Комбинированное лечение пациентов с опухолями полости носа и околоносовых пазух с применением интраоперационного спектроскопического исследования и фотодинамической терапии

Рак полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) является относительно редким заболеванием, на его долю приходится от 3 до 5 % всех видов злокачественных новообразований области головы и шеи [1, 2]. Постоянный рост онкологической заболеваемости в мире заставляет специалистов, занимающихся этой проблемой, совершенствовать диагностические и лечебные противоопухолевые технологии. Это имеет большое значение и для пациентов со злокачественными опухолями ПН и ОНП (ЗО ПН и ОПН), темп прироста которых в России доходит до 2,1 % в год [1].

Злокачественные опухоли данной локализации вызывают особый интерес онкологов вследствие анатомического расположения и особенностей роста опухолей на границе с критическими структурами лицевого и мозгового отделов черепа, что значительно усложняет процесс лечения [3, 4]. В ряде работ показано, что лишь в 20 % случаев при ЗО ПН и ОПН имело место радикальное хирургическое вмешательство, в 49 % выявлялись «положительные» края резекции, в 31 % случаев вмешательство выполнено в объеме биопсии опухоли [4, 5]. Эти данные согласуются с низкими показателями 5-летней общей выживаемости, колеблющейся, в зависимости от стадии процесса, от 21,4 % при T4b до 70 % при T1 [4, 5]. Кроме того, ЗО ПН и ОНП несут в себе значительную социальную проблему в связи с тем, что даже небольшие хирургические вмешательства приводят к высокому уровню инвалидизации [2].

Вследствие объема воздушных полостей в области носа и околоносовых пазух опухоли этой локализации на ранних стадиях обычно протекают бессимптомно. С этим связана частота первичного выявления опухоли на стадии Т3 – Т4 [3]. Несмотря на широкое разнообразие гистологических типов опухолей данной локализации, преобладающим остается плоскоклеточный рак, который составляет >80 %. Реже встречаются аденокарцинома (9 %) и аденокистозный рак (6 %). Плоскоклеточный рак составляет 50–75 % опухолей придаточных пазух носа [5, 6].

Для выбора тактики лечения основными критериями являются гистологическая принадлежность опухоли и распространенность первичного опухолевого процесса, оценивающаяся по результатам МРТ и КТ. Распространение кзади в крыловидные отростки (T4a), крылонебную ямку или подвисочную ямку (T4a при опухолях верхнечелюстной пазухи) является ключевым фактором для планирования лечения [5, 6].

Базисной моделью помощи пациентам с опухолями ПН и ОПН являются мультимодальный подход и органосохраняющее лечение [7, 8].

Комбинированное лечение включает в себя хирургическое вмешательство, лучевую терапию (ЛТ) и системную терапию [9]. Неоадъювантная химиотерапия может быть показана при опухолях с высоким потенциалом злокачественности, а также при обширном местном распространении опухолевого процесса и противопоказаниями к хирургическому лечению или лучевой терапии на начальном этапе. По данным литературы, применение 5-фторурацила и цисплатина в предоперационном периоде позволяет добиться частичного ответа опухоли в 60–80 %, полного ответа – в 20 % случаев, что способствует повышению 2-летней выживаемости до 77 vs 36 % у пациентов, которым химиотерапия не проводилась [7, 8, 10]. Кроме того, системная химиотерапия показана при «положительном крае» зоны резекции [11, 12]. Основными режимами лекарственной терапии являются комбинации цисплатина (предпочтительно) или карбоплатина и цетуксимаб с последующей лучевой терапией [10, 12].

Большинство специалистов отдают предпочтение послеоперационной ЛТ, проводимой как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией при гистологических признаках условной радикальности операции. Наиболее часто применяется конформная ЛТ в дозе 60–70 Гр [9–11]. Кроме того, рассматривается вариант предоперационной лучевой терапии в дозе 50 Гр, а также комбинация ЛТ с химиотерапией [11]. Преимущество предоперационной ЛТ заключается в том, что она позволяет доставлять более низкую дозу облучения (50 Гр за 25 фракций) к опухоли и окружающим критическим структурам, что снижает риск нежелательных лучевых реакций [10]. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что лучевое и лекарственное лечение опухолей данной локализации имеет второстепенное значение, тогда как радикальная операция оказывает основное влияние на отдаленные результаты [13].

В зависимости от распространенности первичной опухоли используют либо эндоскопические, либо открытые краниофациальные хирургические вмешательства [4]. Сложность анатомии данной области, близость критических структур лицевого и мозгового отделов черепа, а также большой вклад больных с ЗО ПН и ОПН с III–IV стадией в общею когорту пациентов приводят к тому, что выполнение оперативного вмешательства с отрицательными краями может быть трудно осуществимо. У больных ЗО НП и ОПН T4a и Т3 стадии выживаемость составляет в среднем 40–47 % [4]. Неудовлетворительные результаты лечения, связанные с анатомическим расположением опухоли, а также с особенностями роста ЗО НП и ОПН, приводящими к позднему выявлению, обусловливают поиск новых походов для решения этой проблемы.

Одними из перспективных методов интраоперационной визуализации остаточной опухоли и местного лечения являются флуоресцентная диагностика (ФД) и фотодинамическая терапия (ФДТ) соответственно [13, 14]. Суть метода состоит в использовании свойства опухолевых клеток накапливать фотосенсибилизаторы (ФС) в значительно большей степени, чем здоровые клетки. В зависимости от длины волны и мощности излучения реализуются два варианта ответа – флуоресценция или образование синглетного кислорода и свободных кислородных радикалов, оказывающих токсическое действие на опухолевые клетки. При облучении светом, спектральный состав которого соответствует спектру поглощения сенсибилизатора, в опухолевых клетках развивается фотохимическая реакция, результатом которой является разрушение клетки [15]. Уникальность действия ФДТ обусловлена индукцией повреждений биологических структур под действием природных регуляторов клеточной пролиферации, метаболизма и апоптоза. Накоплен значительный опыт и доказана эффективность применения ФДТ при лечении опухолей языка, губы, полости рта и ряда других локализаций [13, 16, 17]. В то же время в доступной литературе не опубликовано данных по использованию ФДТ при опухолях полости носа и придаточных пазух. Этот факт делает актуальным дальнейшее изучение этого метода лечения местнораспространенных опухолей ПН и ОПН и внедрение его в клиническую практику. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов в НИИ онкологии Томского НИМЦ разработан метод комбинированного лечения местнораспространенных опухолей ПН и ОПН, включающий предоперационный курс лучевой терапии, хирургическое вмешательство и интраоперационную фотодинамическую терапию.

Цель исследования – повысить эффективность лечения местнораспространенных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием интраоперационной спектроскопии и фотодинамической терапии.

Материал и методы

В исследование вошло 80 пациентов с местнораспространенными карциномами полости носа и околоносовых пазух, проходивших лечение в НИИ онкологии Томского НИМЦ с 2011 по 2024 г. Они были распределены на 2 группы в зависимости от способа лечения. Исследование носило характер одноцентрового нерандомизированного, когортного, контролируемого. В основную группу вошло 40 пациентов, комбинированное лечение которых включало предоперационный курс ЛТ, хирургическое вмешательство с интраоперационной ФДТ. В контрольную группу включено 40 пациентов, которые проходили лечение по стандартной программе с предоперационной ЛТ и последующей операцией. При выявлении рецидива опухоли все пациенты обеих групп получали дополнительное хирургическое лечение.

По основным параметрам группы были сопоставимы. Распределение по полу: в основной группе мужчин – 28 (70 %), женщин – 12 (30 %). В группе контроля мужчин – 30 (75 %), женщин – 10 (25 %); их возраст составлял от 40 до 75 лет. Опухолевый процесс в основной группе наиболее часто локализовался в верхнечелюстной пазухе (70 %), в полости носа (15 %) и клетках решетчатого лабиринта (15 %). У большинства пациентов группы контроля первичный опухолевый процесс локализовался в верхнечелюстной пазухе (60 %), а также в полости носа (30 %) и клетках решетчатого лабиринта (10 %). По морфологической принадлежности в основной группе опухоли распределялись на: плоскоклеточный рак – 60 %, аденокистозный рак – 30 % и аденокарциному – 10 %. Распределение по гистотипу в контрольной группе: плоскоклеточный рак – 70 %, аденокистозный рак – 30 %, аденокарцинома не выявлена ни в одном случае. Распространенность опухолевого процесса у пациентов основной группы: Т2 – 5 %, Т3 – 67,5 %, Т4 – 27,5 %, в контрольной группе: Т2 – 2,5 %, Т3 – 70 %, Т4 – 27,5 %.

Дистанционная гамма-терапия пациентам обеих групп проводилась в предоперационном периоде с двух тангенциальных полей на аппарате Тератрон. Разовая очаговая доза, как правило, составляла 3 Гр, суммарная – 30–36 Гр, что по изоэффекту составляло 40–44 Гр. В дальнейшем всем пациентам выполнялось хирургическое вмешательство в объеме резекции верхней челюсти. В основной группе операция сопровождалась спектроскопическим исследованием послеоперационной полости и интраоперационной фотодинамической терапией. С целью восстановления мягких тканей и костных структур лицевого отделов черепа у пациентов обеих групп применялись имплантаты из никели-да титана, лоскуты с осевым кровоснабжением, а также комбинация методов хирургической реабилитации. Для интраоперационной ФДТ применялся препарат Фотодитазин, который вводился за 2 ч до операции в дозе 1 мг/кг массы тела.

С целью выявления возможной остаточной опухоли в области раневой поверхности в основной группе выполнялось спектральное исследование с применением лазерной электронно-спектральной установки ЛЭСА-01 БИОСПЕК. Проводилось нормирование матрицы спектроанализатора по образцу с известной длиной волны и типом флуоресценции вводимого ФС, таким образом, аппаратно учитывалась флуоресценция только введенного и накопленного препарата в тканях. Спектроскопическое исследование с точечным измерением спектров тканей раневой поверхности проводилось в зонах раневой поверхности с наиболее высоким риском развития рецидива (крылонебная ямка, основание черепа) с шагом 1 мм, в четырех точках, с контроль- ной точкой в центре. В ходе исследования все точки спектроскопии, их количество и условия проведения измерений записывались. Подобным образом документировалось и проведение ФДТ.

При выявлении повышенного накопления ФС проводилась резекция пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Полученные путем локальных измерений спектры тканей анализировали по форме, величине и амплитуде сигнала. Определяли площадь интенсивности флуоресценции (S2) и площадь отраженного от тканей лазерного излучения (S1), а также их отношение (S2/S1). По отношению показателей S2/S1 (диагностический параметр) определяли накопление фотосенсибилизатора в тканях. В дальнейшем проводился сеанс ФДТ на ложе удаленной опухоли несколькими полями. При этом использовался аппарат Латус – Т. Плотность мощности в данном исследовании – 0,57 Вт/см2, суммарная очаговая доза на поле – 350 Дж/см2, диаметр поля – от 1 до 2 см. Дополнительно выполнялось экранирование стерильным материалом окружающих тканей и анатомических структур в операционной зоне. После сеанса ФДТ для определения реализовавшегося эффекта фотобличинга повторно выполнялась лазерная спектроскопия тканей послеоперационной полости. В течение 2–3 сут после проведения процедуры больным было рекомендовано соблюдение светового режима.

Контрольное обследование проводилось всем пациентам с применением эндоскопов Karl Storz 300 и КТ, выполняемой на аппарате Somatom Confidence 64. Обследование проводилось через 1 мес после оперативного вмешательства, потом – каждые 3 мес до 1 года после лечения, затем – каждые 6 мес. Сроки могли быть увеличены и сокращены в зависимости от конкретной клинической ситуации.

При оценке результатов лечения проводился анализ особенностей течения репаративных процессов в послеоперационной полости и влияния ФДТ на последние, а также на особенности приживления применяемых трансплантатов и имплантатов. Оценка отдаленной эффективности лечения проводилась на основании изучения общей и без-рецидивной выживаемости. В данную статью не вошли результаты лечения пациентов с отдаленным и местным метастазированием. Анализ выживаемости проводился методом Каплана–Майера. Для сравнения кривых выживаемости использовали непараметрический логранговый критерий, критерий Гехана–Вилкоксона. Критерий считался статистически значимым при р<0,05.

Результаты

Установлено, что после введения фотодитазина в дозе 1 мг/кг у всех пациентов зафиксировано увеличение уровня флуоресценции в опухоли, до удаления последней, и неизмененных тканях в зоне

Рис. 1. Концентрация фотосенсибилизатора в области ложа опухоли на границе со здоровыми тканями. Низкодифференцированный рак верхнечелюстной пазухи. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 1. Photosensitizer concentrations in the tumor bed area at the border with healthy tissues.

Poor-differentiated maxillary sinus cancer. Note: created by the authors

оперативного вмешательства. Флуоресцентная контрастность варьировала в широких пределах. Флуоресценция в области раневой поверхности наблюдалась в большинстве случаев, за исключением 5 пациентов. Гистологическое исследование послеоперационного материала у данных пациентов позволило установить лучевой патоморфоз IV степени. На рис. 1 показана спектрограмма, характерная для ЗО ПН и ОПН с выраженной флуоресценцией и высоким уровнем накопления ФС. Спектры тканей центра ложа опухоли и предполагаемой зоны остаточной опухоли, периферии последней и визуально здоровых тканей, полученные путем точечных измерений, анализировали по форме, величине и амплитуде сигнала. При спектроскопии не во всех точках исследования выявлялась выраженная разница в накоплении фотосенсибилизатора, различия наблюдались в 24 случаях. Участки послеоперационной раневой поверхности, в которых выявлено повышенное накопление фотосенсибилизатора, иссекались с повторным спектроскопическим исследованием и проведением ФДТ. При морфологическом исследовании полученного операционного материала остаточная опухолевая ткань была выявлена в 17 (70,8 %), выраженные воспалительные изменения тканей – в 7 (29 %) случаях. Данные результаты указывают на перитуморальное накопление сенсибилизатора в зонах наибольшей активности опухоли. Как известно, именно в этих зонах вероятность рецидива наиболее высока. Спектроскопия раневой поверхности после резекции выявляла уровень накопления препарата, соответствующий или незначительно более высокий, чем в здоровых тканях. На эти участки, а также на зоны с высоким накоплением ФС, где анатомические особенности не позволяли провести полное доиссечение тканей, проводилась фотодинамическая терапия. При распространении опухоли на жевательные мышцы в районе крылонебной ямки, что значительно повышает риск рецидива, эта зона также подвергалась ФДТ.

Спектроскопическое исследование зон, подвергшихся ФДТ, выявило полное отсутствие флуоресценции в 90 % случаев, что говорит о полном выгорании фотосенсибилизатора. В 10 % случаев сохранялась флуоресценция интенсивностью, соответствующей 30–50 % от первичного уровня. Данная ситуация наблюдалась при проведении ФДТ на резецированные костные структуры, что позволило предполагать меньшую эффективность ФДТ при поражении костной ткани. В дальнейшем это предположение было подтверждено при анализе особенностей местных рецидивов. Установлено, что они наиболее часто возникали в зонах проведения ФДТ на костные структуры.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при применении ФС указанной дозы наблюдается достаточная избирательность накопления препарата в патологических очагах по отношению к здоровым тканям, что может быть использовано для селективного интраоперационного воздействия ФДТ с препаратами хлоринового ряда с целью повышения абластичности выполняемой операции. Помимо этого, выявлено абсолютное преимущество спектроскопического исследования у данной категории пациентов перед визуальным восприятием флуоресценции, которая затруднена наличием геморрагического отделяемого в обширной раневой поверхности. Таким образом, спектроскопия в большинстве случаев помогла добиться более тщательного выделения небольших фрагментов остаточной опухоли.

При оценке отдаленных результатов лечения установлено, что в основной группе 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 46,0 %, медиана безрецидивной выживаемости – 60 мес. В контрольной группе 5-летняя безрецидивная

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость в основной и контрольной группе (метод Каплана–Мейера). Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. Recurrence-free survival in the study and control groups (Kaplan–Meyer method). Note: created by the authors

Рис. 3. Общая выживаемость в основной и контрольной группе (метод Каплана–Мейера).

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. Оverall survival in the study and control groups (Kaplan–Meyer method). Note: created by the authors

выживаемость составила 15,0 %, медиана безре-цидивной выживаемости – 12 мес. Различия при межгрупповом анализе оказались статистически значимыми (Log-rank p=0,007) (рис. 2). Пятилетняя общая выживаемость пациентов в основной группе составила 47,0 %. Медиана общей выживаемости – 78 мес. Данный показатель в контрольной группе составил 37,5 %. Медиана общей выживаемости – 58 мес. Показано отсутствие значимых различий между показателями общей выживаемости в основной и контрольной группах (Log-rank p=0,207) (рис. 3).

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение интраоперационного спектроскопического исследования и ФДТ при лечении карцином полости носа и околоносовых пазух, позволяет увеличить медиану безрецидивной и общей выживаемости пациентов. Использование предложенного алгоритма показано как при первичных опухолях ПН и ОПН, когда распространенность ставит под сомнение радикальность операции, так и при рецидивных опухолях, когда возможности лучевого и лекарственного лечения ограничены или исчерпаны.

В ходе изучения особенностей рецидивирова-ния опухоли после комбинированного лечения у пациентов основной группы выявлены следующие закономерности. В 80 % случаев рецидив опухоли выявлен вне зоны проведения фотодинамической терапии, что косвенно указывает на эффективность ФДТ у пациентов с опухолями полости носа и околоносовых пазух. Но в то же время эта ситуация говорит о недостаточности точечного спектроскопического исследования в «зонах риска» и необходимости спектроскопического исследования всей раневой поверхности, что требует разработки новых индивидуальных подходов с учетом обшир- ности и выраженной кровоточивости раневой поверхности. Помимо этого, проведен анализ взаимосвязи рецидивов с гистологической принадлежностью опухолевого процесса. Наиболее часто, в 15 (70 %) случаях, рецидивы возникали при аденокистозном раке (солидная форма). В случаях остальных рецидивов наблюдался высокодифференцированный плоскоклеточный рак – 3 (15 %) и низкодифференцированный рак – 3 (15 %). Таким образом, можно предположить о неэффективности ФДТ при солидной форме аденокистозного рака. Также, на наш взгляд, ФДТ не эффективна при поражении опухолью окружающих костных структур, поскольку при ФДТ на область пораженной кости во всех случаях наблюдался продолженный рост в сроки от 1 до 3 мес после завершения лечения.

В связи с тем, что во всех случаях обязательным компонентом хирургического вмешательства был реабилитационный этап, включавший реконструкцию мягких тканей и костных структур лицевого черепа имплантатами из никелида титана и лоскутами с осевым кровоснабжением, нами проведено изучение влияния ФДТ-терапии на репаративные процессы в области раневой поверхности. В основной группе зафиксировано сокращение сроков эпителизации раневой поверхности до 40 сут, по сравнению с контрольной группой, в которой заживление наступало через 60 сут (рис. 4). Течение репаративных процессов в основной группе протекало без выраженных воспалительных реакций с некрозом тканей послеоперационной полости, которые наблюдались в группе контроля. За счет этого у больных основной группы отмечалась менее выраженная деформация тканей раневой поверхности и жевательных мышц.

Реконструкция средней зоны лица лоскутами с осевым кровоснабжением в комбинации с ФДТ вы-

Длительность этапов заживления раневой поверхности после ФДТ Duration of wound healing stages after FDT

Длительность этапов заживления раневой поверхности без ФДТ Duration of wound healing stages without PDT

Сутки Day

Рис. 4. Сроки заживления раневой поверхности у пациентов без использования ФДТ и после ФДТ. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 4. Wound healing time in patients without and after PDT. Note: created by the authors полнена в 5 наблюдениях. Лоскуты укладывались и подшивались, в том числе и в зонах проведения ФДТ. В 20 случаях ФДТ выполнялась совместно с протезированием стенок глазницы имплантатами из никелида титана с памятью формы. Во всех случаях при реконструктивно-пластических вмешательствах не наблюдалось отторжения трансплантатов и имплантатов. Изменения в течении репаративных процессов на фоне ФДТ, на наш взгляд, связаны с ее влиянием на иммунные процессы в области раневой поверхности. Наше исследование в данном направлении продолжается, и результаты будут опубликованы позже.

Обсуждение

На долю злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух приходится от 3 до 5 % всех видов рака головы и шеи. Отмечается постоянный рост заболеваемости данными ЗО как в Российской Федерации, так и за рубежом [3]. Особенности первичного расположения и роста таких новообразований, а именно замкнутость и непосредственное прилежание ОНП к полости черепа, орбитам, тканям подвисочной и крылонебной ямок, приводят к обширному распространению первичной опухоли, что затрудняет лечение и способствует большому количеству рецидивов. В течение первых 2 лет после завершения лечения местные рецидивы, по данным отечественных авторов, наблюдаются в 50–80 % случаев [1]. По результатам зарубежных авторов, рецидивы выявляются в 63,1; 47,8 и 36,6 % через 5, 10 и 15 лет соответственно. Значимых различий в отношении выживаемости по полу, возрасту, гистопатологическому типу и схеме лечения не наблюдалось. Данная ситуация является следствием особенностей хирургического вмешательства, являющегося основным фактором в лечении опухолей ПН и ОНП, поскольку лишь в 20 % случаев хирургическое вмешательство выполняется в радикальном объеме, сохраняется высокий уровень «положительного» края зоны резекции, который достигает 49 % [4].

Все эти факторы выводят на первый план задачу поиска возможностей интраоперационного контроля за радикальностью хирургического вмешательства и разработки методики воздействия на раневую поверхность для повышения эффективности лечения в целом. С этой целью был разработан комплекс интраоперационных мероприятий, включающий спектроскопическое исследование раневой поверхности после удаления ЗО ПН и ОНП и фотодинамическое воздействие на выявленные очаги повышенного накопления фотосенсибилизатора и зоны повышенного риска рецидива опухоли. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы, сопоставимые по стадии и гистотипу опухолевого процесса, а также объему проводимого лечения, за исключением интраоперационного применения спектроскопии и ФДТ в основной группе.

Изучение возможности спектроскопического исследования раневой поверхности позволило выявить ряд особенностей. Так, была установлена неэффективность визуальной оценки флуоресценции. Кровоточивость раневой поверхности, струпы от воздействия электрокаутера, разнородность тканей в зоне исследования позволяли выявить различия накопления ФС только с помощью точечного спектроскопического исследования. Данная ситуация, с одной стороны, доказывает эффективность метода и возможность его использования для повышения радикальности хирургического лечения. Другой стороной является значительная трудность точечного исследования всей обширной раневой поверхности. Следствием последнего факта являются рецидивы у пациентов основной группы, 80 % которых возникли вне зоны проведения спектроскопии и ФДТ. Эта ситуация заставляет продолжить совершенствование методов визуализации очагов остаточной опухоли в зоне резекции.

Анализ отдаленных результатов лечения позволил выявить значимое влияние предложенного комплекса мероприятий на показатели выживаемости. Установлено значимое увеличение 5-летней безре-цидивной выживаемости в основной группе (46,0 %) по сравнению с контрольной группой (15,0 %). Положительные тенденции 5-летней общей выживаемости были менее выраженными, данный показатель в основной группе составил 47,0 %, в контрольной – 37,5 %.

Немаловажным результатом исследования являются выявленные особенности течения репаративных процессов в области раневой поверхности у пациентов основной группы. Сокращение сроков заживления и отсутствие признаков выраженного воспаления с нагноением позволяют предполагать влияние ФДТ на звенья местного иммунитета. Данный факт требует дальнейшего исследования. Установленное положительное влияние на репаративные процессы, а также отсутствие отрицательного влияния на приживление имплантатов и трансплантатов у пациентов основной группы подтверждают безопасность метода.

Заключение

Метод спектроскопии может быть использован в качестве контроля радикальности хирургического лечения при опухолях полости носа и околоносовых пазух. Помимо этого, спектрометрия может быть использована для выявления зон наибольшего риска развития рецидива опухоли, даже при операциях R0, так как было установлено повышенное накопление фотосенсибилизатора в зонах перитуморального воспаления, являющихся наиболее рецидивоопасными. В то же время спектроскопическое исследование, проводимое в области резецированных костных структур, значимых различий со здоровыми тканями не выявило. Слабое накопление фотосенсибилизатора в костной ткани зоны резекции, выявленное спектроскопически, проявилось неэффективностью