Комбинированное лечение больных раком желудка с применением мини-инвазивных технологий
Автор: Греков Д.Н., Кузьменко А.А., Петросян Т.В., Андрейцев И.Л., Титов К.С., Якомаскин В.Н.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Обзоры литературы
Статья в выпуске: 3 т.20, 2025 года.
Бесплатный доступ
Лечение больных раком желудка является одним из сложнейших разделов в онкологии и хирургии. В то время, как операция, по-прежнему является основным методом лечения больных раком желудка, анализ мировой литературы доказывает, что комбинированный подход с применением периоперационной химиотерапии улучшает отдаленный онкологический прогноз у пациентов с местнораспространенными формами рака желудка. Дискутабельным остается выбор хирургического доступа. В настоящее время мировой тенденцией в хирургии рака желудка является применение мини-инвазивных технологий. По данным литературы их применение в хирургии рака желудка позволяет снизить уровень операционной травмы, что в свою очередь приводит к меньшей кровопотере, снижению количества раневых осложнений и ранней активизации пациента и, соответственно, более раннего начала послеоперационного химиотерапевтического лечения. На сегодняшний день лапароскопический доступ в лечении ранних форм рака желудка является уже стандартом, при этом роль робот-ассистированных методик до конца не определена. Целью настоящей работы является выявить преимущества и недостатки робот – ассистированной хирургии рака желудка, как части комбинированного лечения пациентов с раком желудка, основываясь на обзоре мировой научной литературы.
Рак желудка, робот-ассистированная хирургия, гастрэктомия, резекция желудка, химиотерапия
Короткий адрес: https://sciup.org/140310628
IDR: 140310628 | DOI: 10.25881/20728255_2025_20_3_120
Combined treatment of gastric cancer using minimally invasive technologies
Gastric cancer treatment is one of the most complex and evolving fields in oncology and surgery. Although surgery remains the primary treatment option, global research indicates that a multimodal approach, including perioperative chemotherapy, significantly improves long-term outcomes for patients with locally advanced gastric cancer. However, the choice of the optimal surgical technique remains a matter of debate. Modern trends in gastric cancer surgery emphasize the use of minimally invasive techniques. Studies suggest that minimally invasive surgery reduces surgical trauma, leading to less blood loss, fewer wound complications, faster postoperative recovery, and an earlier start of chemotherapy. Laparoscopic surgery has already become the standard approach for early-stage gastric cancer. However, the role of robot-assisted techniques in gastric cancer treatment has yet to be fully defined. This study aims to explore the advantages and limitations of robotic surgery in gastric cancer treatment as part of a multidisciplinary therapeutic strategy, based on a systematic review of global literature.
Текст научной статьи Комбинированное лечение больных раком желудка с применением мини-инвазивных технологий
Несмотря на преимущества лапароскопического доступа перед открытой хирургией имеется ряд ограни- чений, таких как тремор рук, недостаточная пространственная манёвренность, двухмерная визуализация и снижение тактильной чувствительности [3; 4]. Кроме того, лапароскопическая гатрэктомия требует более длительной кривой обучения хирурга и операционной бригады [5].
Тем не менее, лапароскопические методы имеют некоторые ограничения и недостатки, среди которых: отсутствие «свободы» манипуляций, двухмерный интерфейс, отображающий двумерные изображения и ограниченный диапазон операций. Робот-ассистированная хирургия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапароскопическим подходом, которые помогают преодолеть эти недостатки, обеспечивает эргономический подход и предлагает такие преимущества, как масштабирование движения, меньшую утомляемость, фильтрацию тремора, большую степень движения, и трехмерное изображение [15; 16].
Идея о робот-ассистированной хирургии зародилась в США в связи с возможной необходимостью оказания экстренной хирургической помощи в труднодоступных регионах и по своему принципу является логическим продолжением лапароскопического метода [17].
Несмотря на более чем 20-ти летний опыт применения робот-ассистированной хирургии, все еще остаётся ряд нерешенных вопросов о рациональности ее применения в области онкологии. Экономическая эффективность и определенные преимущества робот-ассистированной
гастрэктомии не были убедительно продемонстрированы. При этом хорошо известны такие преимущества лапароскопической гастрэктомии (в сравнении с открытой) как снижения койко-дня, что в свою очередь значительно повышает экономическую эффективность лечения [18].
Ограничением изучения данной проблемы является малое число рандомизированных клинических исследований. Существуют только 2 рандомизированных исследования, сравнивающих робот-ассистированную и лапароскопическую гастрэктомию (Табл. 1). Каждое из них указывает на более низкую частоту осложнений у пациентов, которым выполнялось вмешательство с использованием робота [19; 20].
Автор, год
Результат
Ссылка
Ojima, В исследование был включен 241 пациент. Из 241 па-2021 циента 122 были рандомизированы в группу ЛГ, а 119 пациентов были случайным образом распределены в группу РГ. Достоверной разницы в частоте внутри-брюшных инфекционных осложнений не выявлено (популяция по протоколу: 10 из 117 [8,5%] в группе лапароскопической против 7 из 113 [6,2%] в группе робот-ассистированной). Общая частота послеоперационных осложнений II степени и выше была чаще в группе лапароскопической (23 [19,7%]), чем в группе робот-ассистированной (10 [8,8%]) (P = 0,02).
Lu, 2024
того, количество удаленных лимфатических узлов было значительно выше в группе робот – ассистированной гастрэктомии. Тем не менее, существенным минусом остается высокая стоимость операции и ее длительность по сравнению с лапароскопическими вмешательствами [22]. Одной из причин большей длительности операции является время, необходимое для установки и стыковки роботизированных манипуляторов. В среднем подготовка к роботизированной операции может занимать от 15 до 30 минут, что в свою очередь приводит к увеличению общего времени операции [11; 23; 25]. Так же к минусам можно отнести большую кривую обучения для роботических операций, чем у аналогичных лапароскопических [24].
Открытым также остается вопрос о методике формировании эзофаго-энтероанастомоза, который может быть выполнен «ручным» и аппаратными способами. Клиническая эффективность и послеоперационные осложнения ручного анастомоза в основном эквивалентны циркулярному степлерному анастомозу. Преимущество аппаратного анастомоза заключается в более короткой продолжительности его формирования и соответственно, меньшей продолжительности самой операции, меньших разрезах, более широкой адаптируемости к местоположению опухоли [26; 27].
В отдельных исследованиях отмечено отсутствие существенных различий в смертности и осложнении между степлерным и ручным пищеводно-тощекишечным анастомозом при гастрэктомии [28]. В то же время крупные рандомизированные исследования указывают, что использование степлерного анастомоза снижает кровопотерю и время хирургического вмешательства, но могут увеличивать частоту стриктур анастомоза, легочных осложнений и смертности [29].
частота осложнений, связанных с анастомозом, в группе линейного степлера (0,7 против 8,2%, p = 0,005) была ниже, чем в группе циркулярного степлера, особенно при несостоятельности анастомоза и послеоперационном стенозе анастомоза. Хотя в группе линейного анастомоза наблюдалось меньше послеоперационных осложнений, чем в группе циркулярного, разница не была статистически значимой, что может быть связано с недостаточным размером выборки [30]. Gong и соавт. отмечают, что при применении линейного степлера пациенты раньше начинали пероральный прием жидкости и появлялась первая перистальтика, чем в группе с циркулярным степлером [35].
Однако, стоит принимать во внимание, что малое количество наблюдений и преимущественно ретроспективный характер исследований затрудняет сравнительную оценку способов формирования эзофаго-энтероа-настомоза.
Схожие результаты получили Xu и соавт., в исследовании, которое включало 221 пациента. По сравнению с пациентами в группе оперативного вмешательства, показатели общей выживаемости в течение 1, 3 и 5 лет для пациентов в группе с неоадъювантной терапией были выше на 9,88%, 32,92% и 36,07%, соответственно. Показатели 1, 3 и 5-летней без рецидивной выживаемости у пациентов в группе с неоадьювантной химиотерапией увеличились на 12,09%, 29,88% и 27,66%, соответственно [50].
Тем не менее, 5-летняя общая выживаемость у пациентов в группе с неоадьювантной терапией была значительно выше, чем в исследованиях MAGIC и FNCL-CC/FFCD (72,29% в сравнении с 36,6% и 38%). Основной причиной разницы в показателях общей выживаемости между исследованиями может быть степень радикальности операции. В исследовании Xu и соавторов 94,12% пациентов в группе неоадьювантной химиотерапии имели резекцию R0. В исследованиях MAGIC и FNCLCC/FFCD только 69,3% и 84% пациентов в имели резекцию R0, соответственно [41; 42; 50].
Был выполнен мета-анализ, включающий семь исследований и 1143 пациента, которым выполнялась неоадъювантная химиотерапия и радикальное хирургиче-
Заключение
Несмотря на очевидные преимущества, повсеместное внедрение мини-инвазивных технологий сталкивается с ограничениями, такими как высокая стоимость оборудования и необходимость длительного обучения специалистов. Дальнейшее совершенствование методов и технологий, а также развитие программ подготовки хирургов, позволят повысить доступность этих подходов и улучшить результаты лечения для большего круга пациентов.
