Клинико-синдромологические особенности интоксикационных психозов, вызванных употреблением современных синтетических психоактивных веществ

Согласно данным последнего Всемирного доклада о наркотиках, опубликованного Управлением ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН), более 35 миллионов человек во всем мире страдают от расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), и нуждаются в лечении [1]. Учитывая цикличную динамику развития и высокий уровень латентности, неблагоприятные последствия употребления наркотиков для здоровья являются более серьезными и широко представленными, чем считалось ранее [2, 3, 4, 5]. Распространение синтетических ПАВ на территории РФ привело к относительному снижению доли потребителей опиатов и в то же время к увеличению доли лиц с зависимостью от психостимуляторов и полинаркоманией. Причем более 60% больных, находящихся под диспансерным наблюдением, – люди в возрасте 18–30 лет [5, 6, 7]. На территории Красноярского края также отмечается проблема распространенности потребления современных синтетических ПАВ, что привело к значительному увеличению числа госпитализированных пациентов с психотическими расстройствами ‒ с 2 до 577 случаев за период 2011-2014 гг. с зафиксированной тенденцией к снижению к 2018 г. (до 441 случая) [8, 9,10, 11, 12].

Психотические осложнения, развивающиеся на фоне употребления современных синтетических ПАВ, обусловливают различия в их клинико-диагностической оценке у врачей психиатров и психиатров-наркологов. Неоднородные данные разноплановых исследований показывают скоротечное развитие зависимости у потребителей наркотических веществ синтетического происхождения. Потребление синтетических ПАВ характеризуется стремительным переходом от периодического однократного употребления вещества к многократному в течение дня. При этом отмечается рост толерантности с увеличением доз и частоты приема ‒ при опросе и сборе анамнеза больные сообщают о потреблении вначале «части пакетика» с ПАВ, а в дальнейшем уже о приеме «нескольких пакетиков» в день. Т.е. зависимость формируется в ограниченные по времени сроки ‒ от нескольких месяцев до года.

У потребителей данных наркотических веществ отмечается высокая частота развития психотических осложнений. При этом нужно указать, что психозы имеют особенность развиваться даже при однократном употреблении вещества. Схожесть клинической картины психозов с симптомами шизофрении создает определенные сложности в диагностике и соответствующей терапии расстройств. Психотические осложнения на фоне потребления синтетических ПАВ характеризуются психомоторным возбуждением, наличием истинных зрительных галлюцинаций и слуховых галлюцинаций; больные высказывают бредовые идеи преследования, слежки, прослушивания, намерений их убить со стороны «преследователей». Дополнительные трудности в анализе клинических проявлений этой группы психотических расстройств обусловлены особенностями определения наличия ПАВ в биологических средах организма, когда феномены могут сохраняться за рамками непосредственного действия ПАВ, что отличает подобные состояния от классических интоксикационных психозов [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].

Изучение специфических особенностей и динамики клинической картины психотических расстройств, связанных с потреблением новых синтетических ПАВ, позволит решить проблему их этиологической диагностики с привлечением психометрических методов и данных комплексного лабораторного обследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности клинической картины психотических расстройств, связанных с употреблением синтетических психоактивных веществ, в зависимости от длительности психотического периода и определяемого вещества в биологических жидкостях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинико-психопатологическим методом обследованы 318 мужчин (средний возраст составил 35,7±7,4 года) с психотическими расстройствами на фоне употребления современных синтетических ПАВ (так называемые соль, шоколад, спайс). Все они были госпитализированы и прошли лечение в стационаре ККБУЗ «Красноярский краевой наркологический диспансер № 1». Диагноз устанавливался согласно критериям МКБ-10 [23]. Всем испытуемым было проведено химикотоксикологическое исследование (ХТИ) на наличие наркотиков в моче на момент госпитализации. Определение вещества в моче пациентов проводилось методом количественной газожидкостной хроматографии. Пациенты с алкогольными психозами и синдромом отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром) не включались в исследовательскую выборку.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По длительности наблюдавшихся психотических расстройств все пациенты были разделены на три группы, условно обозначенные нами как I, II, III группы (рис. 1).

Р и сун о к 1. Распределение пациентов с психотическими расстройствами в зависимости от длительности психотического эпизода и наличия психоактивного вещества в биологических средах организма

Группа I (длительность психотических расстройств 1–7 суток). Данную группу составили 78 пациентов (24,5%) с диагнозом: острая интоксикация другими стимуляторами с делирием (F15.03); психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно галлюцинаторное (F15.52); психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно бредовое (F15.51). В биологических жидкостях организма пациентов этой группы употребление ПАВ выявлено в 84,6% случаев (n=66): производные пировалерона (94,4%), каннабиноиды (5,6%), у 12 пациентов (15,4%) употребление ПАВ не обнаружено.

Группа II (длительность психотических расстройств 8–14 суток) сформирована из пациентов с диагнозом: острая интоксикация другими стимуляторами с делирием (F15.03); психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно бредовое (F15.51); психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно галлюцинаторное (F15.52); психотическое расстройство, связанное с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ, полиморфное (F19.53). Такая длительность наблюдалась более чем у половины пациентов (n=196, 61,6%). Употребление различных ПАВ: производные пировалерона (72,1%), кан- набиноиды (20,3%), сочетанное употребление (7,6%) подтвердилось у преобладающего большинства обследованных (n=155, 79,1%). Вместе с тем в 41 случае (20,9%) употребление ПАВ не выявлено.

Группа III (длительность психотических расстройств 15 и более суток) состояла из 44 больных (13,9%) с диагнозом: психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно бредовое (F15.51); психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, полиморфное (F15.53); психотическое расстройство, связанное с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ, шизофре-ноподобное (F19.50); психотическое расстройство, связанное с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ, преимущественно галлюцинаторное (F19.52). В биологических жидкостях организма употребление ПАВ имело место у 52,2% обследованных: производные пировалерона (68,8%), каннабиноиды (12,5%), сочетанное употребление (18,7%). В то же время у 47,8% пациентов применение ПАВ не доказано данными ХТИ.

В клинической картине и динамике развития психотических расстройств у больных трех выделенных групп были выявлены определенные различия (рис. 2):

■ Группа I «Группа II ■ Группа III

Рисунок 2. Клинико-синдромологическая структура психотических расстройств у обследованных пациентов

Очевидно, что большой удельный вес психотических расстройств в виде делирия наблюдался в группе больных с длительностью психоза 1–7 суток (группа I). В группе II, напротив, данные психотические расстройства отмечались почти в 6 раз реже. Психотическая симптоматика, наблюдающаяся у больных группы II с длительностью психоза 8-14 суток, преимущественно представлена острым параноидом и делирием, в значительно меньшей степени отмечались острый по- лиморфный синдром и галлюциноз. В группе III психотические расстройства у больных в основном были представлены в виде острого полиморфного синдрома и острого параноида, галлюциноза в этой группе больных не отмечалось.

Клинико-психопатологическая структура психотических осложнений, развившихся на фоне потребления синтетических ПАВ у пациентов, входящих в группу с длительностью психотических осложнений 1–7 суток (I группа), более чем в половине случаев (65,4%) представлена делири-озным синдромом. В данной группе больным были выставлены диагноз (по критериям МКБ-10):

F15.03 Острая интоксикация другими стимуляторами с делирием.

F15.51 Психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно бредовое.

F15.52 Психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно галлюцинаторное.

Делириозный синдром у пациентов этой группы сопровождался психомоторным возбуждением и двигательным беспокойством. В клинической картине отмечались зрительные галлюцинации угрожающего характера. Пациенты активно искали и просили помощи и поддержки у окружающих. По выходе из делирия лишь частично сохранялись воспоминания о своих болезненных переживаниях.

Пациентам, входящим в группы II и III, были выставлены следующие диагнозы в зависимости от психопатологической симптоматики:

F15.03 Острая интоксикация другими стимуляторами с делирием.

F15.51 Психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно бредовое.

F15.52 Психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, преимущественно галлюцинаторное.

F15.53 Психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов, полиморфное.

F19.50 Психотическое расстройство, связанное с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ, шизофреноподобное.

F19.52 Психотическое расстройство, связанное с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ, преимущественно галлюцинаторное.

F19.53 Психотическое расстройство, связанное с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ, полиморфное.

В группе больных с длительностью психоза 8– 14 суток (группа II) психотические осложнения также представлены в большей степени делири-озным синдромом. Наряду с психомоторным возбуждением, двигательным беспокойством в виде бесцельных движений у этих пациентов отмечалась немотивированная агрессия к окружающим, они практически не вступали в контакт, прятались и громко кричали. По выходе из делирия больные, так же как и пациенты группы I, фрагментарно амнезировали происходившие события и болезненные воспоминания.

Клиническая картина делирия у пациентов группы III (длительность психотических расстройств 15 суток и более) отличается менее агрессивным и беспокойно-возбужденным поведением. При наличии страха, бессонницы, зрительных галлюцинаций угрожающего характера, чувства слежки и преследования пациенты не просят активно помощи, не кричат, зачастую разговаривают с мнимым собеседником, пьют из несуществующего стакана и т.д. По окончании психоза лишь частично помнят о перенесенных страхах и тревожных переживаниях. Наличие страха угрозы, уверенности в опасности для жизни, идей преследования и слежки через камеры и бытовые приборы сближает картину психоза с параноидными и шизофреноформными синдромами.

При галлюцинозе клиническая картина психотических расстройств характеризовалась слуховыми галлюцинациями - от единичных акоазмов до развернутого диалога на фоне сохраняющегося сознания с правильной ориентировкой в месте, времени и собственной личности. Содержание обманов восприятия имело императивный, осуждающий, угрожающий характер, как правило, связанный с ситуацией употребления наркотиков. Больные могли слышать «голоса» друзей, которые разговаривают между собой, зовут прогуляться на улицу, угрожают расправой, сами они могли разговаривать с вымышленным собеседником по мнимому телефону, получая предупреждения о «слежке из-за наркотиков». В группах больных II и III чаще наблюдалось нанесение са-моповреждений в области шеи и предплечий, отмечались тактильные галлюцинации, сенестопа-тии с неприятными ощущениями во внутренних органах. При синдроме тактильного галлюциноза они испытывали ощущение, что по коже ползают «блохи», «внутренности выпадают через брюшную стенку, выходят кусками» (при этом пациенты заматывались пеленками, фольгой, стараясь удержать органы внутри). Отмечались моторное беспокойство, суетливость и аффект тревоги.

Острый параноид у больных всех групп характеризовался развитием на фоне сохранного сознания бредовых идей преследования с ошибочной оценкой реальной обстановки и бескомпромиссной уверенностью в непосредственной опасности своему физическому существованию. Пациенты испытывали выраженные страх и тревогу, заявляли, что за ними следят «подозрительные люди» из окон, проезжающих машин, вмонтированных в окружающие предметы «жучков и чипов». Психомоторное возбуждение носило характер агрессивной защиты. Следует отметить, что у пациентов с длительностью психотических осложнений 1-7 суток (группа I) болезненные переживания были более аффективно окрашены.

Острый полиморфный синдром наблюдался в половине случаев у пациентов, находящихся на лечении в стационаре более 15 суток. Симптомы различных видов известных психических состояний разной интенсивности достаточно быстро сменяли друг друга, не позволяя диагностировать ни одно из них. У больных наблюдалось состояние эйфории, отмечались явления дереализации, дурашливость в поведении с беспричинным смехом. Пациентам мир казался «ярче», все виделось в «розовом цвете», отмечались разные виды галлюцинаций – больные ощущали прикосновения и запахи, слышали звуки и голоса. Далее эйфория поэтапно сменялась тревогой и страхом, появлялись мысли, что следят «сотрудники ФСБ», чтобы «арестовать за наркотики», дурашливость переходила в психомоторное возбуждение. Наряду с симптомами, которые развились и являются общими для всех клинических групп пациентов, имеются некоторые отличия.

У больных группы I в большей степени отмечались бредовые идеи преследования, вмонтированных датчиков. В клинической картине психотических осложнений у больных группы II превалировали бредовые идеи религиозного содержания, стремление спастись от преследователей, выпрыгивая из окон и с балконов, убегая от мнимой погони раздетыми. В группе III у пациентов отмечалась кататоническая симптоматика, больные непродолжительно застывали в не меняющемся положении, занимали вычурные позы.

Маниоформный синдром характеризовался повышением настроения, ускорением мышления по темпу, ощущением «избытка энергии», подвижностью до суетливости, неадекватностью поведения реальной ситуации, непродуктивной «творческой и креативной» активностью. Больные высказывали бредовые идеи экспансивного характера с переоценкой своих возможностей, что инициировало опасные для жизни поступки (выпрыгивали на ходу из транспорта). Кроме того, высказывали идеи богатства, высоких связей, особого влияния на события, были дурашливы в поведении, гримасничали. Такая клиническая картина наблюдалась у больных всех групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

Психопатологические синдромы реакций экзогенно-токсического типа в форме вербального галлюциноза и делирия преобладают в группе пациентов с психотическими осложнениями, протекавшими с наименьшей длительностью (до 7 суток). В этой же группе отмечается наибольшая частота выявления приема ПАВ в биологических средах организма.

В группе пациентов с психотическими расстройствами с длительностью течения от 8 до 14 суток практически 2/3 психотических осложнений представлены шизофреноподобными нарушениями в форме острого параноида и острого полиморфного синдрома. При этом наличие ПАВ в биологических жидкостях было обнаружено в 79,1% случаев.

В группе пациентов с психотическими расстройствами продолжительностью 15 дней и более синдромы, характерные для классических вариантов интоксикационных психозов, практически отсутствуют. Клиническая картина психотических осложнений представлена шизофрено-формными нарушениями. Анамнестические данные употребления ПАВ у 2/3 больных не были подтверждены результатами лабораторного исследования.

Клиническая картина психозов, вызванных употреблением синтетических ПАВ, значительно отличается от классической картины металко-гольных психозов или реакций экзогеннотоксического типа большей длительностью течения и снижением вероятности определения вещества в биологических средах организма. Психотические расстройства, возникающие при употреблении современных синтетических ПАВ, вероятнее всего являются следствием высокой токсико-кинетической и психодинамической составляющей действия данных веществ, что необходимо учитывать в диагностике и терапии психотических расстройств, развившихся на фоне их потребления.

Результаты проведенного исследования возможно использовать для разработки, создания и внедрения в практическое здравоохранение метода, позволяющего врачам психиатрам и наркологам верно интерпретировать результаты обследований пациентов с психотическими осложнениями на фоне потребления новых синтетических ПАВ.