Комбинированное лечение метастатической формы акральной меланомы кожи

ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМН», г. Обнинск

Во всем мире наблюдается устойчивый рост заболеваемости меланомой кожи, и в настоящее время болезнь стала представлять реальную угрозу для значительного числа людей. Самыми негативными сторонами роста заболеваемости меланомой являются: поражение опухолью лиц молодого возраста, низкая выявляемость заболевания на начальных стадиях, агрессивность течения и, как следствие, высокие показатели смертности. Меланомной группой ВОЗ указано на необходимость выявления ранних форм меланомы [5], а в международных кооперированных исследованиях последних лет делается акцент на адъювантное лечение потенциально курабельных стадий заболевания. Но, несмотря на визуальную локализацию, повышение осведомленности медиков и населения в отношении меланом кожи, опыт проведения скрининговых мероприятий в регионах с высокой заболеваемостью, тенденция к повышению выяв-ляемости ранних форм меланомы выражена слабо [3].

Исходя из этого следует признать, что онкологам рано или поздно неизбежно придется иметь дело с метастатическими формами заболевания у большего числа своих пациентов с излеченной первичной меланомой. Применяемые схемы лекарственного лечения метастатической меланомы дают общий ответ, редко превышающий 30%, иммуно- и биотерапия не могут быть рекомендованы для рутинного использования [1,2], поэтому использование резервов комбинированного лечения вполне оправдано. Одним из знаменательных шагов колоссального числа клинических исследований, посвященных анализу результатов комбинированного метода, явилась концепция перспективности синергизма системного и локального подходов.

Под нашим наблюдением находились 58 больных акральной формой меланомы - особого клинико- биологического вида, занимающего промежуточное положение между узловой формой, с одной стороны, и поверхностно распространяющейся и лентиго меланомой, с другой. Акральная меланома локализуется в области стоп и кистей и имеет репутацию самой неблагоприятной формы опухоли [4,6]. Всем больным проведено комплексное лечение, включающее предоперационный интенсивно-концентрированный курс лучевой терапии, оперативное и лекарственное лечение. Разовая очаговая доза на первичную меланому составляла 10 Гр, ритм облучения — 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза составляла 50 Гр-это изоэффективно больше 80 Гр конвенционального облучения, что превышает толерантность кожи к излучению, поэтому иссечение опухоли или ампутацию пальцев производили непосредственно после облучения, до начала развития биологических реакций. При наличии клинико-инструментальных данных о поражении регионарных лимфатических узлов проводилось их предоперационное облучение до СОД 20-25 Гр укрупненными фракциями. При расположении опухоли на ладонной, подошвенной, боковой или тыльной поверхностях стопы или кисти осуществлялось широкое иссечение опухоли с пластикой свободным или перемещенным кожным лоскутом. В случаях подногтевых поражений выполнялись ампутации или экзартикуляции соответствующих пальцев. При поражении кожи межпальцевых промежутков проводились плоскостные резекции стопы или кисти. Одномоментно выполнялась регионарная лимфаденэктомия во всех возможных случаях. В последние десятилетия проводятся нео- и адъювантные циклы полихимиотерапии.

У 29 пациентов (50%) в разные сроки появились метастазы: у 7 (12%) уже на первом этапе метастазирование было висцеральным и множественным (пе-

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №2 (14)

чень, головной мозг, легкие); у остальных 22 (88%), в случаях возврата болезни, имелись внутрикожные и/ или подкожные метастазы регионарного характера (транзитные), метастазы в лимфоузлы и отдаленные метастазы в мягкие ткани (рис. 1). Локального рецидива меланомы не наблюдалось ни в одном случае.

I - Транзитные метастазы И -Метастазы в лимфоузлы III -Метастазы в меток тканях

Рис. 1. Частота невисцерального метастазирования на I этапе диссеминирования акральной меланомы (п=22)

Распределение больных диссеминированной меланомой с невисцеральными метастазами по полу, возрасту и локализации первичной опухоли показано в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика больных по полу, возрасту, локализации первичной опухоли

Показатели Абс. ч. (%) Пол Женщины 15 (68) Мужчины 7(32) Возраст (годы) Средний 48 Колебания 31-61 Локализация первичной опухоли Подногтевые формы 6(27) Межпальцевые промежутки 5(23) Пяточная область 4(18) Кожа ладоней и подошв 3(14) Тыльно-латеральные поверхности 4(18) Всего 22 (100) ного комитета по стадиям рака) в случаях Ш; ПА стадий среднее время до прогрессирования составило 5 лет, при развитой форме опухоли (ПВ; Ш) -11 мес.

Как видно на рис. 1 и табл. 2, большая часть случаев возврата болезни носила локо-регионарный характер: метастазы в лимфоузлы и транзитные метастазы (82%). Исходя из этого, нами выработана тактика, направленная на обеспечение регионарного контроля и отвечающая требованиям комбинированного подхода к лечению: регионарная лимфаденэктомия, адьювантная лучевая терапия на лимфокол-лекторы II порядка.

Таблица 2

Частота метастазирования в зависимости от стадии AJCC

	Полная ремиссия	Частичная ремиссия
Число больных (n=21) Продолжительность Ремиссий Средняя колебания	9 40 мес. 12 – 100 мес.	12 11 мес. 6 – 20 мес.

При любом виде невисцерального прогрессирования на I этапе проводилась лучевая терапия укрупненными или крупными фракциями на фоне цитостатического лечения, схемы которой менялись в соответствии с объективными периодами развития химиотерапии. В последние годы нами используются схемы АР, С VD. При единичных метастазах в лимфоузлы и мягкие ткани на II этапе комбинированного лечения осуществлялось оперативное удаление метастазов. При множественном характере поражения лучевое лечение продолжалось до радикальных доз (изоэффективное 60 Гр). У 2 пациентов проводилось субтотальное облучение конечностей, мягкие ткани которых были поражены множественными метастазами. Такой подход в лечении метастатических форм акральных меланом позволил добиться клинически значимого ответа на лечение в 95 % случаев (21 пациент): у 7 пациентов получена частичная регрессия (32 %), у 9 пациентов - полная регрессия (41%), у 5 пациентов - стабилизация (23%) (табл. 3) Продолжительность ремиссий отражена в табл. 3.

Интенсивность опухолевой прогрессии зависела от микростадии болезни. При «промежуточной» форме меланомы по стадии AJCC (Американского объединен-

Таблица 3 Продолжительность общего ответа при комбинированном лечении метастатических форм акральной меланомы

Стадия AJCC	Транзитные метастазы Абе. ч. (%)	Метастазы 8 Абс. ч. (%)	Метастазы в мягкие ткани Абс, Ч. (%)
ПЗЛА	5(23}	3 (14)	1 (4)
НВ; III	7(32)	4(18)	2(9)

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №2 (14)

Как показали наши исследования, первичная акральная меланома обладает высоким потенциалом локо-регионарного распространения. Это требует поиска подходов в усовершенствовании контроля метастатического процесса, где лучевая терапия как компонент комбинированного метода имеет цель профилактики локо-регионарных рецидивов и как следствие в определенной мере отдаленного метастазирования. При реализации метастатического потенциала и наличии невисцеральных метастазов также представляется обоснованным, помимо общепринятой позиции лекарственного лечения, ставить вопрос о лучевом воздействии в качестве как самостоятельного куративного метода, так и адъювантного пособия. Использование комбинированных методов лечения при диссеминированной меланоме возможно только исходя из конкретной клинической ситуации с учетом распространенности процесса, соматического состояния и резервных возможностей каждого пациента.