Комбинированное хирургическое лечение пациента с грыжей амианда

Актуальность

Английский хирург французского происхождения Клавдий Амианд в декабре 1735 г., будучи главой Британского хирургического общества, прооперировал в госпитале Святого Георгия 11-летнего мальчика по поводу невправимой пахово-мошоночной грыжи, осложненной каловым, свищем. В ходе операции в грыжевом мешке обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток слепой кишки с перфорацией. В просвете отростка выявлена стальная булавка, покрытая слоем солей. Выполнены аппендэктомия и устранение паховомошоночной грыжи с иссечением свища, пациент благополучно выздоровел [1; 2]. Термин «грыжа Амианда» предложил в 1953 г. английский хирург А. Крис. Грыжа Амианда представляет собой сочетание паховой грыжи с острым аппендицитом при условии, что червеобразный отросток расположен в грыжевом мешке, т.е. наличие двух заболеваний разной этиологии. Стоит отметить, что выявление неизмененного червеобразного отростка в не-вправимой паховой грыже не является грыжей Амианда, иначе теряется смысл этого термина. Данное патологическое состояние встречается крайне редко и составляет около 0,1% от всех случаев хирургического лечения паховых грыж. При грыжах Амианда выполняют как открытые операции, включающие аппендэк- томию и устранение грыжи с пластикой задней стенки пахового канала местными тканями и сетчатым эксплантантом, так и лапароскопические операции с использованием методики ТАРР (transabdominal preperitoneal plastic). По понятным причинам диагноз острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в грыжевом мешке устанавливают в большинстве случаев во время операции, а жалобы больного и клиническая картина без затруднения позволяет установить диагноз ущемленной паховой грыжи. Но тем не менее, при очевидном диагнозе практически невозможно до операции распознать червеобразный отросток в составе грыжевого содержимого. Таким образом, выбор варианта хирургического вмешательства при грыжах Амианда, в первую очередь, определяется характером паховой грыжи и ее осложнений (паховая или пахово-мошоночная, первичная или рецидивная, невправимая или ущемленная, с признаками флегмоны грыжевого мешка или без симптомов гнойного воспаления) [3].

Больная Б. 84 лет поступила в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 15.12. 2021 по скорой медицинской помощи в экстренном порядке с диагнозом направления «ущемленная правосторонняя паховая грыжа», наличие паховой грыжи в анамнезе около 2-х лет. При сборе анамнеза предъявляла жалобы на болезненное выпячивание в правой паховой области. Интенсивность болей усиливались при любых движениях тела, при кашле. Вышеперечисленные жалобы появились около 5 часов назад, в связи с сохраняющимися жалобами обратилась за медицинской помощью. При поступлении состояние ближе к средней степени тяжести. Температура тела 36,7 °С. Пульс 85 уд. в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в гипогастрии справа. Перитонеальные симптомы отрицательные. Местно: в правой паховой области справа имеется болезненное грыжевое выпячивание размерами 5x3 см, не вправимое в брюшную полость. В условиях ОСМП выполнено обследование, в клиническом и биохимическом анализах крови все показатели в пределах нормальных величин. При ультразвуковом исследовании в правой паховой области лоцируется округлое жидкостное образование с гиперэхогенным компонентом в центре размером 50 мм (вероятно, грыжевой мешок с прядью сальника). Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Петли тонкой кишки не расширены. Также больной выполнен весь стандарт обследований, клинически значимых изменений не выявлено. На этапе транспортировки произошло самопроизвольное вправление грыжевого содержимого. Учитывая длительность ущемления бо-

Рис. 1. Внутреннее паховое кольцо с червеобразным отростком.

Рис. 3. Выделение грыжевого мешка.

Рис. 2. Червеобразны отросток, низведённый в брюшную полость.

Рис. 4. Некротизированная верхушка червеобразного отростка.

лее 5 часов, выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии в правой подвздошной области визуализировано внутреннее паховое кольцо с грыжей, содержимым грыжи является верхушка червеобразного отростка с брыжейкой (Рис. 1). Тело и основание червеобразного отростка инъецированы сосудами, скудное количество серозного выпота в правой подвздошной ямке и в малом тазу, другой патологии в брюшной полости не выявлено. Установлен диагноз: грыжа Амианда. Принято решение выполнить первым этапом — лапароскопическую аппендэктомию, вторым этапом — гер-ниопластику открытым способом, так как имеются признаки местного воспалительного процесса в правой паховой области. С некоторыми техническими сложностями аппендикс выделен из пахового канала, низведён в брюшную полость. Выявлено гангренозное изменение его верхушки (Рис. 2).

Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, червеобразный отросток фрагментирован, санация малого таза, правой подвздошной ямки.

В малый таз установлен силиконовый дренаж. Далее выполнено грыжесечение, выделен грыжевой мешок (Рис. 3), который вскрыт, содержимым грыжевого мешка являлась ампутированная гангренозно изменённая верхушка аппендикса (Рис. 4).

Грыжевой мешок с признаками флегмоны иссечен. Выполнена пластика задней стенки пахового канала по Басси-ни. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала антибактериальную терапию, на 6-е сутки выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Обращаем внимание на то, что гер-ниопластика и аппендэктомия составляют не симультанное, а комбинированное вмешательство, так как вторичный гангренозный аппендицит явился следствием ущемления грыжи, а не вторым заболеванием иной этиологии [4].

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).