Комбинированное лечение рака прямой кишки

Последние десятилетия ознаменованы неуклонным ростом заболеваемости раком прямой кишки, который сегодня вышел на второе место в Европе как причина смерти от злокачественных опухолей [1, 2]. В этой связи постоянный интерес хирургов и онкологов к изучению этой темы очевиден [1, 3, 4]. Одним из современных направлений совершенствования способов лечения больных раком прямой кишки является активная разработка и внедрение методов неоадъювантного химиолучевого лечения больных раком прямой кишки. Общепризнано, что оперативное вмешательство является основным методом в лечении больных раком прямой кишки. Тем не менее, по данным Е.И. Тюряевой [5] к моменту постановки диагноза не менее 10-15% больных признаются неоперабельными из-за инфильтрации или прорастания опухоли в окружающие органы. Кроме того, после радикальных операций наблюдается высокая частота регионарного метастазирования, а пятилетняя выживаемость не превышает 45-50%. Расширение объема вмешательства, в том чис- ле за счет мезоректальной эксцизии, лишь на 10% снижает частоту местных рецидивов, что и привело к необходимости внедрения принципов многокомпонентного лечения рака прямой кишки.

Одним из эффективных компонентов комбинированного лечения больных раком прямой кишки является предоперационная химиолучевая терапия (ХЛТ). По данным С. Rodel [6], у пациентов, получавших предоперационную ХЛТ, частота выявления местно-региональных метастазов снизилась в два раза, а N. Janian [7] показал, что при местно-распространенных опухолях проведение предоперационной ХЛТ достоверно вызывало уменьшение объема опухоли, а в 15-28% случаев – ее полный регресс. Эти данные были подтверждены результатами других авторов, в том числе при лечении рецидивных опухолей, [8, 9]. Важным является также и то обстоятельство, что при проведении предоперационной ХЛТ у больных старших возрастных групп не отмечено увеличения частоты осложнений [10].

Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее возможности эффективного комбинированного лечения больного раком прямой кишки старшей возрастной категории.

Больной Б., 67 лет, поступил в ЦКБ РАН (г. Москва) с диагнозом: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки Т2N0M0. Состояние после ХЛТ и лапароскопической тазовой лимфаденэктомии слева. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, инсулинопотребный, в стадии субкомпенсации. Диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая нейроостеоартропатия левой стопы, хроническая фаза. Хроническая рана подошвенной поверхности левой стопы I-II ст. Wagner. Полипы прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки. Дивертикулёз сигмовидной кишки. Поверхностный колит.

Жалобы на момент поступления на стул с примесью крови, снижение аппетита, слабость.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились за год до настоящего поступления. При обследовании у колопрок-тоолога по месту жительства было выявлено образование задней стенки прямой кишки в нижнеампулярном отделе. При гистологической верификации - высокодифференцированная аденокарцинома. По данным МРТ органов малого таза - объемное образование в нижнеампулярном отделе прямой кишки размером 1,2 х 0,9 см, 2 увеличенных лимфоузла внутренней подвздошной группы слева размерами 1,5 х 1,3 см и 1,1 х 0,7 см. Больному был проведен курс дистанционной лучевой терапии (23 сеанса) на фоне приема Капе-цитабина (Кселода® 1000 мг). При контрольной МРТ – значительное уменьшение образования нижнеампулярного отдела (отчетливо не визуализируется), лимфоузлы без изменений. По завершении химиолучевой терапии в ЦКБ РАН больному была выполнена лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия слева, послеоперационный период без осложнений. Повторное поступление в хирургическое отделение ЦКБ РАН для второго этапа планового оперативного вмешательства.

Из ранее перенесенных и сопутствующих заболеваний следует отметить сахарный диабет 2 типа в течение 30 лет, в том числе 10 лет инсулинотерапии.

Status localis: тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не пальпируются. На расстоянии 1 см от ануса (на 6 часах) имеется блюдцеобразное плотное подвижное образование до 1,5 см в диаметре.

Данные лабораторных исследований перед операцией:

Общий анализ крови:

гемоглобин – 119 г/л;

эритроциты – 3,9 ·1012/л;

гематокрит – 34,8%;

средний объем эритроцита – 88,8 мкм³;

среднее содержание гемоглобина в эритроците – 30,4 пг; средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – 342,0 г/л;

лейкоциты – 7,1 ·109/л, п – 3, с – 70, л – 19, м – 6, э – 1, б – 1, тромбоциты – 215 г/л,

СОЭ – 40 мм/час.

Биохимический анализ крови:

общий белок – 74 г/л, общий билирубин – 7,7 мкмоль/л, глюкоза – 7,8 ммоль/л,

АСТ – 18 Ед/л, АЛТ – 9 Ед/л, щелочная фосфатаза – 224Ед/л.

Коагулограмма:

АЧТВ - 31,5 сек;

протромбин по Квику – 95,0 %;

МНО -1,1.

После предоперационной подготовки больному была выполнена трансанальная резекция задней стенки прямой кишки отступя 2 см от края опухоли в пределах всех слоев стенки с сохранением сфинктера с помощью аппарата «Ligasure». Проксимальнее зоны резекции верхний край стенки кишки частично мобилизован глубже мышечного слоя для адекватного низведения. Отдельными узловым швами целостность стенки кишки восстановлена путем низведения верхнего края. Через нижний угол раны параректальное пространство дренировано силиконовым дренажом. Отдельные швы на кожу ануса.

Результат гистологического исследования удаленного препарата: в представленном фрагменте стенки кишки выявлен инфильтрирующий рост умеренно-дифференцированной аденокарциномы кишечного типа с выраженной фибропластической реакцией стромы, умеренно выраженной диффузной лимфоцитарной и очаговой сегментоядерной воспалительной инфильтрацией, немногочисленными очагами некроза (по всей видимости, признаками терапевтического патоморфоза) с инвазией до уровня 1/3 мышечной оболочки.

Послеоперационное течение без осложнений. В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.