Когнитивная дисфункция в акушерстве: современный взгляд на проблему (обзор литературы)

Введение. Обезболивание - неотъемлемая часть хирургического вмешательства, качество которой способно существенно влиять на исход самой операции, течение послеоперационного периода, общее качество жизни пациента. Появление возможности минимизации хирургической агрессии, нивелирования губительного воздействия боли на организм человека способствовали расширению круга оперативных вмешательств, уровня их сложности и безопасности применения для пациентов различных возрастов и различных степеней тяжести их общего состояния.

С развитием анестезиологии взгляд на обезболивание и его физиологический фундамент менялся: будучи процессом многогранным, анестезия, разумеется, заключает в себе и иные эффекты на организм помимо блокирования возникновения и проведения болевых ощущений. Один их таких побочных эффектов привлек внимание как специалистов в области анестезиологии, так и пациентов, вызвав научно-клинический интерес у одних и тревожно-скептический настрой, и настороженность по отношению к анестезиологическому пособию у других. Речь идет о послеоперационной когнитивной дисфункции – осложнение, трудно поддающемуся дифференциальному диагнозу с периоперационными тревожно-депрессивными расстройствами, стрессом, психастеническим состоянием на фоне болевого синдрома и катаболической фазы раннего послеоперационного периода [1, 2].

Развитие когнитивной дисфункции у рожениц, предрасполагающие ситуации. Гипертензивные нарушения во время беременности, такие как преэклампсия и эклампсия, являются одной из ведущих причин материнской и фетальной заболеваемости/смертности по всему миру. Считается, что неврологические симптомы преэклампсии и эклампсии, помимо прочих, включают в себя и когнитивные [3]. Согласно результатам тестирования, проведенного через 3 и через 8 месяцев после операции кесарева сечения, женщины с данным диагнозом имели значительно более низкие баллы по большинству показателей слухо-словесного теста памяти. При этом не было никаких различий в уровне интеллекта и речевых доменов. Нестойкие различия наблюдались в тестах на внимание/концентрацию и исполнительное функционирование. Авторы делают вывод, что материнская память ухудшается после беременности, осложненной преэклампсией/эклампсией [4]. В исследовании A.M. Aukes et. all. [5] женщины, перенесшие подобные осложнения беременности, также впоследствии демонстрировали более высокий уровень когнитивных нарушений (опросник когнитивных нарушений в сравнении со здоровыми (43,5 ± 14,6 против 36,1 ± 13,9 соответственно, p < 0,05). В исследовании была выдвинута гипотеза о том, что негативные последствия эклампсии в аспекте когнитивной составляющей могут быть связаны с повреждением белого вещества мозга. Исследования, выполненные I.R. Postma et. al. [6], подтвердили, что характерные особенности нейровизуализации при эклампсии согласуются с отеком мозга, локализованном преимущественно, в теменной и затылочной долях. После преэклампсии/эклампсии на МРТ могут быть найдены неспецифические повреждения белого вещества, которые, возможно, связаны с синдромом задней обратимой энцефалопатии [3]. Однако в дальнейших исследованиях факт наличия связи между эклампсией и повреждением белого вещества мозга был поставлен под сомнение. В исследовании I.К. Postmaet. al. [6] принимало участие 46 женщин с эклампсией во время беременности (1-я группа), 51 женщина с диагнозом преэклампсии в анамнезе (2-я группа) и 48 женщин с нормальным течением беременности. Диагностика проводилась в среднем через 7 лет после родов. Результаты исследования показали, что уровень познавательных способностей у всех участниц был практически одинаков. У женщин 1-й и 2-й групп были отмечены более низкие значения по домену «моторные функции» в сравнении с контрольной группой (p<0,05). В то же время ученые отметили, что у женщин 1-й и 2-й групп результаты опросника когнитивных нарушений и уровень когнитивной дисфункции (КД), выявляемый у женщин, перенесших преэклампсию/эклампсию, может быть результатом повышенной стрессовой нагрузки, а не результатом объективных изменений и структурных аномалий головного мозга [6, 7].

M. Baeckeet. al. [8] пришли к аналогичному выводу. В своем исследовании они сравнивали женщин с преэклампсией/эклампсией и последующими преждевременными родами (группа 1) с женщинами, пережившими преждевременные роды по другим причинам (группа 88

• 2)    и имевшими осложненную беременность (группа 3). Женщины 1 группы имели самый высокий уровень посттравматических симптомов дистресса, который, в свою очередь, снижал производительность нейропсихологических тестов [8]. При анализе данных МРТ у 81 рожавшей женщин и 65 нерожавших процент церебрального поражения белого вещества мозга был примерно одинаков (22% против 19% соответственно). Гипертензия, в отличие от возраста, не была связана с повреждениями белого вещества мозга. Средний балл по опроснику когнитивной неуспешности между двумя группами статистически достоверно не отличался и никак не был связан с повреждениями белого вещества. Таким образом, течение беременности, в том числе и после перенесенной преэклампсии/эклампсии, не является предиктором КД у рожавших женщин.

• I .R. Postmaet. al., [6] в своих исследованиях отмечают, что признаки повреждения белого вещества были более распространены у женщин с преждевременными (< 37 недель) родами, связанными с преэклампсией (40 %), против 21 % в контрольной. Показатели тревоги и депрессии также были выше, чем в контрольной группе (44±16,1 и 36±11,0 и 11±6,3 и 8±5,5). По результатам нейрокогнитивных тестов, субъективные и объективные когнитивные функции, тревожность и депрессивные симптомы не были связаны с присутствием повреждений белого вещества мозга [9].

Среди более редких клинических ситуаций, предрасполагающих к развитию когнитивных нарушений во время беременности и у рожениц, можно выделить антифосфолипидный синдром, клинически выраженный гипотиреоз и даже субклинический гипотиреоз и/или наличие антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) при беременности [10]. Таким образом, можно говорить о том, что КД у рожениц является актуальной на данной момент проблемой. Хотя и существуют определенные предрасполагающие ситуации, однако их следует рассматривать на фоне общего снижения когнитивных функций, вызванных самим фактом беременности. Недостаточная изученность темы, противоречивость литературных данных диктует необходимость дальнейших уточняющих исследований.

Особенности выявления когнитивных нарушений у женщин в послеродовом периоде. Как уже отмечалось выше, как во время, так и после родов в организме женщины проходят существенные психологические и биологические изменения. Эти изменения, наряду со стрессом, с принятием новой социальной роли, делают родильниц уязвимыми для различных психических расстройств, в том числе для когнитивных расстройств, депрессии и тревоги [11, 12]. Критический период для развития различного рода КД у матерей длится до конца первого года после родов [13].

При диагностике КД у женщин в послеродовом периоде необходимо учитывать, что к 37–40 неделе беременности когнитивные функции в целом, а также управляющие функции снижаются, что обусловлено влиянием самой беременности [14]. Также важно отметить, что у женщин в послеродовом периоде отмечаются два основных вида расстройства – послеродовая депрессия (13 % женщин) и генерализованное тревожное расстройство (4,4–10,8 %). Очевидно, что КД может быть как следствием этих заболеваний, так и развиваться независимо от них [15, 16]. Диагностика когнитивных нарушений во время беременности и в послеродовом периоде проводится с использованием общепринятых валидных методик. В исследовании P.S. Meena et. al. [17], женщины после родов продемонстрировали более низкие значения по шкале MMSE, BCRS (краткая шкала оценки когнитивных функций), и по шкале TMT (тест на зрительно-моторную координацию) по сравнению с небеременными женщинами (р < 0,001), тогда как показатели депрессии, тревожности и стресса был существенно выше (p<0,001). Примечательно, что пациентки имели значительно больше когнитивных нарушений в послеродовом периоде, чем небеременные.

Оперативное разрешение родов само по себе, а также осложненное преэклампси-ей/эклампсией может усугубить имеющиеся когнитивные нарушения и быть одним из факторов развития послеродовых психических расстройств [18]. Изучение КД в послеоперационном периоде у женщин, родоразрешенных с использованием спинальной анестезии, выявило, что в 1-е сутки наблюдается незначительное улучшение когнитивных функций (25 баллов по данным МоСа, 44 – шифровка Векслера). На 3-и сутки отмечалась достоверная нормализация показателей теста МоСА (26 баллов), показатель шифровки Векслера увеличился (45 баллов) в сравнении с исходными данными (р = 0,017). Спустя 7 дней после операции показатели когнитивных функций продолжают достоверно улучшаться (27 баллов; 48 баллов, р = 0,021) и приближаться к норме. Среди родильниц, у которых операция кесарево сечение проводилась под ингаляционной анестезией показатели теста МоСа и шифровки Векслера остаются на прежних значениях (21,0 баллов; 39,5). К 3-м суткам достоверных улучшений когнитивных функций по сравнению с предоперационным периодом также не выявлено (21 балл; 39,5 баллов), (р = 0,019). Через 7 дней после абдоминального родоразре-шения когнитивные функции остаются сниженными. Показатели зрительно-моторной координации в 1-е сутки после операции кесарева сечения не изменились с предоперационным периодом в обеих группах (144 секунды; 159 секунд). На 7-й день показатели зрительномоторной координации продолжают улучшаться, но нормы не достигают (102 секунды; 109 секунд) [8].

Развитие когнитивной дисфункции у женщин после абдоминального родоразреше-ния. Послеоперационные КД после абдоминального родоразрешения могут приводить к крайне негативным последствиям. Предполагается, что большое влияние на развитие КД после абдоминального разрешения играет метод анестезии [6].

Изучение этого вопроса А.О. Волковым с соавторами [19] показало, что после кесарева сечения наблюдается дальнейшее снижение изначально сниженного уровня памяти у женщины. Но по истечении 3-х дневного срока память полностью восстанавливается, независимо от метода анестезии. При спинальной анестезии на 5–7 сутки показатели памяти превышают таковые при тотальной внутривенной анестезии. Уровень восприятия и речи достоверно не зависит от срока послеоперационного периода, метод анестезии не влияет на восстановление восприятия и речи после родоразрешения путем кесарева сечения [14]. Также автором было показано, что в 1-е сутки после операции под спинальной анестезией показатели когнитивных функций улучшаются на 3-е сутки, тогда как при тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ они остаются на дородовых значениях на 5–7-е сутки. Зрительно-моторная координация так же, как и когнитивный контроль деятельности, не зависят от метода анестезии и улучшаются по мере увеличения срока послеоперационного периода. По мнению исследователей метод анестезии не влияет на восстановление восприятия и речи после родоразреше-ния путем абдоминального родоразрешения [20].

После ингаляционной анестезии когнитивные функции приходят в норму на 3-й день послеоперационного периода. Уровень восприятия не зависит от времени после операции. Показатели памяти рожениц регрессировали после оперативного родоразрешения и восстанавливались на 3-й день после операции. Речь нормализовалась через 5–7 дней после ингаляционной анестезии, но праксис по-прежнему оставался сниженным [18].

По данным Н.Ю. Соколова с соавторами [11], среди родильниц, у которых кесарево сечение проводилось под эндотрахеальным наркозом (группа 2), в отличие от женщин, про- 90

оперированных с использованием спинальной анестезии (группа 1), к 3-м суткам достоверных улучшений когнитивных функций по сравнению с предоперационным периодом не выявлено. Через 7 дней после кесарева сечения во 2-й группе когнитивные функции оставались сниженными как по сравнению с нормальными значениями, так и по сравнению с показателями I-й группы. Показатели зрительно-моторной координации в 1-е сутки после кесарева сечения не изменились в обеих группах по сравнению с предоперационным периодом. Спустя неделю после операции показатели зрительно-моторной координации продолжают улучшаться, но нормы не достигают. К моменту родоразрешения когнитивные функции в целом снижены по сравнению с показателями у небеременных женщин репродуктивного возраста. При использовании эндотрахеального наркоза когнитивные функции остаются достоверно сниженными к 5–7 послеоперационным суткам (р > 0,05). Зрительно-моторная координация не зависит от метода анестезии и улучшается по мере увеличения срока послеоперационного периода [21].

В работе А.О. Волков с соавторами [19] оценивались изменения когнитивных функций родильниц в послеоперационном периоде в зависимости от показателей биспектрального индекса во время тотальной внутривенной анестезии (ТВА) кесарева сечения. Тотальная внутривенная анестезия кесарева сечения тиопенталом натрия характеризуется значительными колебаниями биспектрального индекса от 30,5 до 76,5. Низкие минимальные показатели БИС при ТВА ухудшают состояние когнитивных функций на 5–7-е сутки после кесарева сечения, однако не ухудшают память роженицы. Высокие значения БИС во время поддержания анестезии ухудшают показатели когнитивных функций на 3-и послеоперационные сутки. Более высокая доза тиопентала натрия для поддержания анестезии кесарева сечения увеличивает максимальные показатели БИС, однако при индукции анестезии повышение дозы тиопентала натрия вызывает снижение максимального БИС. Высокие дозы тиопентала натрия для индукции анестезии при кесаревом сечении ухудшают показатели когнитивных функций в первые сутки после операции [22]. В то же время C. Altun et. al. [23] не выявили никакого влияния на когнитивные функции у беременных, перенесших кесарево сечение с использованием ингаляционной анестезии севофлураном, десфлураном и спинальной анестезии.

Проведенный нами анализ литературных данных свидетельствует о значительном интересе исследователей к теме когнитивных нарушений в целом и в акушерской практике, в частности. Особенно актуальными представляются вопросы выявления и коррекции КД у пациенток после абдоминального родоразрешения. Известно, что подобного рода нарушения у рожениц и родильниц могут негативно повлиять на сам процесс родов и на дальнейшее восстановление женщины. Необходимо отметить, что на данном этапе этиопатогенетические факторы развития КД у родильниц, в том числе влияние вида анестезии и применяемого анестетика, изучены недостаточно, вследствие чего отсутствуют стратегические направления её профилактики и терапии.