Кохлеарная имплантация под местной анестезией (обзор)

12% людей старше 60 лет страдают тугоухостью, и эта величина, по оценке ВОЗ, к 2050 г. возрастет до 22% [1].

Число больных с нарушением слуха в Российской Федерации превышает 13 млн, более 1 млн — это дети. Из 1000 новорожденных один ребенок рождается с тотальной глухотой. Кроме того, в течение первых 2–3 лет жизни теряют слух еще 2–3 ребенка. У 14% лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 30% лиц старше 65 лет имеются нарушения слуха [2]. Потеря слуха, вызванная шумом, является одним из самых распространенных профессиональных заболеваний в нашей стране (удельный вес в структуре профессиональной заболеваемости России — 30%), производственный шум — одна из наиболее частых причин потери слуха [3]. Имеющаяся в настоящее время статистика указывает на необходимость изучения возможностей по восстановлению, улучшению слуха, а также реабилитации после проведенных операций на органе слуха.

Потеря слуха для человека всегда порождает комплекс проблем. Лицам с социально значимым снижением слуха свойственны социальная изоляция, нарушение коммуникативного поведения, снижение способности к обучению, самообслуживанию, частые депрессивные состояния [1, 4–6]. С возрастом процент тугоухости и глухоты увеличивается. При этом, по данным ряда исследований, наблюдается тесная связь между потерей слуха и возрастным снижением когнитивных способностей. Так, F. R. Lin и соавт. обнаружили, что потеря слуха повышает уровень деменции у пожилых людей [7, 8]. Увеличение продолжительности жизни населения повышает актуальность слухопротезирования в пожилом возрасте, поскольку оно способно существенно улучшить качество жизни населения пожилого и старческого возрастов [9, 10]. Учитывая социальную значимость данной проблемы, восстановление слуха становится все более актуальным для решения вопросом здравоохранения во всем мире [11]. Так, число людей пожилого возраста, являющихся кандидатами на проведение КИ в США, достигло 150 тыс. человек, и данный показатель продолжает расти [12].

В то же время благодаря совершенствованию метода КИ в последние годы показания к проведению данной операции расширяются, такая имплантация оказывается эффективным способом реабилитации пациентов с нейросенсорной тугоухостью.

Развитию КИ предшествовал ряд открытий. Впервые определил возможным образование слуховых ощущений с помощью электрического тока A. Volta в 1800 г. [13].

Революционным шагом в истории КИ стала публикация A. Djourno и Ch. Eyriès о генерировании слуховых ощущений с помощью воздействий на слуховой нерв. Несмотря на важность этого исследования, недостаток данных не позволил завершить его [14, 15].

Среди ключевых направлений деятельности A. Djourno следует выделить создание и модификацию имплантируемой индукционной катушки для телестимуляции. В ходе многочисленных экспериментов A. Djournо применял свой голос для стимуляции слухового сигнала. Это стало идейной основой восстановления слуха с помощью его стимуляции.

В 1959 г. в США W. House сыграл важнейшую роль в разработке КИ. Вдохновившись работой A. Djourno и C. Eyriès, W. House вместе с нейрохирургом J. Doyle проводили исследования по определению ответных сигналов от слухового нерва во время вестибулярной нейроэктомии для лечения болезни Меньера [16].

Значительным в истории развития КИ стал 1975 год, когда благодаря новым научным разработкам Национальных институтов здоровья США (NIH) стало возможным обследовать пациентов, ранее оперированных R. Michelson и W. House, на предмет акустических и вестибулологических параметров, что смогло улучшить качество жизни пациентов после одноканальных КИ.

В России эксперименты, направленные на уточнение механизмов модификации слуха посредством электричества, были осуществлены в 30-х гг. XIX в. Г. В. Гершуни и А. А. Волоховым в Ленинградской военно-медицинской академии. Было выяснено, что в электрической стимуляции структуры среднего уха не задействованы [17].

История КИ начинается с 1991 г., когда Всесоюзный научный центр аудиологии в Москве провел первые две операции. В 1997 г. программа кохлеарной имплантации была внедрена в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, в 2005 г. к реализации программы подключился Научно-клинический центр оториноларингологии, а в 2009 г. — Клиническая больница №122 имени Л. Г. Соколова ФМБА России (Санкт-Петербург) [17, 18].

Кохлеарный имплант, воспринимая внешний аналоговый звук, преобразует его в цифровой сигнал и далее в виде пакета электрических импульсов передает в нерв [19, 20].

Принципиальная работа кохлеарного имплантата заключается в том, что он вызывает слуховые ощущения путем прямой электрической стимуляции слухового нерва. Кроме того, современные системы КИ оснащены множеством дополнительных функций для обработки звука и устранения шума. Внутри кохлеарное расположение электродов позволяет передавать различное восприятие высоты звука. Моделирование частотной организации внутреннего уха приводит к тому, что сложные звуковые сигналы (речь) превращаются в дифференцированный паттерн нейронной стимуляции слухового нерва, импульсы которого являются основой для понимания речи с помощью кохлеарного имплантата.

В отличие от естественного процесса восприятия слуха для передачи сигналов доступно только небольшое количество электрически разделенных каналов, что неблагоприятно сказывается на понимании речи в шумной обстановке и прослушивании музыки. Временнáя структура акустического сигнала моделируется с помощью высокочастотного повторения стимулов с несколькими тысячами импульсов в секунду на контакте электрода.

Показанием к проведению КИ может быть двусторонняя нейросенсорная тугоухость, односторонняя глухота, высокочастотная потеря слуха. Кохлеарную имплантацию проводят в тех случаях, когда другие методы не помогают, нарушена речь и способность к общению с другими людьми или когда нормальное развитие речи невозможно (у детей). Стандартная хирургическая техника подразумевает трансмасто-идный доступ с задней тимпаностомией и вставкой электрода через мембрану круглого окна. Важными моментами операции является фиксация имплантата в кости и прикрепление электрода возле улитки. В странах Запада эта процедура уже стала рутинной и широко применяется [20].

После установки имплантата пациент проходит обучение навыкам слуха и речи, учится распознавать слова. Обычно такие пациенты восстанавливают понимание речи и приобретают способность пользоваться телефоном. Частота осложнений достаточно низка. В 2-4% случаев встречаются неисправности имплантатов, а медицинские осложнения диагностируются у 4% прооперированных [21, 22]. Возможно проведение повторной имплантации, в том числе с установкой более совершенного устройства.

Подготовка пациента к операции включает выполнение ряда диагностических тестов, в том числе выявление остаточного слуха, проведение функциональной поверки слухового нерва и центрального слухового пути. В последнем случае проводится так называемый промонториальный тест: с помощью электродов слухового канала осуществляют электростимуляцию на частотах 50–1600 Гц, вызывающих слуховые ощущения у пациента. По мере уменьшения частоты возникают болевые ощущения. Слуховая усталость может указывать на центральную глухоту. Выполняют также пробы функциональной визуализации с выявлением повышенной активности в области слуховой кори при электростимуляции [20]. Правильное выполнение подготовительного этапа позволяет избежать неточностей в установке имплантата, его настройке, сокращает частоту послеоперационных осложнений.

Будущие разработки направлены на создание бионического уха, которое будет способно восстанавливать слух посредством моделирования физиологического слуха с помощью новых технологий.

Телемедицина дает возможность осуществлять автоматизированный контроль имплантатов, дистанционный уход, программирование и технологическую модернизацию [23]. Пациенты с имплантатами могут общаться друг с другом посредством телепроцессинга с центром кохлеарной имплантации. Больше нет необходимости являться на прием к специалисту, поскольку данные о функционировании имплантата могут быть переданы через мобильные телефоны в центр для быстрого медицинского и технического вмешательства, например для увеличения импеданса электродов [24]. С развитием телемедицины жизнь пациента улучшится, так как исчезнут постоянный страх и тревога за состояние электродов и кохлеарного устройства в целом.

Усовершенствование технологии имплантатов направлено на увеличение электрических контактов с нервными клетками внутреннего уха, а также на биологическую обработку с регенерацией дендритов, растущих на электродах, что увеличивает количество электрических каналов [25, 26]. Кохлеарный имплантат является очень мощным инструментом для реабилитации пациентов, страдающих сенсо-невральной глухотой. К 2017 г. в Германии было имплантировано 50 тыс. кохлеарных имплантатов [20].

Сегодня не подлежит сомнению эффективность двусторонней имплантации, которая все чаще выполняется в ведущих клиниках мира. К основным преимуществам билатеральной КИ следует отнести улучшение разборчивости речи не только в шуме, но и в тишине, улучшение восприятия музыки, а также возможность стимуляции обоих слуховых путей [27]. Следует отметить, что в Российской Федерации имеется большое число пациентов, получивших кохлеарные имплантаты билатерально, однако они либо оперированы за рубежом, либо зарубежными специалистами на территории России [28, 29].

Применение КИ в старшей возрастной группе долгое время в медицинском мире было предметом дискуссии. Еще не так давно использование КИ не находили оправданным у пациентов пожилого возраста, потому что считалось, что способность к восприятию речи, даже после операции, не восстанавливается из-за возрастного ухудшения когнитивных способностей. Кроме того, риск, связанный с общей ане- стезией и возможными осложнениями, признавался излишне высоким. Отмечались трудности с манипуляциями внешними компонентами устройства.

В настоящее время пожилой возраст не является препятствием для КИ, так как в рассматриваемой когорте пациентов были установлены улучшения способности локализации звукового источника, зву-ковосприятия в шумовой и тихой обстановке, а также повышалась способность к распознаванию речи [25].

Кохлеарная имплантация, влияя на способность слышать, понимать и воспроизводить речь, существенным образом улучшает качество жизни пациента — изменяется социальное функционирование (исчезает социальная изоляция), улучшается его эмоциональный статус, проходит депрессия, повышается самооценка человека [30].

Большинство людей сталкиваются с проблемой снижения слуха в пожилом возрасте, в связи с чем изучение целесообразности проведения КИ у данной категории лиц становится очень актуальным.

У пожилых людей организм часто не способен компенсировать возникшие проблемы, у них наблюдается ограничение физиологического резерва в период стресса и в других неблагоприятных ситуациях. Общая анестезия является тяжелой нагрузкой на организм пожилого человека. Требуется тщательная подборка самого анестетика и его дозы. Рассматриваемый контингент более чувствителен к анальгетикам и седативным препаратам. Полипрагмазия требует знаний обо всех возможных лекарственных взаимодействиях. Отмечается высокая вариативность в фармакодинамике и кинетике лекарственных препаратов: людям старшего возраста для достижения клинического эффекта обычно требуется меньшая дозировка в сравнении с молодыми, а длительность действия самого препарата, как правило, увеличивается [31].

Важно проводить адекватное обезболивание, особенно в отношении пациентов с утраченными коммуникативными навыками (в том числе со сниженным слухом). Чаще всего применяют мультимодальную анальгезию, комбинирующую анальгетики и адъюванты. Седацию проводят очень аккуратно, поскольку пожилые пациенты более восприимчивы к препаратам, действующим на центральную нервную систему. Выбор способа анестезии осуществляется индивидуально, и он должен быть обусловлен состоянием и предпочтениями пациента [32].

Применение местной анестезии имеет определенные преимущества перед общей анестезией, и в некоторых случаях является более безопасным методом, особенно у пожилых пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к общей анестезии.

Преимущество КИ, проводимой под местной анестезией, по мнению некоторых исследователей, заключается в устранении рисков (особенно в когорте пожилых людей), характерных для общей анестезии. Для предотвращения неблагоприятных осложнений в предоперационный период проводят медицинское обследование в целях изучения возможности неблагоприятных лекарственных взаимодействий и оценки фармакодинамических рисков, особенно актуальных в группе пациентов старшего возраста. Прием препаратов с глубоким седативным эффектом увеличивает вероятность респираторной депривации, гипотонии, антероградной амнезии, тромбоэмболических осложнений и послеоперационного делирия [1, 33]. Длительным осложнением общей анестезии может быть когнитивная дисфункция, длящаяся недели и месяцы после операции и сопровождающаяся замедлением психомоторных реакций и умеренным изменением личности [33]. Такая негативная динамика может влиять на эффективность реабилитационных мероприятий после имплантации. Анестезиологическое пособие местного действия способствует предотвращению нежелательных потенциальных перечисленных осложнений и обеспечивает возможность полноценной реабилитации пациентов после КИ.

Первые сообщения о КИ под местной анестезией были сделаны J. G. Toner и соавт. в 1998 г. [34]; тем не менее использование местной анестезии при КИ получило распространение только в последнее десятилетие [35–39], особенно после введения и широкого применения дексмедетомидина в качестве седативного средства для случаев седации с местной анестезией [29, 40].

Оперативные вмешательства (преимущественно задняя тимпанотомия) J. G. Toner и соавт. были проведены группе взрослых пациентов, для которых слуховые аппараты оказались не эффективными [34]. Постимплантационный период среди указанных больных был сравним с таковым при общей гипотензивной анестезии, поэтому исследователями был сделан вывод о том, что КИ под местной анестезией является безопасной и эффективной процедурой для людей с противопоказаниями к проведению общей анестезии. С этого момента проведения КИ под местной анестезией уверенно увеличивается, особенно для лиц, имеющих противопоказания к общему обезболиванию.

Некоторые авторы в последнее время предлагают супрамеатальный доступ КИ для уменьшения объема сверления сосцевидного отростка, проводимого при классической методике КИ; они подчеркивают, что данный способ является менее инвазивным, он позволяет создать туннель в наружном слуховом проходе для проведения электрода в барабанной полости с последующим его введением в улитку [41, 42]. N. Kecskeméti и соавт. разработали технику заднего супрамеатального доступа, при котором туннель заканчивается позади длинного отростка наковальни ( incus ) в барабанной полости, что снижает риск повреждения наковальни и лицевого нерва и уменьшает продолжительность всей хирургической процедуры [1]. Хотя данный доступ действительно является малоинвазивным, но он имеет определенные недостатки, связанные, во-первых, с ограниченностью обзора (поэтому его невозможно применять в случаях кохлеовестибулярной патологии), во-вторых, с высоким риском повреждения барабанной перепонки в задних квадрантах (что может привести к формированию холестеатомы), а также с возможной экструзией электрода в наружный слуховой проход в отдаленный послеоперационный период.

Кохлеарная имплантация под местной анестезией является хорошим дополнением для расширения показаний к проведению данной операции благодаря уменьшению риска возможных осложнений. В основном практикуются два вида оперативного доступа: мастоидэктомия с задней тимпанотомией и супра-меатальный (надмолоточковый) доступ. Местная анестезия, помимо полного обезболивания, позволяет оставаться пациенту в сознании, и психические функции при этом не страдают. Однако выбор метода анестезии является персонифицированным подходом с учетом множественных факторов (возраст, общий статус пациента, сопутствующая патология), и решение применяется на основании заключения специалистов (терапевта, анестезиолога, ЛОР-хирурга). При выборе оперативного доступа очень важен прогноз операции с возможностью уменьшения риска послеоперационных осложнений, а также улучшения качества жизни пациентов.

M. Alzahrani и соавт. предложили метод КИ под местной анестезией с легкой седацией. Метод был апробирован на 81-летней пациентке с нейросенсорной тугоухостью, с ишемической коронаропа-тией и стентированием в анамнезе. Результаты проведения КИ под местной анестезией с седацией и КИ с общей анестезией были сопоставимы в отношении периоперационных осложнений, но в отношении удовлетворенности пациентов пожилого возраста они оказались выше [30].

Кохлеарная имплантация под местной анестезией с седацией показана не только пациентам, которым противопоказана общая анестезия, но и, как правило, предпочтительнее, чем общая анестезия, у пациентов пожилого возраста. Выбор анестезии ложится на плечи не только медицинских работников, но и самих пациентов. Вследствие этого очень важными являются пояснительные беседы с больными с подробным описанием всех недостатков и преимуществ того или иного вида анестезии [38].

Благодаря накопленным статистическим данным сегодня уже понятно, что опасные для жизни осложнения при КИ встречаются редко. В ретроспективном исследовании данных 70 пациентов с указанным оперативным вмешательством (средний возраст — 77 лет) только у трех человек (4%) обнаружены осложнения, связанные с общей анестезией: отсроченная экстубация, застойная сердечная недостаточность и задержка мочи [30].

По данным исследования, выбор анестезиологического пособия был сделан в пользу местной анестезии с учетом сопутствующего фона: хроническая болезнь почек терминальной стадии с хроническим плановым гемодиализом по расписанию, туберкулез легких (МБТ (—) на момент операции) с хронической дыхательной недостаточностью, неходжкинская лимфома, спинальная миелопатия с вялым парапарезом с нарушением функции тазовых органов [21].

Выполнение КИ под местной анестезией может вызвать боль и беспокойство, тахикардию, гипертонию и в конечном итоге ишемию сердца, особенно при наличии кардиологических заболеваний. Отмечено, что в послеоперационный период у пациентов после КИ под местной анестезией реже наблюдаются такие явления, как тошнота, рвота, по сравнению с пациентами, оперированными под общей анестезией [30].

В настоящий момент не разработаны специальные анестезиологические пособия для больных с отдельными соматическими нозологиями, в частности с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких. Однако в выборе вида анестезии обязательно следует учитывать наличие сопутствующего фона и противопоказания к проведению той или иной анестезии, связанные с ней.

Техника КИ постоянно развивается и совершенствуется благодаря улучшению качества имплантатов и разработке менее инвазивных процедур. Тем не менее немалый процент осложнений связан с общей анестезией; наличие таких заболеваний, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, могут увеличить кровопотерю во время операции. Период восстановления пациентов после общей анестезии протекает дольше, чем после местной анестезии. Послеоперационный период после местного обезболивания протекает с меньшей тошнотой и рвотой, меньшим риском внутрибольничной инфекции. Кроме того, часть взрослых пациентов опасаются общей анестезии и активно требуют проведения данной операции под местной анестезией. Техника КИ под местной анестезией является безопасной процедурой у пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией, когда проведение общей анестезии противопоказано.

Общая анестезия имеет более высокую стоимость по сравнению с местной и сопровождается бóльшим числом осложнений с более длительным периодом госпитализации. Некоторый дискомфорт при местной анестезии может доставить тестирование имплантата интраоперационно с помощью телеметрии. Вместе с тем существует множество психологических и эмоциональных аспектов, которые должны быть проработаны медиками, логопедами и психологами для того, чтобы подготовить пациента к процедуре КИ [43]. Причина выбора анестезиологического пособия в пользу местной анестезии у пожилых пациентов связана (наряду с увеличением сроков пребывания в стационаре и повышением частоты послеоперационных осложнений) еще и с возрастанием количества случаев нарушений когнитивных функций после оперативного вмешательства под общей анестезией.

Итак, снижение слуха приводит к социальной изоляции человека, утрате связей с внешним миром [1]. Своевременная коррекция слуха позволяет предотвратить неблагоприятные изменения и нивелировать их, если они уже развились. Анализ данных литературы показывает, что имеется тенденция к расширению показаний к КИ, особенно у лиц пожилого возраста, тем более что количество пациентов данной категории, нуждающихся в слухоречевой реабилитации, растет. Хотя сейчас КИ в большинстве случаев является надежным и безопасным методом, обеспечивающим хорошие результаты слухоречевой реабилитации пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой, аспекты улучшения качества помощи пациентам с соматическими и сопутствующими заболеваниями остаются малоизученными. Противопоказания к общей анестезии у кандидатов на КИ являются преградой для обеспечения адекватной слухоречевой реабилитации данных пациентов. Представленные в литературе работы по применению местной анестезии при проведении КИ основываются на небольшом материале без детального изучения всех нюансов данного метода. В литературных данных также отсутствует систематизированный единый подход к определению четких показаний к использованию местной анестезии, не разработан алгоритм местного анестезиологического пособия КИ у пациентов с различными тяжелыми соматическими заболеваниями.

Заключение. Таким образом, применение алгоритма местной анестезии у пациентов с высокой степенью тугоухости позволяет проводить КИ с минимальным риском возможных осложнений и обеспечивает хорошую слухоречевую реабилитацию пациентов с тяжелыми сопутствующими соматической и комбинированной патологиями.