Когнитивные нарушения у больных с коморбидной кардиореспираторной патологией: все ли известно врачу?

В структуре общей заболеваемости взрослого населения Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают второе место после болезней системы кровообращения (Минздрав Рос- сии, 2014). Среди отдельных хронических БОД при расчете числа случаев на 100 тысяч взрослого населения лидирующее место занимает ХОБЛ [3].

Хронические болезни нижних дыхательных путей (НДП) были причиной смерти 40,6% всех умерших от БОД, при этом ХОБЛ составляла 91,9% среди них, бронхиальная астма - 6,9%, эмфизема легких - 0,6%, бронхоэктазия - 0,5%. Ведущей причиной летальности больных с ХОБЛ является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые забооле-вания [6].

В клинической практике весьма распространена коморбидность ХОБЛ с АГ. АГ является не только заболеванием, но и ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, ИБС, фибрилляция предсердий), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт), а также смерти, чем, собственно говоря и определяется ее чрезвычайно высокая индивидуальная значимость для каждого человека с повышенным АД [1, 2]. Медико-социальная значимость АГ определяется ее очень высокой распространенностью по данным российских исследований около 40% взрослых имеют повышенное АД. А это в свою очередь может привезти к возниконовению лакунарных инсультов и развитию сосудистой деменции [4].

Коварство АГ и ХОБЛ заключается в том, что протекая длительное время бессимптомно или ма-лосимптомно с эпизодической церебральной симптоматикой происходит ограничение аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. В результате происходит накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация перекисного окисления липидов клеточных мембран, что может приводить к гибели клеток мозга и возникновения когнитивного дефицита от легкой степени до деменции [5].

Во многих исследованиях, посвященных проблеме ХОБЛ и АГ, абсолютно не учитываются КН больного. В связи с этим представляется актуальным изучение КН у больных ХОБЛ и АГ для более обоснованной коррекции выявляемых изменений, отражающие состояние патогенеза ХОБЛ в ассоциации с АГ у конкретного больного, что позволит алгоритмизировать патогенетическую терапию в лечебных учреждениях любого уровня, в том числе и амбулаторного звена, без проведения предварительного дорогостоящего обследования, что принципиально важно в случаях начальных проявлений болезни, когда пациенты недооценивают значимость выявленных изменений и с трудом идут на сотрудничество с врачом.

Цель работы: оценить выраженность КН и роль коморбидной кардиореспираторной патологии в прогрессировании КН.

Материал и методы: обследовано 82 человека в возрасте 55-59 лет: мужчины - 47 человек (57,3%) от 55 до 59 лет (средний возраст 56,02±1,2); женщины - 35 человек (42,6%) от 55 до 57 лет (средний возраст 55,1±2,2). Все больные были сопоставимы по возрасту, длительности заболеваний. Средняя длительность ХОБЛ в группах составила более 6 лет (6,5±1,2), длительность АГ - 8 лет (8,1±1,0). Большинство больных обеих групп имели средне-специальное образование (64,4%). В зависимости от степени тяжести ХОБЛ сформированы две группы: 1-я группа-больные ХОБЛ средней степени тяжести в сочетании с АГ II стадии (n=49; 59,7%), 2-я группа-больные с тяжелым течением ХОБЛ в сочетании с АГ II стадии (n=33; 40,3%). Критерии включения: возраст 55-59 лет, ХОБЛ средней и тяжелой степени, стадия неполной ремиссии, эссенциальная АГ II стадии. Критерии исключения: легкое и крайне тяжелое течение ХОБЛ, фаза ремиссии, органичееское поражение головного мозга, тревожно-депрессивные расстройства, ХСН, симптоматическая АГ, нарушение ритма, интерстициальные заболевания легких.

ХОБЛ диагностировали на основании рекомендаций Американского торакального общества (ATS), 2011 и Европейского респираторного общества (ERS), 2009. Степень дыхательной недостаточности установлена в соответствии с классификацией А.Г. Дембо (1957). Стадии легочной гипертензии у больных определены по классификации E.A. Berling (1986). Гипертоническая болезнь верифицирована согласна классификации ВНОК, (пересмотр 2010 г.). Наличие избыточной массы тела и степени ожирения верифицировали согласно индексу Кетле. Индекс массы тела (ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м2). Стаж курения и индекс курящего человека (ИК) оценивали согласно формуле ИК =ЧхС/20, где Ч - число выкуренных сигарет (в сутки), С - стаж курения (годы). Степень злоупотребления алкоголем верифицировали согласно классификации А.А. Портнова (1973). Оценка когнитивных функций проведена с использованием шкалы MMSE, теста «Пяти слов» (Dubois B., 2002).

Для оценки правильности распределения рассчитан показательасимметрии As, анализ показал, что он равен 0,02, т. е. распределение правильное. Достоверность оценивалась по t-критерию Стьюдента со статически значимой границей p<0,05. Степень взаимосвязей различных параметров оценивалась по критерию корреляционных связей Пирсона.

Полученные данные анализировались с использованием статистической программы Biostat.

Результаты и обсуждение.

АГ 1 степени была выявлена у 3 (6%) больных, 2 степени – у 18 (36%), 3 степени – n=29 (58%). Установлено многофакторное повреждающее действие АГ и ХОБЛ на головной мозг, когда в результате циркуляторной гипоксии очаговой и диффузной ишемии белого вещества с гибелью олигодендроглиоцитов, осуществляющих в головном мозге миелинообразующую функцию и поддерживающих структуру миелина, с последующей деструкцией и прогрессирующей утратой миелиновых волокон, усугублялись КН. По результатам теста MMSE выявлены те или иные КН от легких в виде нарушения восприятия до выраженных (нарушение памяти, речи) вплоть до деменции. В структуре КН у больных ХОБЛ в ассоциации с АГ II ст. достоверно чаще наблюдались нарушения речевых функций 64,0%, причем в группе со средним течением ХОБЛ достоверно чаще (42,0% против 22,0%, p<0,01), снижение памяти 49,0%, чаще были выявлены в группе с тяжелым ХОБЛ (28,0% против 21,0%, p<0,05), нарушение ориентации – 44,0%, также достоверно чаще выявлены у больных с тяжелым ХОБЛ (28,0% против 16%, p<0,01). Причем КН легкой степени достоверно чаще встречалась у женщин в 1-й группе (96% против 71%, p<0,05), в группе больных ХОБЛ тяжелого течения в 75% выявлена КН умеренной степени тяжести, у мужчин она встречалась достоверно чаще (47% против 28%, p<0,05), в 20% случаев у мужчин во 2-й группе выявлены КН тяжелой степени.

При оценке психоэмоционального статуса в 100,0% случаев выявлены те или иные КН, выраженность которых была взаимосвязана со степенью тяжести ХОБЛ (r=0,71, p<0,05). Обратная корреляционная зависимость между степенью сАД (r=-0,44, p<0,05) и дАД (r=-0,31, p<0,05) и состоянием когнитивных функций свидетельствует о том, что даже умеренное повышение АД, приводящее к нарушению мозгового кровотока способствует прогрессированию КН. Получена сильная прямая корреляционная взаимосвязь нарастания когнитивных нарушений и стажа АГ (r=0,89, p<0,05). Наряду с этим имелись сильные корреляционные связи между выраженностью КН, стажем курения (r=0,79, p<0,05), уровнем потребления алкоголя (r=0,98, p<0,05), ИМТ (r=0,82, p<0,05). При проведении корреляционного анализа выявлена тесная отрицательная взаимосвязь ОФВ 1 с КН (r=-0,74, p<0,01). Кроме того нами установлены взаимосвязи индекса Тиффно с КН (r=-0,45, p<0,001), ФЖЕЛ и КН (r=-0,71, p<0,01).

Установлена зависимость КН от степени выраженности гипоксического синдрома, с увеличением тяжести гипоксического синдрома при ХОБЛ и степени АГ ухудшаются КН, а само повышение АД является одним из основных факторов риска деменции и расстройства КН, что в целом усугубляет теченеи и лечение данной категории больных.

Нарушение психоэмоционального статуса, наряду с известными и хорошо изученными факторами риска, у больных с сочетанной кардиореспи-раторной патологией приводит к прогрессированию как ХОБЛ, так и АГ и затрудняет лечение данной категории больных.

Заключение: На прогрессирование кардиоре-спираторного заболевания влияют не только хорошо изученные факторы риска, такие как курение, употребление алкоголя, ожирение, но и психоэмоциональный статус больного, повышая риск развития не только сердечно-легочной катастрофы, но и серьезных расстройств психики вплоть до тяжелой деменции. Высокая частота встречаемости КН, вплоть до деменции, свидетельствует о широком спектре связей между психическими и соматическими заболеваниями. Высокая степень сосудистого и органного повреждения при ассоциированной патологии способствует прогрессированию гипоксии и увеличению сердечно - сосудистого риска.