Комбинированное лечение больных раком желудка с применением мини-инвазивных технологий

Несмотря на преимущества лапароскопического доступа перед открытой хирургией имеется ряд ограни- чений, таких как тремор рук, недостаточная пространственная манёвренность, двухмерная визуализация и снижение тактильной чувствительности [3; 4]. Кроме того, лапароскопическая гатрэктомия требует более длительной кривой обучения хирурга и операционной бригады [5].

Тем не менее, лапароскопические методы имеют некоторые ограничения и недостатки, среди которых: отсутствие «свободы» манипуляций, двухмерный интерфейс, отображающий двумерные изображения и ограниченный диапазон операций. Робот-ассистированная хирургия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапароскопическим подходом, которые помогают преодолеть эти недостатки, обеспечивает эргономический подход и предлагает такие преимущества, как масштабирование движения, меньшую утомляемость, фильтрацию тремора, большую степень движения, и трехмерное изображение [15; 16].

Идея о робот-ассистированной хирургии зародилась в США в связи с возможной необходимостью оказания экстренной хирургической помощи в труднодоступных регионах и по своему принципу является логическим продолжением лапароскопического метода [17].

Несмотря на более чем 20-ти летний опыт применения робот-ассистированной хирургии, все еще остаётся ряд нерешенных вопросов о рациональности ее применения в области онкологии. Экономическая эффективность и определенные преимущества робот-ассистированной

гастрэктомии не были убедительно продемонстрированы. При этом хорошо известны такие преимущества лапароскопической гастрэктомии (в сравнении с открытой) как снижения койко-дня, что в свою очередь значительно повышает экономическую эффективность лечения [18].

Ограничением изучения данной проблемы является малое число рандомизированных клинических исследований. Существуют только 2 рандомизированных исследования, сравнивающих робот-ассистированную и лапароскопическую гастрэктомию (Табл. 1). Каждое из них указывает на более низкую частоту осложнений у пациентов, которым выполнялось вмешательство с использованием робота [19; 20].

Автор, год

Результат

Ссылка

Ojima, В исследование был включен 241 пациент. Из 241 па-2021 циента 122 были рандомизированы в группу ЛГ, а 119 пациентов были случайным образом распределены в группу РГ. Достоверной разницы в частоте внутри-брюшных инфекционных осложнений не выявлено (популяция по протоколу: 10 из 117 [8,5%] в группе лапароскопической против 7 из 113 [6,2%] в группе робот-ассистированной). Общая частота послеоперационных осложнений II степени и выше была чаще в группе лапароскопической (23 [19,7%]), чем в группе робот-ассистированной (10 [8,8%]) (P = 0,02).

Lu, 2024

того, количество удаленных лимфатических узлов было значительно выше в группе робот – ассистированной гастрэктомии. Тем не менее, существенным минусом остается высокая стоимость операции и ее длительность по сравнению с лапароскопическими вмешательствами [22]. Одной из причин большей длительности операции является время, необходимое для установки и стыковки роботизированных манипуляторов. В среднем подготовка к роботизированной операции может занимать от 15 до 30 минут, что в свою очередь приводит к увеличению общего времени операции [11; 23; 25]. Так же к минусам можно отнести большую кривую обучения для роботических операций, чем у аналогичных лапароскопических [24].

Открытым также остается вопрос о методике формировании эзофаго-энтероанастомоза, который может быть выполнен «ручным» и аппаратными способами. Клиническая эффективность и послеоперационные осложнения ручного анастомоза в основном эквивалентны циркулярному степлерному анастомозу. Преимущество аппаратного анастомоза заключается в более короткой продолжительности его формирования и соответственно, меньшей продолжительности самой операции, меньших разрезах, более широкой адаптируемости к местоположению опухоли [26; 27].

В отдельных исследованиях отмечено отсутствие существенных различий в смертности и осложнении между степлерным и ручным пищеводно-тощекишечным анастомозом при гастрэктомии [28]. В то же время крупные рандомизированные исследования указывают, что использование степлерного анастомоза снижает кровопотерю и время хирургического вмешательства, но могут увеличивать частоту стриктур анастомоза, легочных осложнений и смертности [29].

частота осложнений, связанных с анастомозом, в группе линейного степлера (0,7 против 8,2%, p = 0,005) была ниже, чем в группе циркулярного степлера, особенно при несостоятельности анастомоза и послеоперационном стенозе анастомоза. Хотя в группе линейного анастомоза наблюдалось меньше послеоперационных осложнений, чем в группе циркулярного, разница не была статистически значимой, что может быть связано с недостаточным размером выборки [30]. Gong и соавт. отмечают, что при применении линейного степлера пациенты раньше начинали пероральный прием жидкости и появлялась первая перистальтика, чем в группе с циркулярным степлером [35].

Однако, стоит принимать во внимание, что малое количество наблюдений и преимущественно ретроспективный характер исследований затрудняет сравнительную оценку способов формирования эзофаго-энтероа-настомоза.

Схожие результаты получили Xu и соавт., в исследовании, которое включало 221 пациента. По сравнению с пациентами в группе оперативного вмешательства, показатели общей выживаемости в течение 1, 3 и 5 лет для пациентов в группе с неоадъювантной терапией были выше на 9,88%, 32,92% и 36,07%, соответственно. Показатели 1, 3 и 5-летней без рецидивной выживаемости у пациентов в группе с неоадьювантной химиотерапией увеличились на 12,09%, 29,88% и 27,66%, соответственно [50].

Тем не менее, 5-летняя общая выживаемость у пациентов в группе с неоадьювантной терапией была значительно выше, чем в исследованиях MAGIC и FNCL-CC/FFCD (72,29% в сравнении с 36,6% и 38%). Основной причиной разницы в показателях общей выживаемости между исследованиями может быть степень радикальности операции. В исследовании Xu и соавторов 94,12% пациентов в группе неоадьювантной химиотерапии имели резекцию R0. В исследованиях MAGIC и FNCLCC/FFCD только 69,3% и 84% пациентов в имели резекцию R0, соответственно [41; 42; 50].

Был выполнен мета-анализ, включающий семь исследований и 1143 пациента, которым выполнялась неоадъювантная химиотерапия и радикальное хирургиче-

Автор, год Результат Ссылка Cunningham, 2006 При медиане наблюдения четыре года, в группе с проведением периоперационной химиотерапии общая выживаемость была выше в сравнении с группой без нее (коэффициент риска смерти 0,75; 95% ДИ от 0,60 до 0,93; P = 0,009; пятилетняя выживаемость 36% и 23 %) и выше без рецидивная выживаемость (отношение рисков для прогрессирования, 0,66; 95% ДИ, 0,53–0,81; P <0,001). [41] Ychou, 2011 Группа периоперационной химиотерапии и операцией по сравнению с группой, где проводилось только хирургическое лечение, имела большую общую выживаемость (5-летний показатель 38% против 24%; отношение рисков летальности: 0,69; 95% ДИ от 0,50 до 0,95; P = 0,02); и большую безрецидивную выживаемость (5-летний показатель: 34% против 19%; ОР 0,65; 95% ДИ 0,48–0,89; P = 0,003). В многофакторном анализе благоприятными прогностическими факторами для выживаемости были периоперационная химиотерапия (P = 0,01) и локализация опухоли (P<0,01). Периоперационная химиотерапия значительно улучшила шансы R0 резекции (84% против 73%; P = 0,04). Токсичность 3–4 степени наблюдалась у 38% пациентов (в основном нейтропения), но послеоперационная токсичность была сходной в обеих группах (р = 0,001). [42] Al-Batran, 2019 Общая выживаемость была выше в группе FLOT по сравнению с группой ECF/ECX (отношение рисков 0,77; 95% ДИ от 0,63 до 0,94; медиана общей выживаемости 50 месяцев по сравнению с 35 месяцами. Число пациентов с осложнениями было одинаковым в двух группах (96 [27%] в группе ECF/ECX по сравнению с 97 [27%] в группе FLOT). Осложнения, связанные с токсическим воздействием химиотерапии, привели к необходимости госпитализации 94 пациентов (26%) в группе ECF/ECX и 89 пациентов (25%) в группе FLOT. [49] ское вмешательство без какого-либо предоперационного лечения. Пациенты с неоадьювантной химиотерапией имели более хорошие показатели выживаемости в случае выполнения радикальной операции [51].

Заключение

Несмотря на очевидные преимущества, повсеместное внедрение мини-инвазивных технологий сталкивается с ограничениями, такими как высокая стоимость оборудования и необходимость длительного обучения специалистов. Дальнейшее совершенствование методов и технологий, а также развитие программ подготовки хирургов, позволят повысить доступность этих подходов и улучшить результаты лечения для большего круга пациентов.