Комбинированная антигипертензивная терапия (обзор литературы)

Артериальная гипертония (АГ) – самое распространенное заболевание сердечнососудистой системы, поражающее порядка 30% населения планеты. Прогнозируя заболеваемость и смертность в 2030 г., представители ВОЗ и Международного общества по проблемам АГ (МОАГ) полагают, что заболевания артерий сердца и мозга обусловленные в 60% АГ, будут занимать первые 2 места среди 15 наиболее частых причин гибели людей [17].

Ключевыми позициями менеджмента АГ являются, достижение целевого уровня и контроль артериального давления (АД). По результатам эпидемиологических исследований [15,13] в странах Европы и США контроль над уровнем АД осуществляется только у 28% больных, реальное достижение целевого уровня АД наблюдалось в 37% случаев (при этом врачи считали, что это происходит в 76% случаев), 95% больных были уверены, что у них адекватно контролируется АД. Лишь в 16% случаев проводилась коррекция терапии при отсутствии адекватного контроля. То есть, несмотря на широкую распространенность и доступность современных и эффективных гипотензивных препаратов, у подавляющего большинства пациентов терапия АГ остается неэффективным. Результаты ис- следований [7], проведенных среди пациентов с АГ получающих гипотензивную терапию, убедительно демонстрируют снижение сердечнососудистого риска пропорционально степени уменьшения повышенного АД, а также некоторые сложности достижения и сохранения целевых уровней АД, особенно систолического, в случае применения монотерапии. На протяжении многих лет дискутируется вопрос о том, какие гипотензивные препараты считать средствами первой линии. Однако в клинических исследованиях [5] было доказано, что для контроля АД большинству больных АГ требуется комбинированная терапия. Поясняется данное положение тем, что выделить единственный патофизиологический механизм ее развития и прицельно воздействовать на него практически невозможно. Рациональная комбинация предполагает использование препаратов различных классов (с различными механизмами действия) для получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Следовательно, современные руководства [3, 16] по АГ, подчеркивают важность использования рациональных комбинированных режимов для обеспечения надежного контроля АД и ставит перед клиницистами задачу тщательного подбора терапии, основанной на принципах безопасности и эффективности.

Цель настоящего обзора – проанализировать литературные данные обосновывающие выбор той или иной комбинации антигипертензивных препаратов в целях повышения эффективности лечения АГ.

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований [4,12] показали комплексное взаимодействие между отдельными механизмами, регулирующими АД: метаболизм соли и воды в организме, сердечный выброс, калибр и ответная реакция кровеносных сосудов. Комбинированное лечение, влияющее на многие звенья патогенеза заболевания, имеет несомненные преимущества в улучшении контроля АД и снижении частоты побочных эффектов.

В рандомизированное открытое контролируемое исследование [6] были включены больные МС с АГ 23-й степени . Больные МС с АГ получавшие комбинацию эналаприла с нифедипином пролонгированного действия или моксонидином в большинстве случаев достигали целевого уровня АД. Наряду с этим комбинация эналаприла с нифедипином пролонгированного действия обладала более выраженной гипотензивной эффективностью. Комбинация эналаприла с моксони-дином в большей степени улучшала параметры углеводного обмена и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Проведенное исследование С.А.Усатовым и соавторами [9] показало высокую фармакотерапевтиче-скую эффективность комбинации липразида (лизиноприл и гидрохлортиазид) и амлодипина у больных с гипертонической болезнью, перенесших геморрагический инсульт. При этом фармакокинетическая совместимость компонентов, различия их фармакодинамических эффектов обеспечивало 24-часовую длительность и комплексность лечебного воздействия лекарственной комбинации.

Результаты клинических исследований [2], проведенных среди пациентов с АГ, убедительно обосновы- вают применение ингибитора АПФ лизиноприла в сочетании с амлодипином в составе комбинированной гипотензивной терапии.

Исследования [14] по применению комбинаций амлодипина в сочетании с периндоприлом и атенолола в сочетании с бендрофлуметиазидом подтвердили высокую клиническую эффективность, основанных на применении АК с иАПФ, по сравнению с лечением, базирующимся на использовании бета – адреноблокаторов и диуретиков.

На большом клиническом материале [11] было показано, что назначение Нолипрела форте, комбинированного препарата с фиксированными дозами иАПФ периндоприла аргинина и метаболически нейтрального диуретика индапамида, позволило снизить риск общей смертности на 14%, кардиоваскулярной смертности - на 18% и риск развития почечных осложнений - на 21%.

Комбинации тиазидных диуретиков в сочетании с ß-адреноблокатами изучалась в нескольких крупномасштабных интервенционных исследованиях, и ее эффективность в настоящее время считается доказанной. Имеются данные о том, что подобная комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев [10].

Благоприятное действие оказывала комбинация диуретик + ингибитор АПФ или блокатор АТ1-рецепторов у пациентов с гипертонией и застойной хронической сердечной недостаточностью, изолированной систолической гипертонией, а также у пожилых больных с артериальной гипертонией. Данные комбинации обеспечивают воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензиновой системы [8].

Обоснована ценность комбинации антагониста кальция фелодипина и кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола в дозах 5 и 50 мг. В исследованиях продемонстрировано достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, в том числе при сердечной недостаточности; выраженное кардиопротективное действие при лечении и профилактике инфаркта миокарда; отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен [1].

Таким образом, достижение эффективной гипотензивной терапии – сложный, кропотливый процесс, требующий учета патогенетических особенностей течения АГ, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. В свою очередь комбинированная гипотензивная терапия в большинстве случаев позволяет достичь положительных клинических результатов.