 (25,4%) больных пожилого возраста. Во 2-й группе интоксикационный синдром выявлен у 22 (75,9%) больных; респираторные симптомы – у 28 (96,6%); симптомы, связанные с другими заболеваниями – у 5 (17,2%); отсутствовала симптоматика у 1 (3,4%) больного старческого возраста. Зависимости между клиническими проявлениями инфильтративного туберкулеза и возрастом больных не выявлено (критерий χ²=7,3, число степеней свободы df=3; p =0,063). Среди общего числа больных пожилого и старческого возрастов наличие дыхательных симптомов и/или синдрома интоксикации встречается чаще других проявлений – в 79,3% (73 пациента) случаев ( р <0,001).

Респираторные симптомы, выявленные при первичном осмотре у больных пожилого и старческого возрастов с инфильтративным туберкулезом легких

Структура респираторных симптомов у больных пожилого и старческого возрастов представлена на диаграмме (рисунок), где видно, что в преобладающем большинстве случаев (1-я группа – 52,4%; 2-я группа – 46,4%) в обеих группах чаще выявляется сочетание кашля и одышки по отношению к другим дыхательным проявлениям туберкулеза ( р <0,001 и р =0,002 соответственно), при этом частота такого сочетания симптомов между группами достоверно не отличается (критерий χ²=0,8, число степеней свободы df=4; p =0,938).

Синдром интоксикации представлен в виде слабости, повышения температуры (субфебрилитет), потливости, похудения и снижения аппетита. В 1-й группе слабость встречалась у 30 (73,2%) больных, повышение температуры – у 19 (46,3%), потливость – у 15 (36,6%), похудение – у15 (36,6%),снижение аппетита–у2(4,9%). Во 2-й группе слабость встречалась у 17 (63,7%) пациентов, повышение температуры – у 6 (27,3%), потливость – у 5 (22,7%), похудение – у 6 (27,3%), что достоверно не отличается от показателей 1-й группы (критерий χ²=1,5, число степеней свободы df=4; p =0,827). При этом такое проявление интоксикационного синдрома, как слабость, в обеих группах встречалось чаще других симптомов ( р <0,001).

При выявлении больных туберкулезом легких пожилого и старческого возрастов бактериовыделение определялось в 76,2% (48) случаев в 1-й группе ( р <0,001) и в 75,9% (22) – во 2-й группе ( р <0,001). Наличие деструкции в патологических затемнениях по данным компьютерной томографии или рентгенографии органов грудной клетки регистрировалось у 63,5% (40) больных 1-й группы ( р =0,032) и у 44,8% (13) больных – 2-й группы

( р =0,572), из них в 92,5 и 76,9% случаев соответственно наблюдалось бактериовыделение. Между лицами пожилого и старческого возрастов статистически значимых различий в частоте бактериовыделения и наличия распада в легочной ткани не выявлено (критерий χ²=0,7, число степеней свободы df=1; p =0,403). Наличие бактериовыделения при выявлении инфильтративного туберкулеза легких встречалось чаще его отсутствия – в 76% (70/92) случаев среди обеих групп больных ( р <0,001). Фаза обсеменения была выявлена у 32 (34,8%) больных старше 60 лет ( р <0,001).

Достоверных различий в частоте встречаемости туберкулезных изменений в легких в двух сравниваемых группах не выявлены, поэтому дальнейший анализ произведен в отношении общей группы больных старше 60 лет (92 человека). Исходя из данных таблицы изменения в легких были односторонними у 62 (67,4% от числа лиц обеих групп) пациентов ( р =0,001), причем на патологию в правом легком пришлось 61,3% ( р =0,076). В ½ случаев одностороннего процесса локализация патологических изменений была в верхней доле легкого (54,8%; р =0,192).

При двусторонней распространенности туберкулезных изменений поражение обеих верхних долей было выявлено у 26 (86,7%) из 30 пациентов ( р <0,001).

Обсуждение. При сравнении клинических проявлений и рентгенологических характеристик у лиц пожилого и старческого возрастов с впервые выявленным туберкулезом легких достоверных различий не найдено ( р >0,05), следовательно, данную категорию больных можно рассматривать как единую возрастную группу.

Локализация патологии при одностороннем инфильтративном туберкулезе легких у лиц пожилого и старческого возрастов, абс.

Локализация	Доля легкого					Итого
	верхняя	нижняя	верхняя и нижняя	средняя и нижняя	верхняя и средняя
Правое легкое	19	5	8	4	2	38
Левое легкое	15	2	7	–	–	24
Всего	34	7	15	4	2	62

Для оценки и сравнения результатов данной работы были проанализированы научные публикации других регионов Российской Федерации. Анализ жалоб больных старше 60 лет с впервые выявленным туберкулезом легких показывает неоднозначность клинических проявлений. В исследовании, проведенном в ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер» в 2000– 2019 гг. среди больных старше 60 лет с впервые выявленным туберкулезом легких зафиксированы следующие жалобы: 80,6% пациентов имели повышение температуры, общая слабость была у 61,3% больных, потеря аппетита и массы тела – у 24,7%, потливость – у 31,2%, кашель – у 79,6%, одышка – у 47,3% пациентов [8]. В Красноярске среди пациентов в возрасте 60 лет и старше, которые находились на лечении в КГБУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №1» в 2020–2021 гг. по поводу лекарственно чувствительного туберкулеза органов дыхания, бессимптомное течение туберкулеза легких было у 53,3%, 46,7% больных имели клиническую симптоматику [4]. Из них общая слабость встречалась в 89,3% случаев, кашель и одышка наблюдались с одинаковой частотой – 57,1%, потеря массы тела отмечена у 50% больных, повышение температуры – у 28,6%, потливость – у 10,7%, кровохарканье – у 7,1%, боль в грудной клетке – у 3,6% пациентов. В Москве по результатам обследования пациентов пожилого и старческого возрастов, находящихся в 2005–2014 гг. на стационарном лечении в различных отделениях ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» и ГБУЗ города Москвы «Туберкулезная клиническая больница №3 им. профессора Г.А. Захарьина Департамента здравоохранения города Москвы» по поводу впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, основными жалобами были подъем температуры выше 37,5ºС – у 15,1% больных, слабость – у 61,3%, потливость – у 28,3%, снижение массы тела – у 25,5%, кашель – у 71,7%, одышка – у 43,4% больных [6]. В целом слабость является преобладающей жалобой в структуре интоксикационного синдрома, составляя от 61,3 до 89,3%. В Воронежской области этот показатель зарегистрирован на уровне 74,6%, что на 14,7% ниже, чем в Красноярске, и на 13,3% выше, чем в Нижегородской области и Москве. Повышение температуры тела фиксировалось в 15,1–80,6% случаев. Максимальный показатель отмечен в Нижегородской области, минимальный – в Москве, в Воронежской области – 39,7%. Среди бронхолегочных симптомов во всех проанализированных исследованиях ведущее место занимают кашель (57,1–81,7%) и одышка (43,4–76,7%), при этом в Воронежской области данные показатели максимальные, но в отношении кашля они достоверно не отличаются с таковыми по Нижегородской области и Москве.

Рентгенологические проявления туберкулезного процесса были односторонними примерно в одинаковом количестве случаев в разных регионах (Нижегородская область – 66,7%, Москва – 68,9%, Воронежская область – 67,4%). Фаза обсеменения выявлялась в 34,8% случаев в Воронежской области, что на 15,7 и 21,8% меньше показателей Нижегородской области и Москвы соответственно.

Бактериовыделение при выявлении туберкулеза легких наблюдалось в 63,3–76,0% случаев [4, 6, 8]. В Воронежской области данный показатель (76,0%)

на 6,1–10,2% выше, чем в Нижегородской области и Красноярке. Распад легочной ткани у лиц старше 60 лет по рентгенологическим данным регистрировался у 57,6% лиц в Воронежской области, похожий показатель получен в Нижегородской области – 52,7% случаев, в Москве участки деструкции выявлялись реже – у 39,6% больных [6, 8]. Стóит отметить, что в большинстве случаев туберкулез легких у больных пожилого и старческого возрастов выявляется несвоевременно. Это связано, скорее всего, с тем, что люди старше 60 лет трактуют возникшие неспецифические симптомы как проявления хронических заболеваний и вовремя не обращаются за помощью к специалистам, а также большинство лиц не проходят обязательные профилактические осмотры, поэтому чем старше возраст, тем реже регистрируется своевременное выявление туберкулеза [6, 7, 8].

Заключение. В большинстве случаев впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких у лиц старше 60 лет регистрируется наличие клинической картины в виде интоксикационного синдрома и/или дыхательных симптомов (79,3%), которые преимущественно представлены кашлем с одышкой (1-я группа – 52,4%; 2-я группа – 46,4%) и общей слабостью (1-я группа – 52,4%; 2-я группа – 46,4%). Рентгенологически инфильтративный туберкулез чаще представлен односторонней патологией (67,4%). Достоверно значимого преобладания правосторонней (61,3%) или верхнедолевой (54,8%) локализации при одностороннем поражении не выявлено.

При впервые выявленном инфильтративном туберкулезе у лиц старше 60 лет бактериовыделение определялось в 76% случаев, деструкция легочной ткани по рентгенологическим данным – у 63,5% больных пожилого возраста и 44,8% – старческого возраста, что в большинстве случаев говорит о несвоевременности выявления туберкулеза легких у данной возрастной группы.

Учитывая результаты исследования, целесообразно рассматривать лиц пожилого и старческого возрастов как группу повышенного риска развития туберкулеза. Необходимо активное привлечение данной категории больных врачами любых специальностей к регулярным профилактическим обследованиям, что позволит своевременно выявлять туберкулез легких.

Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.