Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе

¹ Введение. Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунных и нейроде-генеративных процессов, приводящих к множественному очаговому поражению центральной нервной системы (ЦНС), что, в свою очередь, приводит к нарушению когнитивных функций [1–4]. На сегодняшний день РС является неизлечимым заболеванием [5–10].

История изучения РС насчитывает почти полтора века. Первое упоминание о РС сделано в 1835 г. французским патологоанатомом Леоном Жаном Батистом Крювелье [2, 3], который обнаружил изменения в ЦНС и назвал их «пятнистым или островковым склерозом». В 1866 г. французский невропатолог Жан Мартен Шарко впервые описал неврологическую картину РС: нистагм (подергивание глазных яблок), интенционное дрожание (усиливающееся при приближении к цели) и скандированную (прерывистую) речь («триада Шарко») [6, 9]. В 1916 г. Джемс Даусон детально описал микроскопическую картину поражения мозга при РС. Томас Риверс в 1935 г. впервые в эксперименте воспроизвел демиелинизирующее заболевание на животных и высказал предположение об аутоиммунном характере РС. Среди отечественных неврологов значительный вклад в изучение этиологии, патогенеза и клинических проявлений РС внесли В. И. Головкин, Д. А. Марков, В. М. Алифиро-ва, Г. Н. Бисага, А. Н. Бойко, Е. И. Гусев, И. А. Завалишин, А. А. Скоромец, И. Д. Столяров, Н. Н. Спирин [2, 3, 6, 9].

В настоящее время в мире насчитывается от 2,5 до 3 млн больных РС: около 450 тысяч в Европе; от 250 до 400 тысяч в США; более 150 тысяч в России [2, 3, 6]. Наиболее велика распространенность РС в северных, северо-западных и западных регионах России, где фиксируется от 30 до 70 случаев заболе-

вания на 100 тысяч населения [1–3], причем каждый год регистрируется около 5000 новых случаев [1–3].

Необходимо заметить, что одним из ранних проявлений РС являются когнитивные нарушения (КН). Они усугубляются при прогрессировании заболевания, встречаясь у 25-60% пациентов, и часто являются доминирующими симптомами. В последнее время изучению КН при РС уделяют внимание многие исследователи [1, 2, 4, 7, 8, 10].

Одной из актуальных проблем в неврологии является медикаментозное лечение РС. Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), снижают частоту и тяжесть обострений, замедляют темпы прогрессирования неврологического дефицита, а также могут отдалить развитие грубых КН, что в, свою очередь, позволит пациентам молодого возраста сохранить их социальную востребованность в обществе и улучшить качество жизни. Общепринятым стандартом лечения пациентов с РС в стадии обострения является высокодозная пульс-терапия метилпреднизолоном по 1 г ежедневно в течение 3–5 дней внутривенно, капельно, а при сохраняющемся неврологическом дефиците осуществляется внутримышечное введение дексаметазона в течение 7–14 дней или прием преднизолона перорально в течение 30 дней [1, 2, 5–7, 9].

Цель: выявить степень когнитивных нарушений и оптимизировать лечение у больных с рассеянным склерозом.

Материал и методы. Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическими комитетами участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие. Обследовано 695 пациентов (278 мужчин и 417 женщин). Больные находились на стационарном лечении в БУЗ ВО Воронежа «ГКБСМП №1» в течение пяти лет (с 2011 по 2015 г.): 2011 г. — 128 пациентов; 2012 г. — 137; 2013 г. — 143; 2014 г. —

155; 2015 г. — 132. Возраст пациентов варьировался от 18 до 63 лет, средний возраст 30,2±0,7 года: у женщин 28,5±0,5; у мужчин 31,8±0,7 года. Ремиттирую-щий тип (РТ) течения РС установлен у 520 пациентов (74,8%); вторично прогрессирующий тип (ВПТ РС) у 132 больных (18,9%); первично прогрессирующий тип (ППТ РС) у 10 пациентов (1,5%). Клинически изолированный синдром (КИС) выявлен у 33 пациентов (4,8%). Таким образом, диагноз РС установлен 662 больным по критериям McDonald и соавт. (2005).

Суммарная оценка неврологического дефицита проводилась по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS). КН оценивались с помощью общепринятых тестов [6, 7]. Для оценки ориентировки во времени, кратковременной и долговременной памяти, внимания и концентрации, а также исполнительных функций, памяти, речи, оптико-пространственной деятельности, концептуального мышления, счета использовалась Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) [6, 7]. Для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур использовалась батарея лобных тестов для оценки лобной дисфункции [6, 7]. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Воронежского ГМУ им. Н. Н. Бурденко.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое — M, стандартная ошибка среднего — m, среднеквадратическое отклонение — σ), критерии Стьюдента (t), Пирсона (χ2), парных сравнений эмпирических частот событий. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (p≤0,05).

Результаты. Соотношение мужчин (265) и женщин (397) было 1:1,5. Тяжесть состояния пациентов по шкале EDSS колебалась от 1,5 до 8,0 баллов, средний балл 3,5±1,2 (p≤0,05). В группе больных с РТ РС средний балл EDSS был в два раза меньше (2,5±1,1), чем в группе больных с ВПТ РС (5,5±1,2) и ППТ РС (6,5±1,2) (p≤0,05). При изучении анамнеза выяснено, что развитию РС (662 пациента) предшествовали следующие состояния: перенесенная вирусная инфекция — у 277 пациентов (41,84%); переутомление — у 147 больных (22,21 %); перенесенная психоэмоциональная нагрузка — у 218 (32,93%); после беременности и родов — у 20 пациенток (3,02%).

В ходе оценки нейропсихологического статуса диагностированы КН у 549 (82,93%) пациентов. При поступлении пациентов в стационар отмечалось умеренное снижение когнитивных функций по шкале МоСА: у пациентов с РТ РС средний балл при поступлении составлял 23 балла, а у пациентов с ВПТ РС — 19.

Всем больным (695 человек) проведен курс противорецидивной пульс-терапии метилпреднизолоном (средняя курсовая доза составила 5000 мг.). Сеансы плазмофереза (от 3 до 5 сеансов) проводились всем 662 пациентам в комплексном лечении РС. В качестве дополнительной симптоматической терапии использовались ангиопротекторы, антиагреганты, антиоксиданты (церебролизин, цитофлавин, церак-сон, пентоксифиллин, октолипен, витамины группы В, церетон). Все пациенты прошли различные виды физиотерапевтического лечения, а также массаж и лечебную физкультуру. У всех пролеченных больных по данной схеме отмечалось улучшение когнитивных функций. Так, у пациентов по шкале МоСА с РТ РС средние показатели улучшились до варианта нормы (норма 26/30): 27±0,5 балла, а у пациентов с ВПТ РС лишь до 21±0,4 балла, что вполне объяснимо более выраженными КН у данного контингента больных (p≤0,05).

Обсуждение. Использование χ² Пирсона, парных сравнений эмпирических частот событий показало, что у пациентов с ВПТ РС уровень КН оказался статистически достоверно ниже, чем у пациентов с РТ РС. При оценке когнитивных функций (батарея лобных тестов) средний балл у всех пациентов составил 17±0,5. При проведении скрининга на деменцию (с использованием батареи лобных тестов) лишь у 33 пациентов выявлена деменция, что составило 4,7% исследуемых. Данные пациенты страдали ВПТ РС, а длительность заболевания составила более 25 лет. Установлено, что у пациентов с ВПТ РС (132) лобная дисфункция более выражена, чем у пациентов с РТ РС (520). Примечателен тот факт, что у пациентов обеих групп на фоне проведенной терапии отмечалось значительное улучшение когнитивных функций.

На течение заболевания неблагоприятно влияют такие факторы, как социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и социальной невостребованности. Данные состояния приводят к психологической дезадаптации пациентов. Больные с тяжелым течением заболевания нуждаются в постоянном постороннем уходе, предметах санитарной гигиены (памперсы, одноразовые урологические катетеры и др.), специальных технических средствах передвижения (инвалидные коляски, ходунки и др.), в медикаментах для лечения сопутствующих заболеваний [1, 3, 6, 7]. Пациентам с РС требуется постоянное динамическое наблюдение, периодическая госпитализация для профилактики и лечения обострений и осложнений заболевания.

Заключение. Среди пациентов с РС чаще встретился ремиттирующий тип течения заболевания. Данной патологии подвержены в основном лица молодого и трудоспособного возраста, что обусловливает высокую медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы: раннее начало заболевания; увеличение продолжительности жизни пациентов, получающих патогенетическую терапию; высокая стоимость современных методов диагностики и лечения больных.

Пациентам с РС необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением как неврологов, так и врачей других специальностей (нейроофтальмологов, урологов, физиотерапевтов, гинекологов, логопедов, хирургов, терапевтов, психологов), т.е. специально подготовленных специалистов, свободно ориентированных в этиологии, патогенезе и клинической картине данного заболевания и особенностях течения РС у лиц разного пола и возраста; основных принципах лечения (в периоды обострения и ремиссии) как в условиях поликлиники, так и в неврологических отделениях многопрофильных городских стационаров.

КН были диагностированы у 82,93% пациентов. Структура КН при РС включает в себя снижение интеллекта, ухудшение ассоциативной памяти и нарушение выполнения последовательности простых и сложных действий, что, в свою очередь, приводит к снижению работоспособности и качества жизни пациентов. У некоторых больных снижение когнитив- ной функции выходит на первый план уже в дебюте заболевания, при минимальном неврологическом дефиците, что существенно ухудшает последующую социальную адаптацию данной группы пациентов. У пациентов с ВПТ РС уровень КН оказался статистически достоверно ниже, чем у пациентов с РТ РС.

В идеале при повторных госпитализациях больных с РС при обострении заболевания каждого пациента должен вести врач, хорошо знающий особенности течения данной патологии вообще и у данного пациента в частности (с учетом повторных госпитализаций), что вполне осуществимо в условиях неврологического отделения многопрофильного городского стационара.