Коллагеновые повязки в лечении длительно незаживающих ран у пациентов с заболеваниями аноректальной области

Хронические (длительно незаживающие) раны являются актуальной проблемой современной медицины. Пациенты с трофическими нарушениями, диабетом, системными заболеваниями, послеоперационными затяжными раневыми процессами составляют одну из самых сложных групп в решении вопросов выздоровления. Продолжительное и многокомпонентное лечение таких пациентов характеризуется высоким уровнем осложнений, длительностью и затратностью процесса лечения, низким качеством жизни пациента [1]. Причинами длительно незаживающих ран могут быть сосудистые нарушения, связанные с артериальной, венозной, микроциркуляторной недостаточностью изолированного или смешанного генеза. Частой причиной являются эндокринные патологии и первую очередь диабетические состояния. Заболевания системного характера, связанные с нарушениями синтеза и обмена внеклеточного матрикса. Провоцирующими факторами для послеоперационных хронических ран являются длительные стрессовые ситуации, нарушение комплаентности у пациентов, индивидуальные неадекватные реакции на применение послеоперационной терапии (аллергические реакции, идиосинкразии и пр.), отсутствие комбинирования терапии лечащим врачом при слабом репарационном процессе, сопутствующие патологии смежных органов и тканей [2].

Процесс заживления ран последовательный и многокомпонентный. Он состоит из фаз воспаления (первые 12–24 часа), пролиферации-эпителизации и контракции. Разрушение эпителиального покрова, внеклеточного матрикса и эндотелия сосудов приводит к тромбообразованию. Кровяной сгусток вызывает миграцию клеток воспаления. Одними из этих клеток являются моноциты и макрофаги, которые связываются с внеклеточным матриксом и ускоряют процессы пролиферации. В результате этих процессов происходит дифференцировка фибробластов, которые вырабатывают коллаген и другие матриксные составляющие. Это приводит к формированию грануляционной ткани в ране [3]. В хронической (длительно незаживающей ране) нарушаются межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия. Фибробласты снижают выработку компонентов внеклеточного матрикса (в первую очередь коллагена), уменьшается количество проколлагена, нарушается функционирование внутриклеточных ферментных систем, систем ремоделирования внеклеточного матрикса [4].

Коллаген является самым распространенным белком организма человека. Он вырабатывается фибробластами и принимает участие во всех трех фазах раневого процесса. Основными функциями его при этом являются стимуляция миграции клеток и формирование новых тканей [5]. Он отличается низкой частотой иммунного отторжения в связи с универсальностью структуры белковой молекулы. Благодаря ее трехмерной структуре способствует гелеобразованию с образованием влажной среды, что увеличивает скорость заживления [6].

Одним их ведущих патогенетических механизмов хронических ран является высокий уровень матричных металлопротеиназ, которые разрушают коллаген, что нарушает нормальное течение раневого процесса. Дополнительный коллаген в этом случае позволяет в качестве субстрата для разрушения снизить уровень ферментов, а продукты его распада усиливают хемотаксис клеток грануляционной ткани в рану [7].

Коллагеновые повязки доказано влияют на биохимию раны, улучшая и стимулируя процесс репарации, обеспечивают снижение уровня металлопротеиназ, стимулируют ангиогенез, улучшают хемотаксис фибробластов с образованием грануляционной ткани [8].

Важным вопросом в применения коллагеновых повязок является безопасность, так как они биосовместимы с тканями, способны к полной резорбции, не обладают канцерогенными, токсическими и иммуногенными свойствами. А благодаря своей структуре сочетают в своих свойствах характеристики полимерных материалов [9].

Коллагеновые повязки имеют большой мировой практический опыт применения при лечении длительно незаживающих ран [10, 11]. Объективное ускорение сроков заживления хронических ран достигается как при лечении послеоперационных дефектов, так и в терапии осложнений хронических заболеваний (сосудистой, эндокринной, системной патологий и пр.) [12, 13].

Материалы и методы

В исследование были включены 34 пациента после выполненных хирургических малых проктологических вмешательств с длительно незаживающими кожными ранами. Критериями включения в исследование была давность анамнеза более 1,5 месяцев после малой проктологической операции, наличие раневого дефекта площадью более 2 см2 и глубиной более 3 мм, отсутствие признаков активного грануляционного процесса. Критериями исключения были осложненные хронические раны – с признаками активного нагноительного процесса, некроза, аллергических реакций. В исследовании приняли участие пациенты с хроническими ранами после хирургического лечения геморроя (с иссечением наружных геморроидальных узлов), свищей прямой кишки и пилонидальной кисты. Распределение по полу и заболеваниям было следующим (табл. 1).

Рис. 2. Рана после хирургического иссечения пилонидальной кисты

Fig. 2. Wound after surgical excision of a pilonidal cyst

Таблица 1

Распределение по полу и заболеваниям

Table 1

Размеры ран прямо коррелировали со сроками заживления и пациенты по этому признаку были условно разделены на 3 группы (табл. 2).

Таблица 2

Распределение по заболеваниям и площади ран

Distribution by gender and diseases

Заболевания/disease	Мужчины/ Men	Женщины/ Women
Пилонидальная киста / Pilonidal disease	10 (29,4 %)	3 (8,8 %)
Геморрой с иссечением наружных узлов / Hemorrhoids with excision of external nodes	4 (11,8 %)	7 (20,6 %)
Свищ заднего прохода / anal fistula	4 (11,8 %)	6 (17,6 %)
Всего / Total	18 (52,9 %)	16 (47,1 %)

Table 2

Distribution by disease and area of wounds

Всем пациентам назначалось местное лечение в виде комбинации пронтосан гель и раствор метрогила. Пациенты фиксировали коллагеновые повязки на раневую поверхность перед сном (рис. 1).

Заболевания / disease	1 группа / 1 group 2-10 см2	2 группа / 2 group 11-20 см2	3 группа / 3 group 21-27 см2
Пилонидальная киста / Pilonidal disease	3 (8,8 %)	5 (14,7 %)	5 (14,7 %)
Геморрой с иссечением наружных узлов / Hemorrhoids with excision of external nodes	9 (26,5 %)	2 (5,9 %)	-
Свищ заднего прохода / anal fistula	4 (11,8 %)	4 (11,8 %)	2 (5,9 %)
Всего / Total	16 (47,1 %)	11 (32,4 %)	7 (20,6 %)

Рис. 1 (а, б). Фиксация коллагеновой повязки на раневую поверхность

Fig. 1 (a, b). Fixation of a collagen bandage on the wound surface

Оценка результатов выполнялась по успешности заживления, его срокам, наличию осложнений, оценке качества жизни пациентов (рис. 3).

а.

Рис. 3 (а, б, в). Динамика заживления послеоперационных ран

Fig. 3 (a, b, c). Dynamics of postoperative wound healing

У пациентов третьей группы рекомендовалось применять повязки два раза в день.

Размеры ран варьировались от 2 см2 до 27 см2. Наибольшие раны были после иссечения пилонидальной кисты (рис. 2).

При оценке результатов лечения через 1 месяц оценивалась динамика сокращения площади раневой поверхности и актив-

ность грануляционной ткани по визуальным признакам (объем от общей площади раны, насыщенность цвета, характеристики отделяемого, кровоточивость). Низкая динамика сокращения ран (менее 50 %), недостаточный объем грануляционной ткани и (или) признаки ее слабой активности при оценке через 1 месяц являлись показанием для проведения лазерной обработки поверхности ран. Отсутствие полной репарации через 2 месяца было показанием для введения в перифокальную клетчатку PRP-аутоплазмы.

Результаты

Результаты оценивались через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 2 месяца и 3 месяца. Прослежены были все 34 пациента (рис. 4).

Процесс заживления фиксировался по уменьшению площади раневой поверхности (табл. 3).

Таблица 3

Сроки полной эпителизации

Terms of complete epithelization

Table 3

Группы пациентов / Patient groups	1 неделя / 1 week	2 недели / 2 weeks	1 месяц / 1 month	2 месяца / 2 months	3 месяца/ 3 months
1 группа / 1 group	16 (58,8 %)	14 (52,9 %)	3 (8,8 %)	-	-
2 группа / 2 group	11 (32,4 %)	11 (32,4 %)	9 (26,5 %)	5 (14,7 %)	-
3 группа / 3 group	7 (20,6 %)	7 (8,8 %)	7 (20,6 %)	4 (11,8 %)	1 (2,9 %)
Всего / Total	34 (100 %)	29 (85,3 %)	19 (55,9 %)	9 (26,5 %)	1 (2,9 %)

Рис. 4 (а, б, в, г). Процесс эпителизации раневой поверхности

Fig. 4 (a, b, c, d). The process of epithelization of the wound surface

К концу 1 месяца наблюдений полной репарации удалось достичь у 15 пациентов (44,1 %). Сохранялись раневые дефекты у трех пациентов 1-й группы, девяти пациентов 2-й и семи пациентов 3-й группы. Из них эпителизация продвигалась успешно и была на заключительной стадии у двух пациентов 1-й группы, у трех из 2-й и у одного из 3-й группы. Таким образом, при оценке результатов через 1 месяц удовлетворительные результаты были отмечены у 21 пациентов (61,2 %) с длительно незаживающими ранами. В отношении 13 пациентов с неудовлетворительными промежуточными результатами принималось решение о лазерной обработке поверхности ран. Лазерное воздействие проводилось в импульсном режиме с длиной волны 1560 нм и на мощности 8 Вт. Обработка выполнялась точечно под местной анестезией с короткой экспозицией. После обработки менялось местное лечение – назначались мази левометил и пантенол 2–3 раза в день, промывание ран проточной водой с щелочным мылом до 1 месяца. Продолжали применять коллагеновые повязки на ночь до 1 месяца.

Оценка следующих результатов проводилась через 2 месяца от начала лечения. Было выявлено отсутствие полной регенерации у пяти пациентов 2-й группы и четырех – из 3-й. Из них у трех пациентов эпителизация протекала активно, дефекты были поверхностными, и регенерация была признана удовлетворительной, раны окончательно зажили в пределах 1–2 недель после осмотров. У одного пациента из второй группы и одного пациента из третьей группы были выявлены рецидивы заболеваний – пилонидальная киста и свищ прямой кишки соответственно. Было рекомендовано повторное плановое оперативное лечение. У оставшихся четырех пациентов с не удовлетворительными промежуточными результатами заживления спустя 2 месяца от начала лечения принималось решение о введении PRP-аутоплазмы в подкожно-жировую клетчатку, окружающую рану. Аутоплазма вводилась в объеме 7–8 мл в 3–4 точках по периметру незаживающих ран под местной анестезией.

Пациентам с выявленными рецидивами заболеваний (свищ прямой кишки и пилонидальна киста) в плановом порядке были выполнены повторные хирургические вмешательства – лазерная деструкция рецидивной пилонидальной кисты и лазерная деструкция рецидивного подкожного свища интрас-финктерного свища.

При оценке результатов лечения через 3 месяца у одной пациентки из 3-й группы (состояние после иссечения пилонидальной кисты) сохранялся дефект эпителизации площадью около 6 см2 с низкой активностью процесса репарации. Ей была повторно проведена лазерная обработка поверхности дефекта и повторно введена аутоплазма под местной анестезией. Полная эпителизация была достигнута в пределах 3-х недель после проведенной манипуляции.

Плановое послеоперационное ведение двух пациентов с выявленными рецидивами заболеваний проводилось также с применением коллагеновых повязок. Сроки окончательной эпителизации составили у этих двух пациентов около 1,5 месяцев. Рецидивов заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде нами выявлено не было.

Случаев осложнений или индивидуальной непереносимости коллагеновых повязок нами не было выявлено ни в одном случае.

Качество жизни пациентов оценивалось по удобству применения коллагеновых повязок, наличию дополнительных субъективных ощущений. Во всех случаях пациенты сообщали об удобстве и простоте применения повязок. Дополнительных субъективных ощущений зафиксировано нами не было.

Обсуждение

Применение коллагеновых повязок в комплексном лечении длительно незаживающих ран имеет большой и положительный мировой опыт в практической медицине. Доказана высокая эффективность коллагена в ускорении процессов заживления, безопасность его применения, простота и универсальность использования. В нашей работе мы провели оценку лечения коллагеновыми повязками хронических ран после выполненных малых проктологических операций. При анализе эффективности, безопасности и удобства применения нами были отмечены положительные результаты по всем критериям. Наши результаты согласовываются с многочисленными научными и практическими результатами изучения репарационных свойств коллагена. У всех исследуемых пациентов был достигнут положительный результат комплексного лечения с применением коллагеновых повязок, местной мазевой терапии, лазерной обработки ран и введением PRP-аутоплазмы по показаниям. Процесс лечения характеризовался сохранением высокого уровня качества жизни пациентов и отсутствием неблагоприятных реакций. Зафиксирован превосходный уровень компла-ентности пациентов в процессе лечения.

Выводы

Местное лечение хронических послеоперационных ран в малой проктологии с применением коллагеновых повязок характеризуется высокой эффективностью и безопасностью. Является важным компонентом комбинированной схемы лечения длительно незаживающих ран наряду с применением комбинаций местного лечения, лазерной стимуляции, плазмо-терапии и прочих методик. Отличается удобством в применении, не вызывает у пациентов сложностей в самостоятельном амбулаторном применении.