Клинико-рентгенологическое обоснование значимости рефлекса Экснера при остроконечных инородных телах пищеварительного тракта. Клиническое наблюдение
Автор: Ярема И. В., Николаев Д. В., Лунина Н. В., Фомин В. С.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Клинические случаи
Статья в выпуске: 3 (73), 2020 года.
Бесплатный доступ
Остроконечные инородные тела желудочно-кишечного тракта редкие находки в клинической практике ургентной абдоминальной хирургии, чаще всего такие случаи наблюдаются у душевнобольных пациентов, заключенных, лиц пожилого и старческого возраста, наркокурьеров. Случайные попадания инородных тел весьма редки, подавляющее большинство случаев носит умышленный характер, что, однако, не умаляет их опасность. Продвижение инородных тел по пищеварительной системе во многом зависит от размеров и характеристик инородного тела. Преимущественно, наблюдается беспрепятственное прохождение их по пищеварительному тракту после достижения ими желудка. Практически все случаи с неосложненным течением протекают бессимптомно, что весьма затруднительно для диагностики. Согласно открытому Экснером «игольчатому» рефлексу, остроконечные инородные тела могут проходить свободно, без повреждения желудочно-кишечного тракта: раздражение слизистой оболочки острым концом инородного тела вызывает втяжение слизистой и постепенный поворот предмета тупым концом вперед, при условии, что длина последнего не превышает просвет кишки. В приведенном клиническом наблюдении демонстрируется проявление «игольчатого» рефлекса, описанного Экснером в 1902 г., что позволило обойтись без оперативного вмешательства и избежать осложнений, которые во многих случаях, являются фатальными.
Рефлекс экснера, инородное тело, экстренная абдоминальная хирургия
Короткий адрес: https://sciup.org/142226434
IDR: 142226434 | DOI: 10.17238/issn2072-3180.2020.3.103-107
Текст научной статьи Клинико-рентгенологическое обоснование значимости рефлекса Экснера при остроконечных инородных телах пищеварительного тракта. Клиническое наблюдение
Цель статьи: представить клиническое наблюдение рефлекса Экснера с рентгенологической визуализацией поворота ИТ в желудке.
Актуальность : остроконечные инородные тела (ИТ) желудочно-кишечного тракта являются редкими находками в клинической практике ургентных абдоминальных хирургов [2].
Как правило, умышленное попадание ИТ отмечается у душевнобольных, заключенных под стражей, военнослужащих [1]. По данным С.В. Богомазова (1979), случайное проглатывание предметов наблюдалось в 2,9% случаев.
Первое описание извлечения инородного тела хирургическим путем относится к 1635 г., когда в Кениксбергском университете хирургом Daniel Schwabe была выполнена гастротомия для извлечения проглоченного ножа из желудка. В 1811 г. White выполнил энтеротомию с целью извлечения проглоченной ложки.
Все ИТ можно разделить на остроконечные — 47,92% и тупые — 52,08%. Частота элиминации без осложнений при остроконечных ИТ достигала 83,3%. [4]. Такая частота возможна благодаря рефлексу Экснера, описанному им в 1902 г. [9], заключающемся в повороте ИТ тупым концом вперед без нарушения целостности стенок ЖКТ [5, 10].
Продвижение ИТ по пищеварительной системе во многом зависит от размеров, характера и плотности инородного тела. Преимущественно, наблюдается беспрепятственное прохождение их по пищеварительному тракту после достижения ими желудка. Практически все случаи с неосложненным течением протекают бессимптомно, что весьма затруднительно для диагностики и мониторирования. Согласно открытому Экснером в 1902 году «игольчатому» рефлексу, остроконечные ИТ могут проходить свободно, без повреждения желудочно-кишечного тракта: раздражение слизистой оболочки острым концом ИТ вызывает втяжение слизистой и постепенный поворот предмета тупым концом вперед, при условии, что длина последнего не превышает просвет кишки.
В приведенном клиническом наблюдении демонстрируется рентгенологически зафиксированное проявление «игольчатого» рефлекса, что позволило избежать оперативного вмешательства, а также мониторировать аборальное движение ИТ для исключения осложнений, которые во многих случаях, являются фатальными.
Клинический случай
Больной Р., 45 лет, был госпитализирован в ГКБ им. братьев Бахрушиных, по направлению поликлиники в экстренном порядке. Поводом для госпитализации послужило инородное тело ЖКТ. При посещении стоматолога, во время манипуляции пациент случайно проглотил стоматологический инструмент (спредер).
При поступлении:
Объективно: жалоб не предъявляет, акт глотания не нарушен, безболезненный, живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Печеночная тупость сохранена, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. По остальным органам и системам без особенностей. Рентгенография органов брюшной полости, выполненная в прямой и боковой проекциях: на уровне тела L2 по срединной линии в передних отделах (в проекции желудка) определяется вытянутое инородное тело металлической плотности 25×1,5 мм (стоматологический каналонаполнитель?). Признаков наличия свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено (рис. 1, 2).

Рис. 1. Обзорная рентгенография брюшной полости (боковая проекция)

Рис. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)
Учитывая направление ИТ острым концом вперед, рентгенография органов брюшной полости выполнена повторно (рис. 3). На которой отмечено проявление рефлекса Экснера — поворот ИТ тупым концом вперед.

Рис. 3. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)

Рис. 4. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)
Попытка ЭГДС: последний прием пищи за 4 часа до поступления. Пищевод свободно проходим, в просвете пищевода и желудка жидкие пищевые массы. Рвота желудочным содержимым. В рвотных массах инородного тела не выявлено.
На ЭГДС через 6 часов: поверхностный гастрит. В просвете желудка и двенадцатиперстной кишки (осмотрена до дуоденоеюнального перехода) инородных тел не обнаружено.
Учитывая отсутствие перитонеальной симптоматики принято решение о выжидательной тактике. Проводилось динамическое наблюдение.
В динамике выполнялся рентгенологический контроль.
На контрольной R -графии брюшной полости через 12 часов: инородное тело определяется в правой половине брюшной полости на уровне L3-L4 (рис. 4).
При контрольной R -графии брюшной полости через 24 часа: инородное тело в проекции восходящей ободочной кишки. Свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено (рис. 5, 6).
Продолжалось наблюдение.
На контрольной рентгенограмме через 48 часов: инородное тело определяется в проекции нисходящей ободочной кишки. Свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено (рис. 7, 8).
На фоне проводимого лечения получена положительная динамика. Инородное тело (Spreader №15) вышло самопроизвольно вместе с каловыми массами.

Рис. 5, 6. Обзорная рентгенография брюшной полости (боковая и прямая проекция)

Рис. 7, 8. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая и боковая проекция)
При контрольном R -исследовании брюшной полости через 72 часа: свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено. Инородных тел в брюшной полости не выявлено (рис. 9).

Рис. 9. Обзорная рентгенография брюшной полости (прямая проекция)
В удовлетворительном состоянии пациент выписывается из стационара.
Обсуждение
Из всех возможных предметов, попадающих в ЖКТ, особый интерес представляют остроконечные предметы: зубочистки, кости, гвозди, иголки. Согласно проведенному анализу литературы и данным исследований [11], частота встречаемости стоматологических спредеров в качестве ИТ не превышает 1%.
В большинстве случаев ИТ выходят наружу самопроизвольно, однако нередки и осложнения в виде перфорации [6, 10]. Диагностика инородных тел основана на рентгенографии, однако до 38% не удается визуализировать. [3, 11, 14]. Важным диагностическим и лечебным методом остается эндоскопия, при которой удаляют большинство инородных тел [13].
Описаны случаи ультразвуковой диагностики [7] при R -негативных инородных телах.
Лечебная тактика должна быть основана на клинической картине, типе и размерах инородного тела, наличии острых краев, анатомической локализации и возможностях лечебного учреждения [8, 12]. При остроконечных инородных телах желудка рекомендовано их извлечение с помощью эндоскопических методик [14].
Заключение
В данном клиническом наблюдение выполнение эндоскопической экстракции было невозможно по причине дистальной миграции ИТ, а отсутствие перитонеальной симптоматики, признаков перфорации полого органа и поворот остроконечного предмета тупым концом вперед, как проявление рефлекса Экснера, оправдывает выжидательную тактику. Несмотря на полученные позитивные результаты считаем, что вопрос лечебной тактики пациентов с остроконечными ИТ остается актуальным ввиду возможных осложнений и требует дальнейшего изучения, а также формирования оптимальной лечебной тактики и командной работы хиругической и параклинической служб.
Список литературы Клинико-рентгенологическое обоснование значимости рефлекса Экснера при остроконечных инородных телах пищеварительного тракта. Клиническое наблюдение
- Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Волгоград. ВолГМУ, 2007.
- Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В., Кисилев А.А. Инородные тела. Новосибирск: Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1996. 200 с.
- Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при инородном теле в пищеварительном тракте. Казань, 2014.
- Carp L. Foreign bodies in the intestine. Ann. Surg., 1927, 85, pp. 575-591.
- Choi Y., Kim G., Kim D. et al. Peritonitis with small bowel perforation caused by a fish bone in a healthy patient. World J. Gastroenterol., 2014, Feb. 14, 20(6), pp. 1626-1629.
- Chao H.H., Chao T.C. Perforation of the duodenum by an ingested toothbrush. World J. Gastroenterol., 2008, 14, pp. 4410-4412.
- Coulier B. Diagnostic ultrasonography of perforating foreign bodies of the digestive tract. J. Belge Radiol., 1997, Feb., 80(1), pp. 1-5.
- Eisen G.M., Baron T.H., Dominitz J.A., Faigel D.O., Goldstein J.L., Johanson J.F., Mallery J.S., Raddawi H.M., Vargo J.J. 2nd, Waring J.P., Fanelli R.D., Wheeler-Harbough J., Guideline for the management of ingested foreign bodies. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest. Endosc., 2002, Jun., 55(7), pp. 802-806.
- Exner A. Wie schuetzt sich der verdanungstract ver verletzungen durch spitze fremdkoerper. Arch. F. D. Ges. Physiol., 1902, 89, p. 253.
- Goh B,.K., Chow P.K., Quah H.M., Ong H.S., Eu K.W., Ooi L.L., Wong W.K. Perforation of the gastrointestinal tract secondary to ingestion of foreign bodies. World J. Surg., 2006, 30, pp. 372-377.
- Kyong Hee Hong, Yoon Jae Kim, Jae Hak Kim, Song Wook Chun, Hee Man Kim, and Jae Hee Cho. Risk factors for complications associated with upper gastrointestinal foreign bodies. World J. Gastroenterol, 2015, Jul., 14, 21(26), pp. 8125-8131.
- Lee J.H., Kim H.C., Yang D.M., Kim S.W., Jin W., Park S.J., Kim H.J. What is the role of plain radiography in patients with foreign bodies in the gastrointestinal tract? Clin. Imaging., 2012, Sep-Oct., 36(5), pp. 447-454.
- Mosca S., Manes G., Martino R., Amitrano L., Bottino V., Bove A., Camera A., De Nucci C., Di Costanzo G., Guardascione M., Lampasi F., Picascia S., Picciotto F.P., Riccio E., Rocco V.P., Uomo G., Balzano A. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy, 2001, Aug., 33(8), pp. 692-696.
- Smith M.T., Wong R.K. Esophageal foreign bodies: types and techniques for removal. Curr. Treat Options Gastroenterol., 2006, 9, pp. 75-84.