Комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ рака тела матки Ib-IIa стадии

За последние 20 лет во всем мире отмечается увеличение частоты гормонально зависимых опухолей, в том числе и рака тела матки (РТМ). В основном РТМ встречается у женщин в пре- и постменопаузе. Заболеваемость РТМ в России неуклонно увеличивается и в настоящее время составляет 13,3 на 100 000 женщин [1]. Результаты комбинированного лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями и рецидивами рака тела и шейки матки остаются неудовлетворительными. Пятилетняя выживаемость в этой категории больных не превышает 20–50 % [2, 3]. Частота рецидивов после комбинированного лечения при Ib стадии РТМ достигает 15–18 %, при IIa стадии 20–40 %. В последнее время во многих зарубежных и отечественных радиологических центрах проводятся клинические испытания нового комбинированного метода лечения с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) и дистанционной гамма-терапией (ДГТ).

В Томском НИИ онкологии проводятся клинические испытания комбинированного метода с ИОЛТ и ДГТ при злокачественных новообразованиях гинекологической сферы, в том числе при раке тела матки Ib–IIa стадий. Предварительные результаты клинической апробации комбинированного лечения с ИОЛТ в однократной дозе 10 Гр на культю влагалища у боль- ных раком тела и шейки матки Ib–IIa стадий с последующей ДГТ показали удовлетворительную переносимость метода и увеличение двухлетней безрецидив-ной выживаемости по сравнению со стандартными методами лечения [4].

Цель настоящего исследования – изучить пространственное распределение дозы смешанного облучения – электронного пучка средней энергией 6 МэВ и гамма-излучения средней энергии 1,25 МэВ, которое применяется при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ рака тела матки Ib–IIa стадии, а также представить трехлетнюю общую и безрецидив-ную выживаемость больных указанной локализации в сравнении с результатами стандартных методов лечения.

Результаты дозиметрического исследования

Пространственное распределение дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) у больных РТМ характеризовалось небольшим участком электронного излучения 6 МэВ, к которому примыкает широкое поле распределения дозы гамма-излучения в условиях проведения адъювантной ДГТ, с четкими границами пространственного распределения дозы гамма-излучения при ротации с двух центров (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Поперечное ( а ) и продольное ( б ) сечение пучка при смешанном облучении больных раком тела матки

х[см.]

б

Таким образом, впервые получены данные пространственного распределения дозы при смешанной лучевой терапии – электронным пучком (ИОЛТ) и гамма-излучением (ДГТ), которые свидетельствуют о преимуществе перед использованием только гамма-излучения. При смешанном курсе лучевой терапии максимальному облучению подлежит только патологический очаг без лучевого воздействия на окружающие нормальные органы и ткани.

Результаты клинических исследований

В группе из 44 больных раком эндометрия Ib–IIa стадий изучалась клиническая эффективность комбинированного лечения ИОЛТ и ДГТ по показателям трехлетней общей и безрецидивной выживаемости. Результаты лечения сопоставлялись с результатами контрольной группы, в которой 35 больных получали курс сочетанной послеоперационной лучевой терапии, и с группой сравнения из 20 больных – стандартный курс послеоперационной ДГТ в СОД 40 Гр на область малого таза.

Всем больным основной группы проводилась экстирпация матки с придатками. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 2 ч 12 мин ± 7 мин. Длительность сеанса ИОЛТ в однократной дозе 10 Гр не превышала 12 мин. Сред- няя кровопотеря во время операции составляла 360 ± 65 мл. Заживление послеоперационной раны у 80 % больных РТМ было первичным натяжением. Интервал между проведением оперативного лечения с ИОЛТ и началом ДГТ составил в среднем 17 ± 2,6 дня (от 12 до 30 дней).

Показатели общей трехлетней выживаемости больных РТМ Ib–IIa стадии в основной группе после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ не превышали показатели у больных контрольной группы (рис.2). В основной группе трехлетняя общая выживаемость составила 97,6 ± 2,3 % , в контрольной группе при использовании операции и сочетанной лучевой терапии – 96,8 ± 3,1 % . Данные не имеют статистически значимых различий. В группе сравнения, где больным проводилась только ДГТ в суммарной очаговой дозе 40 Гр на область малого таза, общая трехлетняя выживаемость составила 75,2 ± 2,5 % . Различия статистически значимы в сравнении с показателями основной и контрольной группы (p=0,01).

Показатели 3-летней безрецидивной выживаемости больных РТМ в основной группе не превышали показатели больных контрольной группы, но были статистически значимы при сравнении с группой, где проводилась послеоперационная дистанционная гамма-терапия в СОД 40 Гр (рис. 3). В основной группе трехлетняя безрецидивная выживаемость составила

Л.И. МУСАБАЕВА, Л.А. КОЛОМИЕЦ, В.А. ЛИСИН, Ю.Н. СТРУКОВ, Л.Н. ЧИВЧИШ, А.Н. СМИРНОВ

Рис. 3. Безрецидивная трехлетняя выживаемость у больных РТМ Ib–IIa стадии

Рис. 4. Динамика появления рецидивов по годам у больных раком тела матки Ib–IIa стадии

95,2 ± 4,8 %, в группе контроля – 90,6 ± 9,3 %. Различия статистически не значимы. В группе сравнения трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 65,7 ± ±3,3 %, различия статистически значимы в сравнении с показателями основной и контрольной группы (p=0,005).

Изучалась частота возникновения рецидивов у больных РТМ Ib–IIa стадии после проведенного ком-

Рис. 5. Соотношение вклада суммарной изоэффектив-ной дозы ИОЛТ и ДГТ в курсовую дозу смешанного облучения у больных РТМ Ib–IIa стадии

50% п

45% -

45%

40% -

35% -

30% -

25% 224

0%

20%

20% -

15% -

10% -

5% -

10%

8 ,5°/д

4,5%Г|

Опухс

34%

• ■    основная групп;

И контрольная гр\ ina

• ■    группа сравнен! ч

Рис. 6. Ранние лучевые реакции у больных РТМ Ib–IIa стадии после комбинированного лечения бинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ за три года наблюдения. В основной группе выявлен один рецидив (2,2 %), в контрольной группе – 3 (8,5 %), в группе сравнения в 7 случаях (35 %) был возврат заболевания. Различия статистически значимы в основной и контрольной группе с показателями группы сравне- ния (p<0,05). Динамика появления рецидивов по годам наблюдения представлена на рис. 4. Достоверное увеличение частоты рецидивов отмечается в группе сравнения в первый год наблюдения в 15 % случаев (у 3 пациенток из 20) по сравнению с основной группой – 2,2 % (у одной больной из 44) и группой контро-

Л.И. МУСАБАЕВА, Л.А. КОЛОМИЕЦ, В.А. ЛИСИН, Ю.Н. СТРУКОВ, Л.Н. ЧИВЧИШ, А.Н. СМИРНОВ ля – 2,8 % (у одной пациентки из 35). Во 2-й и 3-й годы наблюдения отмечается появление рецидивов только в контрольной группе и в группе сравнения.

Процентное соотношение вклада суммарной изоэффективной дозы ИОЛТ и ДГТ в курсовую дозу смешанного облучения при комбинированном лечении больных раком тела матки Ib – IIa стадии представлено на рис. 5. Наибольший вклад (до 76 %) в курсовую дозу смешанного облучения при комбинированном лечении больных раком тела матки Ib–IIa стадии вносит дистанционная гамма-терапия, проводимая ротационным методом с двух центров качания. Вклад изоэффективной дозы интраоперационной лучевой терапии составляет 24 %.

При сравнительной оценке частоты возникновения ранних лучевых реакций и поздних лучевых осложнений в представленных группах больных раком тела матки Ib–IIa стадии после комбинированного лечения установлено, что наиболее частыми ранними лучевыми реакциями у больных РТМ во всех трех группах были лучевые циститы и эпителииты (рис. 6). Частота ранних лучевых циститов в основной группе составила 22 % (у 11 пациенток из 44), в контрольной группе – 45 % (у 15 больных из 35), что связано с при- менением послеоперационной внутриполостной гамма-терапии. Различия статистически значимы между показателями основной группы и группы сравнения (p<0,05). По частоте других лучевых реакций со стороны органов малого таза и кишечника (лучевой ректит, энтероколит, эпителиит) у больных РТМ основной группы с группами контроля и сравнения статистических различий в показателях не было отмечено.

Поздние лучевые повреждения в виде цистита наблюдались у одной больной (2,1 %) основной группы, у пяти (14,2 %) пациенток группы контроля, в группе сравнения у трёх (15 %) пациенток. Поздние лучевые ректиты были отмечены только в контрольной группе у 4 (11,4 %) из 35 пациенток, в группе сравнения – у 2 (10 %) из 20 больных. Различия статистической значимости не имеют.

Таким образом, при комбинированном лечении больных РТМ Ib–IIa стадии с ИОЛТ и ДГТ трехлетняя общая выживаемость составила 97,6 ± 2,3 %, без-рецидивная выживаемость – 95,2 ± 4,8 %. В группе контроля трехлетняя общая выживаемость составила 96,8 ± 3,1 %, безрецидивная выживаемость – 90,6± ± 9,3 %. В группе сравнения эти показатели ниже – 75,2 ± 2,5 % и 65,7 ± 3,3 % соответственно.