Clinical and x-ray justification of Exner's reflex significance in case of sharp ingested foreign bodies in the gastrointestinal tract: clinical case report

Цель статьи: представить клиническое наблюдение рефлекса Экснера с рентгенологической визуализацией поворота ИТ в желудке.

Актуальность : остроконечные инородные тела (ИТ) желудочно-кишечного тракта являются редкими находками в клинической практике ургентных абдоминальных хирургов [2].

Как правило, умышленное попадание ИТ отмечается у душевнобольных, заключенных под стражей, военнослужащих [1]. По данным С.В. Богомазова (1979), случайное проглатывание предметов наблюдалось в 2,9% случаев.

Первое описание извлечения инородного тела хирургическим путем относится к 1635 г., когда в Кениксбергском университете хирургом Daniel Schwabe была выполнена гастротомия для извлечения проглоченного ножа из желудка. В 1811 г. White выполнил энтеротомию с целью извлечения проглоченной ложки.

Все ИТ можно разделить на остроконечные — 47,92% и тупые — 52,08%. Частота элиминации без осложнений при остроконечных ИТ достигала 83,3%. [4]. Такая частота возможна благодаря рефлексу Экснера, описанному им в 1902 г. [9], заключающемся в повороте ИТ тупым концом вперед без нарушения целостности стенок ЖКТ [5, 10].

Продвижение ИТ по пищеварительной системе во многом зависит от размеров, характера и плотности инородного тела. Преимущественно, наблюдается беспрепятственное прохождение их по пищеварительному тракту после достижения ими желудка. Практически все случаи с неосложненным течением протекают бессимптомно, что весьма затруднительно для диагностики и мониторирования. Согласно открытому Экснером в 1902 году «игольчатому» рефлексу, остроконечные ИТ могут проходить свободно, без повреждения желудочно-кишечного тракта: раздражение слизистой оболочки острым концом ИТ вызывает втяжение слизистой и постепенный поворот предмета тупым концом вперед, при условии, что длина последнего не превышает просвет кишки.

В приведенном клиническом наблюдении демонстрируется рентгенологически зафиксированное проявление «игольчатого» рефлекса, что позволило избежать оперативного вмешательства, а также мониторировать аборальное движение ИТ для исключения осложнений, которые во многих случаях, являются фатальными.

Клинический случай

Больной Р., 45 лет, был госпитализирован в ГКБ им. братьев Бахрушиных, по направлению поликлиники в экстренном порядке. Поводом для госпитализации послужило инородное тело ЖКТ. При посещении стоматолога, во время манипуляции пациент случайно проглотил стоматологический инструмент (спредер).

При поступлении:

Объективно: жалоб не предъявляет, акт глотания не нарушен, безболезненный, живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Печеночная тупость сохранена, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. По остальным органам и системам без особенностей. Рентгенография органов брюшной полости, выполненная в прямой и боковой проекциях: на уровне тела L2 по срединной линии в передних отделах (в проекции желудка) определяется вытянутое инородное тело металлической плотности 25×1,5 мм (стоматологический каналонаполнитель?). Признаков наличия свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено (рис. 1, 2).

Рис. 1. Обзорная рентгенография брюшной полости (боковая проекция)

Рис. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)

Учитывая направление ИТ острым концом вперед, рентгенография органов брюшной полости выполнена повторно (рис. 3). На которой отмечено проявление рефлекса Экснера — поворот ИТ тупым концом вперед.

Рис. 3. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)

Рис. 4. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)

Попытка ЭГДС: последний прием пищи за 4 часа до поступления. Пищевод свободно проходим, в просвете пищевода и желудка жидкие пищевые массы. Рвота желудочным содержимым. В рвотных массах инородного тела не выявлено.

На ЭГДС через 6 часов: поверхностный гастрит. В просвете желудка и двенадцатиперстной кишки (осмотрена до дуоденоеюнального перехода) инородных тел не обнаружено.

Учитывая отсутствие перитонеальной симптоматики принято решение о выжидательной тактике. Проводилось динамическое наблюдение.

В динамике выполнялся рентгенологический контроль.

На контрольной R -графии брюшной полости через 12 часов: инородное тело определяется в правой половине брюшной полости на уровне L3-L4 (рис. 4).

При контрольной R -графии брюшной полости через 24 часа: инородное тело в проекции восходящей ободочной кишки. Свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено (рис. 5, 6).

Продолжалось наблюдение.

На контрольной рентгенограмме через 48 часов: инородное тело определяется в проекции нисходящей ободочной кишки. Свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено (рис. 7, 8).

На фоне проводимого лечения получена положительная динамика. Инородное тело (Spreader №15) вышло самопроизвольно вместе с каловыми массами.

Рис. 5, 6. Обзорная рентгенография брюшной полости (боковая и прямая проекция)

Рис. 7, 8. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая и боковая проекция)

При контрольном R -исследовании брюшной полости через 72 часа: свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено. Инородных тел в брюшной полости не выявлено (рис. 9).

Рис. 9. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)

В удовлетворительном состоянии пациент выписывается из стационара.

Обсуждение

Из всех возможных предметов, попадающих в ЖКТ, особый интерес представляют остроконечные предметы: зубочистки, кости, гвозди, иголки. Согласно проведенному анализу литературы и данным исследований [11], частота встречаемости стоматологических спредеров в качестве ИТ не превышает 1%.

В большинстве случаев ИТ выходят наружу самопроизвольно, однако нередки и осложнения в виде перфорации [6, 10]. Диагностика инородных тел основана на рентгенографии, однако до 38% не удается визуализировать. [3, 11, 14]. Важным диагностическим и лечебным методом остается эндоскопия, при которой удаляют большинство инородных тел [13].

Описаны случаи ультразвуковой диагностики [7] при R -негативных инородных телах.

Лечебная тактика должна быть основана на клинической картине, типе и размерах инородного тела, наличии острых краев, анатомической локализации и возможностях лечебного учреждения [8, 12]. При остроконечных инородных телах желудка рекомендовано их извлечение с помощью эндоскопических методик [14].

Заключение

В данном клиническом наблюдение выполнение эндоскопической экстракции было невозможно по причине дистальной миграции ИТ, а отсутствие перитонеальной симптоматики, признаков перфорации полого органа и поворот остроконечного предмета тупым концом вперед, как проявление рефлекса Экснера, оправдывает выжидательную тактику. Несмотря на полученные позитивные результаты считаем, что вопрос лечебной тактики пациентов с остроконечными ИТ остается актуальным ввиду возможных осложнений и требует дальнейшего изучения, а также формирования оптимальной лечебной тактики и командной работы хиругической и параклинической служб.