Комбинированное лечение рака прямой кишки (обзор литературы)

ПНИЛ «Радиационная онкология» ЮУНЦ РАМН1 Челябинский областной онкологический центр2 Кафедра онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования3, г. Челябинск, Кафедра онкологии Челябинской государственной медицинской академии4

История хирургического лечения рака прямой кишки (РПК) насчитывает уже без малого столетие. Основные типы хирургических вмешательств, разработанные в начале века, не претерпели значительных изменений до настоящего времени [4]. Прогресс в хирургии РПК традиционно связывается со сфинктеросохраняющими и сфинктерозамещающими операциями [19], что не дает улучшения отдаленных результатов. В последнее время следует отметить практически единственную новую хирургическую методику, повышающую радикальность вмешательства. Речь идет о тотальном удалении mesorectum при операциях по поводу РПК [24, 54]. Однако сами авторы и приверженцы этого расширенного вмешательства не отмечают значительного улучшения онкологических результатов [40].

Основными причинами неудач хирургического лечения РПК большинство авторов считают локорегионарные рецидивы [5, 10, 11, 21, 26, 29, 30, 36, 37, 39, 40]. Общепризнанным и не вызывающим сомнений у большинства онкологов является применение дополнительного локорегио-нарного воздействия. В качестве последнего чаще всего выступает гамма-терапия, в этом случае лечение считается комбинированным [18, 20, 22, 25, 28, 31, 35, 38, 49, 50, 53]. Наряду с положительной оценкой комбинированного лечения существуют и мнения о ее низкой эффективности [15, 36]. Нужно отметить, что подобные сообщения немногочисленны и, как правило, служат поводом для дискуссий на страницах медицинской периодики [11, 17, 25, 32, 34, 48].

Одним из важнейших методологических аспектов комбинированного лечения РПК является очередность проведения его этапов [22]. Большинство авторов являются сторонниками предоперационного облучения [21, 27, 43, 45, 46]. Отмечается высокая эффективность такого сочетания [1, 30, 41, 50], в том числе и в ведущих мировых центрах, в частности в клинике Mayo [13]. Подчеркивается и экономическая целесообразность предоперационной лучевой терапии [2, 53]. Сообщения о послеоперационной гамма-терапии при РПК немногочисленны и критичны [22, 44]. Чаще всего в подобные исследования включаются случаи условно-радикального лечения рака прямой кишки в связи с распространенностью опухолевого процесса [46]. При этом обычно используется послеоперационная химиолучевая терапия, то есть комплексное лечение [26, 29, 52].

Предоперационное облучение при комбинированном лечении рака прямой кишки является на сегодня стандартным в Швеции [54], Швейцарии [6], Великобритании [30], Германии [39], США [13], Индии [25], Австралии [8] и других странах.

Методики проведения предоперационного лучевого компонента комбинированного лечения РПК многообразны. В начале 90-х годов. XX в. основной была методика классического фракционирования дозы в 45–60 Гр [10, 21, 26, 43]. Наряду с достоинствами в мировой литературе обсуждались и существенные недостатки представленной схемы лечения: большая продолжительность облучения, невозможность выполнения операции сразу после окончания лучевой те- рапии, высокая дозовая нагрузка и стоимость лечения [20, 23]. В работах 1996–2001 гг. виден явный приоритет сжатых, преимущество 4–5-дневных курсов предоперационной гамма-терапии, методика получили название “short-term radiotherapy” [7, 12, 33, 38, 39, 53]. Представляет интерес сравнительное изучение отдаленных результатов short-term и классических методик доопе-рационного облучения [9, 16, 33]. Несмотря на меньшую СОД, по отдаленному эффекту все же предпочтительнее short-term методики предоперационной лучевой терапии [10, 38, 42]. По мнению большинства авторов, оптимальным является 5-дневный курс с суточной дозой 5 Гр, СОД – 25 Гр [9, 33, 38, 53, 54].

Перспективны работы из Австралии по использованию радиомодификаторов для потенцирования эффекта неоадъювантного облучения при РПК [8]. Наиболее изучен в этом отношении эффект малых доз 5-фторурацила [32]. Такой метод лечения, хотя и с применением цитостатиков, нельзя относить к комплексному, так как реализуется только радиопотенцирующее, а не цитостатическое действие препарата [8, 32].

В период накопления опыта комбинированного лечения отдельные авторы прогнозировали неконтролируемое повышение количества осложнений и летальности [14, 16, 18, 24, 36]. При анализе результатов лечения осложнения упоминаются в большом количестве публикаций [14, 24]. Австралийские авторы выделяют острые преходящие осложнения (сонливость, рвота, диарея, кожная эритема или десквамация), имеющиеся у большинства больных и купирующиеся самостоятельно. Количество гнойно-септических осложнений со стороны промежностной раны при предоперационном облучении возрастает с 10 до 20% [34, 36]. Лучевые энтериты и стенозы прямой кишки наблюдались в 5%. Авторы обращают внимание на роль тщательного планирования и проведения лучевой терапии для профилактики указанных осложнений. При планировании следует отдавать предпочтение облучению с 3–4 полей перед двупольными методиками.

Анемия является тяжелым, хотя и нечастым осложнением комбинированного лечения РПК, очевидно, это связано с облучением костного мозга в губчатом веществе тазовых костей. Сообщается [14], что до начала лечения анемия выявлялась у 44% больных, после комбинированного лечения – у 63%. Исходная анемия, даже при условии ее коррекции, повышает риск развития анемии после комбинированного лечения. Обнадеживает, что сокращение времени предоперационного облучения и интервала до операции достоверно снижает риск данного осложнения у больных РПК. Голландской группой изучения колоректального рака (Dutch ColoRectal Group) отмечается повышение кровоточивости на хирургическом этапе комбинированного лечения, но различия не являются достоверными по сравнению с группой больных, получавших только оперативное лечение, также не повышаются уровень послеоперационной летальности и длительность стационарного лечения [24].

В шведском исследовании [16, 42] изучалось влияние комбинированного лечения на послеоперационную летальность. При сравнении сопоставимых групп больных, отличавшихся методикой предоперационного облучения, наименьшая смертность зафиксирована для 5-дневного курса с СОД 25 Гр (short-term radiotherapy). Потенциально летальными авторы считают послеоперационные сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения.

При использовании СОД 20 Гр по 5 Гр ежедневно осложнения комбинированного лечения отмечены не более чем в 10% случаев. Отдаленные результаты были аналогичными полученным при традиционном облучении в дозе 40 Гр [33]. В качестве отдаленных осложнений традиционного режима лучевой терапии отмечены рубцовые стриктуры анастомозов и циститы. Редким осложнением являются поздние стенозы мочеточников [18]. Их причиной называется использование внутриполостной, а не дистанционной гамма-терапии.

Осложнения комбинированного лечения подразделяют на хирургические (несостоятельность анастомозов – 10%, раневая инфекция – 6%, кровотечения – 3%) и нехирургические (лейкопения и диарея по 6%, соответственно) [45]. Приведенные показатели рассматриваются как вполне приемлемые, так как послеоперационной летальности не было. Аналогичную классификацию приводят P.R. Thomas et al., 1986 [51]. Авторы описывают лучевые энтериты и стенозы через 600 и 1000 дней после комбинированного лечения, рассматривая последние как поздние осложнения. При классическом фрак-

А.В. ПРИВАЛОВ, А.В. ВАЖЕНИН ционировании дозы предоперационного облучения отмечается значительно большее количество поздних стриктур [9].

Влияние комбинированного лечения колоректального рака на заживление толстокишечных анастомозов продемонстрировано в экспериментальном исследовании на крысах. При облучении только одного из анастомозируемых сегментов толстой кишки доза от 0 до 80 Гр не оказывала влияния на частоту хирургических осложнений [3].

Интересно сравнение различных вариантов операций при комбинированном лечении РПК. Выявлено, что вид вмешательства (брюшнопромежностная экстирпация или сфинктеросохраняющая операция) при комбинированном лечении не сказывался на частоте и структуре осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах [15, 16].

Отмечено, что учет осложнений при комбинированном лечении проводится отдельно радиологами и хирургами-онкологами. Естественно, каждый специалист, участвующий в оказании комбинированной помощи, обращает внимание на осложнения своего профиля, игнорируя или, наоборот, завышая роль других осложнений. Необходим междисциплинарный подход к данной проблеме. Введено понятие острых (до 90 дней после лечения) и хронических осложнений (91 день и более). Для учета оценки острых осложнений предложена система СТС (Common Toxicity Criteria – совокупные критерии токсичности), для хронических – система LENT (Late Effect Normal Tissue – поздние эффекты в нормальных тканях) [47].

Таким образом, проблема комбинированного лечения РПК широко обсуждается в мировой литературе. Отдаленные результаты комбинированного лечения РПК достоверно лучше, чем при хирургическом лечении. Методикой выбора является предоперационное облучение до СОД 25 Гр в течение 5 сут. Стандартный объем оперативного этапа по возможности должен дополняться удалением «брыжейки» прямой кишки (total mesorectal excision).

Единая концепция, включая классификацию, методики профилактики и лечения осложнений комбинированного лечения, отсутствует. Фрагментарно представленные в разных работах данные позволяют предположить, что осложнения комбинированного лечения во многом зависят от тщательности планирования и проведения лучевого компонента. Большая часть осложнений являются обратимыми, не требующими медикаментозной коррекции лучевыми реакциями. По мнению большинства авторов, такие состояния не являются причинами отказа от дальнейшего лечения.

Применение в комбинированном лечении рака прямой кишки предоперационного облучения со средним фракционированием дозы, по данным литературы, не увеличивает риск потенциально летальных осложнений, как хирургических, так и нехирургических.