Когнитивные нарушения у пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией

http://

А.Я. Ковалева, В.Л. Лукинов,

Г.И. Лифшиц,

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная устойчивая сердечная аритмия. В 2017 г. риск возникновения ФП в течение жизни имели 1 из 4 человек, в 2021 г. — 1 из 3 лиц европейского происхождения в возрасте 55 лет [1]. По мере снижения смертности в молодом возрасте увеличивается средняя продолжительность жизни, а значит, растет количество пожилых людей, в том числе страдающих когнитивными нарушениями (КН) и деменцией. Когнитивные функции (КФ) — это церебральные процессы, направленные на получение индивидом знаний для адаптации и взаимодействия с окружением. Эти функции позволяют человеку ориентироваться в мире и корректировать свои действия в соответствии с полученной информацией. С одной стороны, КФ можно развивать и тренировать, с другой, различные клинические факторы нарушают их. Известно, что ишемический инсульт, ассоциированный с ФП, является фактором риска и предиктором снижения КФ. Однако в новейших исследованиях установили, что ФП может быть предиктором КН и деменции даже при отсутствии инсульта. В патогенезе КН при ФП обсуждают роль низкого сердечного выброса, асимптомной церебральной микроэмболии, колебаний артериального давления с эпизодами как гипертонии, так и гипотонии, а также метаболических нарушений. Таким образом, ФП все чаще рассматривают как независимый фактор риска когнитивного дефицита и деменции. При этом неясно, какие компоненты КФ поражаются при ФП раньше. Пациенты с КН хуже выполняют рекомендации врачей по лечению сопутствующих заболеваний и в целом имеют более высокую смертность по сравнению со сверстниками с нормальными КФ. Поэтому необходимо распознавать когнитивные расстройства на ранней стадии путем проведения целенаправленного расспроса и скрининговых тестов.

Цель исследования — изучить ассоциацию ФП с выраженностью КН у пациентов с артериальной гипертензией.

Методы

Исследование проводили в 2021 г. в клиническом отделе Центра новых медицинских технологий ИХБФМ СО РАН. В основную группу включили 25 пациентов с установленными ФП и артериальной гипертензией (АГ). Из них 15 с персистирующей формой ФП, 10 — с пароксизмальной. Длительность

ФП составила 3–9 лет, длительность АГ 8–13 лет. По возрасту и основным клиническим характеристикам больные персистирующей и пароксизмальной формами были сопоставимы. Постоянную антикоагулянтную терапию принимали 24 пациента: 23 — новые оральные антикоагулянты, 1 — варфарин.

Группу сравнения составили 25 больных АГ (длительность 4–10 лет) без нарушений сердечного ритма. Группы были сопоставимы по полу и сопутствующей патологии. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию результатов. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ИХБФМ СО РАН (протокол № 15 от 12.01.2021 г.).

Критерии невключения: сахарный диабет 1-го и 2-го типов, гемодинамически значимый стеноз, атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий, возраст старше 75 лет, застойная хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (англ. New York Heart Association, NYHA), перенесенный инфаркт миокарда, деменция, болезнь Альцгеймера, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. Возможность провести нейровизуализацию отсутствовала, поэтому строгие критерии невключения должны были максимально ограничить влияние на результаты когнитивных тестов патологии с доказанным самостоятельным воздействием на когнитивную функцию.

Исследование одномоментное типа «случай – контроль». Всем пациентам провели общеклиническое и инструментальное обследования сердечно-сосудистой системы (электрокардиографию, эхокардиографию, дуплексное исследование брахиоцефальных артерий). C помощью Монреальской шкалы оценки КФ (англ. Montreal Cognitive Assessment) [2] оценивали различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Максимально возможное количество баллов — 30; отсутствие КН выявляли при 26 баллах и более. Также использовали Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale) для оценки эмоционально-психологического статуса.

Интервальные количественные показатели исследовали на нормальность распределения критерием Колмогорова – Смирнова и на равенство дисперсий в группах критерием Фишера. Соответствующие нормальному распределению гомоске-дастичные показатели сравнивали t-критерием

Табл. 1. Сравнительная характеристика клинических данных исследуемых групп

Параметр	Основная группа, n = 25	Группа сравнения, n = 25	p
Возраст, годы	64,2 ± 12,2	52,7 ± 11,1	0,001*
Мужчины, n (%)	7 (28)	9 (36)	0,762
Индекс массы тела, кг/м2	31,2 ± 5,6	28,1 ± 4,8	0,039*
Гиперхолестеринемия, n (%)	8 (32)	4 (16)	0,212
1-й степени	15 (60)	15 (60)	0,999
2-й степени	4 (16)	10 (40)	0,114
Артериальная        3-й степени	6 (24)	0 (0)	0,022*
гипертензия, n (%)                    I стадии	0 (0)	14 (56)	< 0,001*
II стадии	0 (0)	10 (40)	< 0,001*
III стадии	25 (100)	1 (4)	< 0,001*
Фракция выброса левого желудочка, %	59 [56; 61]	68 [66; 73]	< 0,001*

Примечание. * — статистически значимое различие. Данные представлены как M ± SD, n (%) или Me [Q1; Q3].

Стьюдента и представляли в виде среднего арифметического (M) ± стандартное отклонение (SD). Показатели с распределением, отличным от нормального, представляли в виде медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]) и сравнивали U-критерием Манна – Уитни.

Для категориальных переменных рассчитывали количество пациентов и долю в процентах от общего числа в каждой категории. Проводили общее и отдельное сравнение категорий точным двусторонним критерием Фишера. Коррекцию множественного сравнения выполняли методом Беньями-ни – Хохберга. Для выявления попарных ассоциаций рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена и точечный бисериальный коэффициент корреляции. Различие или коэффициент корреляции считали статистически значимыми для p < 0,05. Все статистические расчеты проводили в программе RStudio версии 1.1.463 (RStudio, Бостон, США) на языке статистической обработки R версии 3.5.1 (R Foundation, Вена, Австрия).

Результаты

Пациенты основной группы были старше, имели более высокую массу тела и более низкую систолическую функцию левого желудочка, чем больные группы сравнения (табл. 1). В основной группе статистически чаще встречалась АГ 3-й ст. (артериальное давление ≥ 180/110 мм рт. ст.).

При тестировании для оценки КФ худшие показатели были в основной группе (рисунок). Среднее количество баллов по Монреальской шкале оценки КФ составило 22,7 ± 3,2 против 25,6 ± 2,2 в группе сравнения (p < 0,001).

Выявили статистически значимые различия при оценке речевой функции, абстрактного мышления и памяти (табл. 2). Пациентов с максимальным баллом за речевую функцию в группе сравнения было больше, чем в основной группе (36 против 0 %, p = 0,002). Максимальный бал абстрактного мышления (обнаружение сходств и различий, установка ассоциативных связей) был значительно снижен у пациентов основной группы (p = 0,004). Ухудшение памяти также чаще наблюдали в основной группе (64 против 32 % в группе сравнения, p = 0,046).

При сравнении КН у пациентов с персистирующей и пароксизмальной формами ФП статистически значимых различий не получили. Средние значения общего балла по Монреальской шкале оценки КФ в подгруппах пароксизмальной и персистирующей форм составили 23,20 ± 2,70 и 22,33 ± 3,50 соответственно (p = 0,695).

При корреляционном анализе статистически значимой ассоциации между результатами когнитивных тестов и возрастом, полом, длительностью АГ, липидным профилем больных не установили, что исключает эти факторы как способные самостоятельно вызывать КН и деменцию. При оценке эмоционально-психологического статуса пациентов основной группы и группы сравнения по Госпитальной шкале тревоги и депрессии статистически значимых различий не выявили (p = 0,175).

l0Qe( ^Mann-Whitney) 6, p 4.61© 04

Группа сравнения (n = 25)

группы

Основная группа (n = 25)

Распределение баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций

Обсуждение

В настоящем исследовании ФП у пациентов с АГ сопровождалась снижением КФ, и самыми ранними проявлениями когнитивного дефицита были ухудшение абстрактного мышления, памяти и речевых функций. Ранее установили положительную ассоциацию ФП с развитием КН [3–5]. Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе ФП, АГ, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, независимо друг от друга могут приводить к сосудистой деменции или дисциркуляторной энцефалопатии. Однако полученные нами результаты в отношении ФП вряд ли связаны только с нарушением кровообращения, так как в исследование не включали пациентов с застойной сердечной недостаточностью III–IV ФК по классификации NYHA и инфарктом миокарда в анамнезе. Кроме того, в группе сравнения, в которую вошли пациенты с аналогичной длительностью АГ, но без нарушения ритма, не выявили взаимосвязи с КН по когнитивным тестам. Несмотря на отсутствие у пациентов основной группы хрониче- ской сердечной недостаточности III–IV ФК по классификации NYHA, фракция выброса левого желудочка у этих больных была достоверно ниже, что является ограничением исследования.

Патогенез развития КН при ФП, возникающей на фоне АГ, связан с изменениями реактивности сосудов, прежде всего микроциркуляторного русла. В результате уменьшения ударного и минутного объемов при ФП снижается артериальное давление и возникает гипоперфузия вещества головного мозга [6]. На фоне гипоперфузии и диффузных изменений белого вещества происходит разобщение связей лобных долей с другими отделами головного мозга [7]. В свою очередь, модально-неспецифические нарушения памяти связаны с поражением различных структур мозга, в том числе медиобазальных отделов лобной и височной коры, что объясняет снижение памяти у пациентов основной группы. Нарушения речи также чаще всего развиваются при патологии лобных или височно-теменных отделов коры головного мозга.

Табл. 2. Оценка когнитивных функций	по Монреальской шкале оценки когнитивных функций
Когнитивная сфера	Основная группа, n = 25	Группа сравнения, n = 25	p
	0 — 1 (4)	0 — 0 (0)
	1 — 1 (4)	1 — 0 (0)
Зрительно-конструктивные	2 — 2 (8)	2 — 0 (0)	0,257
навыки,
баллы — n (%)	3 — 9 (36)	3 — 7 (28)
	4 — 8 (32)	4 — 9 (36)
	5 — 4 (16)	5 — 9 (36)
	0 — 4 (16)	0 — 0 (0)
	1 — 3 (12)	1 — 0 (0)
Память,	2 — 7 (28)	2 — 5 (20)
баллы — n (%)			0,040*
	3 — 8 (32)	3 — 16 (64)
	4 — 3 (12)	4 — 4 (16)
	2 — 1 (4)	2 — 0 (0)
Внимание,	4 — 0 (0)	4 — 1 (4)	0,280
баллы — n (%)	5 — 9 (36)	5 — 5 (20)
	6 — 15 (60)	6 — 19 (76)
	0 — 4 (16)	0 — 0 (0)
Речь, баллы — n (%)	1 — 8 (32)	1 — 3 (12)
			0,001*
	2 — 13 (52)	2 — 13 (52)
	3 — 0 (0)	3 — 9 (36)
	0 — 5 (20)	0 — 0 (0)
Абстрактное мышление, баллы — n (%)	1 — 11 (44)	1 — 5 (20)	0,002*
	2 — 9 (36)	2 — 20 (80)
Ориентация,	5 — 2 (8)	5 — 1 (4)	> 0,999
баллы — n (%)	6 — 23 (92)	6 — 24 (96)
Общий балл	22,7 ± 3,2	25,6 ± 2,2	< 0,001*

Примечание. * — статистически значимое различие. Данные представлены как n (%) или M ± SD.

Пациенты с персистирующей формой ФП (аритмией, сохраняющейся не менее 7 дней) имеют значительно больше поражений, чем больные пароксизмальной формой, при которой нерегулярное сердцебиение может длиться от нескольких секунд до недели, но эпизоды обычно купируются самостоятельно в течение 24 ч (41,1 ± 28,0 против 33,2 ± 22,8 соответственно, p = 0,04) [8]. При персистирующей и постоянной формах ФП церебральная гипоперфузия выше, чем при пароксизмальной, что объясняет обнаружение большей атрофии головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП [9]. В нашем исследовании статистически значимых различий между подгруппами пациентов с па- роксизмальной и персистирующей формами ФП не было, что можно объяснить малым размером выборки и требует дальнейшего изучения.

Тревожно-депрессивные расстройства характеризуются пониженной оценкой себя, своего состояния и могут быть причиной КН. Мы исключили эмоциональное влияние на снижение КФ у пациентов основной группы, поскольку не выявили статистической взаимосвязи между результатами когнитивных тестов и уровнем тревоги и депрессии.

Помимо гипоперфузии головного мозга, потенциальными механизмами патогенеза КН, связанных с ФП, считают микрокровоизлияния, гиперинтенсивность белого вещества, нейровоспаление, протромботическое состояние [10] и генетические факторы [11]. Таким образом, среди известных факторов риска когнитивного дефицита у больных аритмией преобладает сосудистый компонент.

Заключение

У пациентов с ФП и АГ снижены КФ (память, абстрактное мышление и речь) по сравнению с аналогичными больными АГ без нарушения сердечного ритма. Сами пациенты с аритмией могут не отмечать регресса КФ, что впоследствии приводит к снижению приверженности лечению основного заболевания. Оценка приверженности пациентов с КН и серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также разработка методов профилактики — важнейшие практические задачи врачей.