Клинико-рентгенологическая оценка дисплазии коленного сустава по суммарным индексным критериям
Автор: Макушин Вадим Дмитриевич, Чегуров Олег Константинович, Саблукова Лариса Леонидовна
Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 1, 2010 года.
Бесплатный доступ
В клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова разработана интегральная клинико-рентгенологическая индексная оценка дисплазии коленного сустава. Применение разработанной схемы позволяет стандартизировать характер патологии в динамике и упростить ее применение в научных и практических целях. Впервые в оценку введены морфорентгенометрические измерения.
Диспластический гонартроз, оценка тяжести патологии, морфорентгенометрия мыщелков колен-ного сустава
Короткий адрес: https://sciup.org/142121265
IDR: 142121265
Текст научной статьи Клинико-рентгенологическая оценка дисплазии коленного сустава по суммарным индексным критериям
Общеизвестно, что объективизация анатомофункциональных данных при диагностике суставного заболевания максимально уточняет тяжесть патологии. К настоящему времени разработаны многочисленные системы оценок по шкалам, баллам, индексам, и авторы стремятся использовать интегральный подход к оценке наиболее значимых данных при конкретной суставной ортопедической патологии, в частности, при остеоартрозе коленного сустава [4, 7, 11].
«Оценка патологии с помощью дифференцированного подхода весьма затруднительна, что и побуждает исследователей развивать альтернативный – системный путь анализа», такое заключение сделали в 2004 году А.С. Аврунин с соавторами [1].
В литературе имеются предложения использовать логические экспресс-системы или системы с цифровой оценкой теста для определения суммы и перевода ее в трехступенчатую оценку. Каждая исследовательская школа разрабатывает свои со-
ответствующие характеру проблемы изучения схемы оценки патологии и реабилитационного потенциала.
На основании личного опыта и анализа литературы диагностику тяжести патологии для сравнительного мониторинга целесообразнее проводить по «скрининг-системе» с вычислением клиникорентгенометрической индексной оценки [2, 6, 8].
Данное положение обосновывается тем, что, исходя из современной теории диспластического гонартроза, его оценку целесообразно проводить с учетом трех взаимообусловленных факторов:
-
1. Структурного вида аномального развития;
-
2. Вторичных функциональных нарушений;
-
3. Реактивно-адаптационных проявлений с компенсацией или декомпенсацией, развившихся в течение заболевания.
Целью исследования является разработка интегральной скрининговой клиникорентгенометрической индексной оценки дис-пластического гонартроза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для интегральной обработки клиникорентгенологических параллелей использовали медицинские карты стационарного больного у 50 (90 суставов) человек в возрасте 60±1,12 лет. Изучали качественные стандартные рентгенограммы в
переднезадней и боковой проекциях и у 28 (53 сустава) пациентов в аксиальной проекции.
Оценку метрических характеристик производили с помощью электронного штангенциркуля, измерительного циркуля, специальной линейки-
Таблица 1
Интегральная индексная оценка клинико-рентгенологических параллелей тяжести диспластического гонартроза
|
Наименование индекса |
Клинические проявления |
Балл |
|
1 |
2 |
3 |
|
Субъективные критерии1234 |
||
|
Болевой синдром (ИБ) |
Отсутствует или непостоянный, без лекарственной зависимости. Ортопедическая разгрузка не требуется |
3 |
|
Непостоянный или постоянный, с относительной лекарственной зависимостью. Использование трости при длительной ходьбе |
2 |
|
|
Постоянный в покое и при нагрузке. Выраженная лекарственная зависимость. Необходима постоянная ортопедическая разгрузка |
1 |
|
|
Гипермобильность надколенника («щелчки», «соскальзывание», дистопия) (ИГН) |
Отсутствует, положение надколенника в ложе нормальное |
3 |
|
Непостоянная, возникающая после длительной ходьбы, дистопия надколенника |
2 |
|
|
Выражена при нагрузке. Пациент отмечает вывих надколенника при функции |
1 |
|
|
Толерантность к нагрузке (ИТ) |
Пациент совершает необходимые прогулки с хорошей быстротой и выносливостью на расстояния свыше 2000 метров |
3 |
|
Пациент совершает необходимые прогулки с усталостью, не более 2000 метров, медленно, в ограниченном объеме |
2 |
|
|
Пациент совершает прогулки медленно, на расстоянии до 500 метров, требуется кратковременный отдых и постоянная помощь человека |
1 |
|
|
Оценка больным качества жизни (ИКЖ) |
Не страдает, самообслуживание полное. Сферы личных и общественных интересов удовлетворяют. Трудоспособность не ограничена |
3 |
|
Частично страдает. Самообслуживание, личные и общественные интересы, трудоспособность ограничены |
2 |
|
|
Резко снижено, самообслуживание в пределах жилья, необходимость в помощи при передвижении. Пациент нетрудоспособен |
1 |
|
|
Объективные критерии |
||
|
Походка (ИП) |
Походка не нарушена. Отклонений от ритма походки не определяется, ортопедическая разгрузка не нужна |
3 |
|
Умеренное нарушение походки. Прихрамывание на ногу с незначительным нарушением ритма, периодическое использование трости |
2 |
|
|
Выраженное нарушение походки (хромота с нарушением ритма). Необходима постоянная ортопедическая разгрузка |
1 |
|
|
Деформация сустава (ИД) |
Деформация сустава при нагрузке отсутствует |
3 |
|
При нагрузке появляется легкая девиация голени за счет несостоятельности связочной или сухожильно-мышечной системы. Геометрия мыщелков суставных концов костей не нарушена |
2 |
|
|
Резкое отклонение голени при нагрузке, выраженная связочная и сухожильно-мышечная недостаточность. Латеральные мыщелки бедренной и большеберцовой кости измененной геометрии |
1 |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
Мышечная сила (ИМС) |
Сила, соответствующая нормальной мышце (4-5 баллов по В.О. Марксу), с полным объемом движений |
3 |
|
|
Сила мышцы незначительно ослаблена (2-3 балла по В.О. Марксу), объем движений не полный |
2 |
||
|
Сила мышцы снижена (менее 50 % от полной), объем движений резко ограничен |
1 |
||
|
Функция (ИФ) |
Ограничений амплитуды движений не отмечается (полная) |
3 |
|
|
Ограничение амплитуды движений незначительное, в пределах функциональных требований (частичная) |
2 |
||
|
Функция резко нарушена, амплитуда движений ограничивает функциональные требования |
1 |
||
|
Нестабильность сустава (ИНС) |
Отсутствует, локомоция не нарушена |
3 |
|
|
Незначительная, без нарушения биомеханики нагружения, ортопедическая коррекция не требуется |
2 |
||
|
Выраженная, нарушение биомеханики нагружения. Требуется ортопедическая коррекция |
1 |
||
|
Склероз субхондральной костной ткани (ИСС) |
Субхондральный склероз не выражен (незначительное увеличение от 2 до 4 мм), структура субхондральной костной ткани равномерная, ячеистая, без кист |
3 |
|
|
Умеренное усиление субхондрального склероза (от 5 до 7 мм), в структуре субхондральной костной ткани кистовидная перестройка |
2 |
||
|
Субхондральный склероз резко выражен (тотальный склероз мыщелка или обоих мыщелков) |
1 |
||
|
Остеопороз (ИО) |
Остеопороз не выражен или отсутствует |
3 |
|
|
Умеренно выраженный остеопороз с разрежением структуры костной ткани, незначительное истончение кортикальных пластинок костей бедра, голени |
2 |
||
|
Выраженный остеопороз, значительное разрежение структуры костной ткани |
1 |
||
|
Деформирующий артроз бедренно-большеберцового и пателлярнофеморального суставов (ИДА) |
Отсутствует или легкие структурные изменения (компенсация) |
3 |
|
|
Структурные изменения соответствуют II стадии дегенеративно-дистрофического процесса |
2 |
||
|
Структурные изменения соответствуют III стадии дегенеративно-дистрофического процесса |
1 |
||
|
Степень вывиха надколенника (ИВН) [14] |
Легкая степень, угол латерализации собственной связки (УЛСС) 9-12° |
3 |
|
|
Средняя степень, УЛСС – до 28° |
2 |
||
|
Тяжелая степень, УЛСС до 69° и более |
1 |
||
|
Синовит сустава (ИСС) |
Отсутствует |
3 |
|
|
Умеренно выражен, не постоянный |
2 |
||
|
Выражен, постоянный |
1 |
||
|
Рентгенометрические критерии |
|||
|
Наименование проекции |
Наименование индекса |
Диапазон распределений |
Балл |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Переднезадняя проекция |
Суставная щель коленного сустава (мм) в медиальном отделе (СЩ к/с-медиальный отдел) |
5,51-7,40 |
3 |
|
4,01-5,30 |
2 |
||
|
0-3,91 |
1 |
||
|
Суставная щель коленного сустава (мм) в латеральном отделе (СЩ к/с-латеральный отдел) |
6,3-8,4 |
3 |
|
|
5,7-6,1 |
2 |
||
|
0-5,6 |
1 |
||
|
Высота надколенника относительно суставной щели, мм (ВНСЩ) |
9,0-19,0 |
3 |
|
|
20,0-26,0 |
2 |
||
|
27,0-28,0 |
1 |
||
|
Угол раскрытия суставной щели в медиальном отделе (УРСЩ медиальный отдел-αº) |
10,0-12,0 |
3 |
|
|
8,0-9,0 |
2 |
||
|
4,0-7,0 |
1 |
||
|
Угол раскрытия суставной щели в латеральном отделе (УРСЩ латеральный отдел-βº) |
13,0-15,0 |
3 |
|
|
11,0-12,0 |
2 |
||
|
6,0-10,0 |
1 |
||
|
Критерий показателей отношения площади медиального мыщелка бедра к площади латерального мыщелка бедра (КПОП) |
0,58-0,96 |
3 |
|
|
0,97-1,11 |
2 |
||
|
1,12-1,69 |
1 |
||
|
Индекс межмыщелковой ямки бедренной кости (ИМЯ) |
6,0-6,3 |
3 |
|
|
6,4-6,7 |
2 |
||
|
6,8-8,3 |
1 |
||
|
Индекс межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (ИМВ) |
7,1-8,0 |
3 |
|
|
8,1-9,0 |
2 |
||
|
9,1-11 |
1 |
||
|
Угол внутреннего мыщелка бедра (УВМ б -αº) |
13,0-15,0 |
3 |
|
|
16,0-16,0 |
2 |
||
|
17,0-17,0 |
1 |
||
|
Угол внутреннего мыщелка большеберцовой кости (УВМ б/б кости-βº) |
13,0-15,0 |
3 |
|
|
12,0-13,0 |
2 |
||
|
10,0-11,0 |
1 |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Боковая проекция |
Дистопия надколенника верхняя (критерий Insal-Salvati), мм (ИДНВ) |
0,9-1,1 |
3 |
|
1,22-1.31 |
2 |
||
|
1,42-1,61 |
1 |
||
|
Критерий вертикальной ориентации надколенника (КВОН) |
0,35-0,97 |
3 |
|
|
1,14-1,21 |
2 |
||
|
1,31-1,50 |
1 |
||
|
Критерий вертикальной ориентации бугристости большеберцовой кости (КВОБ) |
1,0-1,5 |
3 |
|
|
1,6-1,8 |
2 |
||
|
1,9-2,4 |
1 |
||
|
Аксиальная проекция |
Пателлярный индекс надколенника (ПИ) |
1,25-1,36 |
3 |
|
1,37-1,41 |
2 |
||
|
1,53-2,31 |
1 |
||
|
Коэффициент глубины надколенника (КГН) |
3.12-3,97 |
3 |
|
|
4,22-4,31 |
2 |
||
|
4,42-7,51 |
1 |
||
|
Угол открытия надколенника (УОН)º |
108-117 |
3 |
|
|
118-124 |
2 |
||
|
125-135 |
1 |
||
|
Кандилярный индекс (КИ) |
0,7-1,0 |
3 |
|
|
1,1-1,3 |
2 |
||
|
1,4-1,9 |
1 |
||
|
Коэффициент глубины блока бедра (КГББ) |
1,9-5,4 |
3 |
|
|
5,5-6,4 |
2 |
||
|
6,5-8,8 |
1 |
||
|
Угол открытия блока (УОБ º) |
114-128 |
3 |
|
|
129-138 |
2 |
||
|
139-154 |
1 |
||
|
Коэффициент площади (КП) |
1,22-2,34 |
3 |
|
|
1,17-1,2 |
2 |
||
|
1,02-1,15 |
1 |
Примечание: отсутствие нарушений оценивали в 3 балла, умеренные нарушения – в 2 балла и выраженные – в 1 балл.
угломера «Stryker», шаблона для измерения пло-щади1 и ортопедического гониометра2.
Вариабельность анатомического строения межмыщелковой ямки бедренной и большеберцовой костей оценивали построением линейных и угловых параметров [10]. Рентгенометрически определяли высоту суставной щели и мыщелков коленного сустава3, 4. Изменения анатомических структур коленного сустава оценивали также по классическим критериям, разработанным учеными Харьковского НИИТО им. проф. М.И. Ситенко [3].
По полученным величинам измерения выводили диапазон и средние значения индексов с учетом
клинико-рентгенологической стадии дегенеративно-дистрофического процесса. Стадии остеоарт-розного процесса устанавливали по классификации, принятой в клинике Центра [5].
Интегральная оценка тяжести патологии включала наиболее значимые критерии субъективного, объективного, и рентгенометрического отражения признаков.
За основу балльных расчетов принята методика индексной оценки гонартроза, используемая в клинике РНЦ «ВТО» [6]. В данную методику внесены дополнения по характеру изменений, наблюдаемых при диспластическом синдроме (табл. 1).
Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на персональном компьютере с использованием дисперсионного анализа. В случаях подтверждения нормального распределения данных в сравниваемых выборках применяли критерий Стьюдента, при сравнениях «норма-патология» использовали критерий Стьюдента для парных выборок. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
По сумме индексов и коэффициентов, поделенных на количество анатомо-функциональных признаков (их 34), выбранных для оценки во всех временных периодах изучения состояния и течения структурных и функциональных признаков патологии, определяется суммарный индекс диспластиче-ского гонартроза (СИДГ), который вычисляется по формуле:
СИДГ = (ИБ + ИГН + ИТ + ИКЖ + ИП + ИД + + ИМС + ИФ + ИНС + ИСС + ИО + ИДА + ИВН + + ИСС + СЩ к/с мед.отдел + СЩ к/с лат.отдел + + ВНСЩ +УРСЩ-мед.отдел + УРСЩ-лат.отдел + + КПОП + ИМЯ + ИМВ + УВМб + УВМ б/б + + ИДНВ + КВОН + КВОБ + ПИ + КГН + УОН + + КИ + КГББ + УОБ + КП) : 34.
По каждой группе критериев (субъективные, объективные, рентгенометрические) могут отдельно вычисляться соответствующие суммарные индексы для сравнительной оценки.
Хорошим анатомо-функциональным результатом считали, когда СИДГ составляет от 2,2 до 3,0 балла.
Удовлетворительным считается результат лечения с колебанием СИДГ от 1,7 до 2,1 балла.
К неудовлетворительным анатомофункциональным результатам лечения относятся случаи, когда СИДГ равен от 1,0 до 1,6 балла.
Для оценки качества лечения вычисляется средний индекс эффективности реабилитации (ИЭР) .
Эффективность реабилитации вычисляется путем вычитания из СИДГ после лечения СИДГ до лечения.
Высоким реабилитационным потенциалом считаются величины, когда ИЭР находится в пределах от 1,1 до 2,0 балла.
Удовлетворительный реабилитационный потенциал характеризуется ИЭР от 0,7 до 1,0 балла.
При менее 0,7 балла – реабилитационный потенциал низкий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Общеизвестно, что аномалии развития костей коленного сустава являются реальной причиной развития дегенеративно-дистрофических изменений в течение времени при неблагоприятных обстоятельствах (травма, метаболические и эндокринные сдвиги, биологическое старение). Стандартные рентгенограммы при ранней диагностике патологии не выявляют
признаков «скрытой» дисплазии костей сустава [2]. Поэтому дополнительные критерии оценки геометрической конфигурации строения суставных отделов с помощью линейных и угловых измерений приобретают важное значение. Информационный поиск показал недостаточность сведений по данной проблеме. По данным А.В. Бойченко и В.С. Дедушкина, опубли-
кованным в 2006 году, признаки «скрытой» дисплазии коленных суставов выявляются в 76,9 % случаев при использовании измерения рентгенометрических параметров [2]. О целесообразности и необходимости использования морфорентгенометрических данных при диагностике дисплазии коленного сустава сообщали сотрудники РНЦ «ВТО» [10]. Использовать систему тяжести патологии (диспластические
синдромы) для выбора метода лечения и его рентгенометрического мониторинга предлагали Б.А. Пустовойт [9], F. Toye et al. [12], S. Kessler, W. Käfer [13].
Предлагаемая клинико-рентгенологическая оценка дисплазии коленного сустава по суммарным индексным критериям является современной и целесообразной для использования в теоретических и практических целях.
