Комбинированные методы лечения раннего рака молочной железы. Обзор литературы

Актуальность

Ежегодно в мире диагностируется более 2 млн впервые выявленных случаев заболевания раком молочной железы (РМЖ), в структуре всех злокачественных опухолей данный показатель составляет от 10 до 18 %. Исходя из этого, РМЖ остается важнейшей и наиболее значимой проблемой из-за высокого уровня заболеваемости и смертности [1].

Заболеваемость РМЖ в России за 2021 г. составила 89,25 на 100 тыс. населения, смертность – 26,22 на 100 тыс. населения, а в структуре смертности женщин – 15,9 % [2]. Благодаря проведенным организационным мероприятиям, прежде всего скрининговым обследованиям пациенток, в настоящее время РМЖ I–II стадии выявляется у 72,5 % больных [2–5].

Как известно, выявление ранних форм заболевания позволяет проводить органосохраняющее лечение без или с пластикой местными тканями [6–8]. Раннее выявление РМЖ позволяет снизить экономические затраты на лечение за счет применения таких методов, как хирургические вмешательства с сохранением молочной железы, не приводящие к ухудшению качества жизни пациенток; щадящие варианты облучения; отмена адъювантной химиотерапии в связи с благоприятными прогностическими факторами у женщин; сокращение койко-дней стационарного пребывания и уменьшение количества дней временной нетрудоспособности пациенток [9].

Результаты исследования 129 692 пациенток с РМЖ T1–2N0–2M0 подтверждают, что при органосохраняющих операциях выживаемость выше на 25 %, чем при мастэктомии [10]. Для больных РМЖ моложе 50 лет применение органосохраняющего лечения в сочетании с лучевой терапией в сравнении с мастэктомией без лучевого компонента снижало риск смерти на 12 %. Однако короткая медиана наблюдений данных исследований не продемонстрировала оценку эффектов органосохраняющих операций и мастэктомий, а именно выявление локального рецидивирования и сохранение этого превосходства у пациенток с раком молочной железы, получающих неоадъювантную химиотерапию [11, 12].

Таблица/table

Публикации рандомизированных исследований

Publications of randomized trials

Примечания: Protocol B-06 of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-B-06), Сancer and leukemia group B (GALGB), European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC 10853) randomized phase III trial 10853; таблица составлена авторами.

Notes: Protocol B-06 of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-B-06), Сancer and leukemia group B (GALGB), European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC 10853) randomized phase III trial 10853; created by the authors.

Неотъемлемой частью противоракового лечения является лучевой компонент, но для предотвращения ошибок лечения необходимы детальное изучение лучевого воздействия на ткани молочной железы, оценка частоты местных рецидивов и отдаленного метастазирования [13]. Существуют различные методы облучения молочной железы, а также зон регионарного метастазирования, обсуждаются показания к лучевой терапии (ЛТ), изменяются взгляды на объем облучаемой ткани для минимизации осложнений, анализируются новые и старые методики с включением лучевого компонента, что может способствовать индивидуализации данного подхода в будущем. Послеоперационное облучение снижает частоту локальных рецидивов при органосохраняющих операциях по поводу РМЖ I–II стадии, о чем свидетельствует ряд крупных рандомизированных исследований (Исследования NSABP-B-06, Ontario, Scotland, St. George/Royal Marsden, EORTC 10853, CALGB) [14–19] (таблица). Данные исследования показывают, что выполнение органосохраняющих операций с последующей ЛТ снижает частоту локальных рецидивов по сравнению с мастэктомией.

В метаанализе протокола EBCTCG проанализированы результаты исследований по РМЖ и показано снижение риска рецидива в течение 10 лет при включении послеоперационной ЛТ в план лечения [20]. В последнее время большой интерес представляют методы парциальной лучевой терапии, при которых больным ранним РМЖ (РРМЖ) после органосохраняющего вмешательства проводят облучение молочной железы, ограниченное опухолевым ложем и зоной окружающих тканей в пределах 1–2 см. Одной из этих методик является интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) [21, 22]. В доказательной базе в отношении эффективности ИОЛТ имеются 2 проспективных мультицентровых исследования ‒ TARGIT и ELIOT, период наблюдения в них составлял не менее 5 лет [23, 24]. Результаты ELIOT показали, что те, кто получал ИОЛТ, по сравнению с теми, у кого молочная железа была облучена полностью, имели больший риск развития локального рецидива [25].

Наличие или отсутствие внутрипротокового поражения (EIC – extensive intraductal сomponent) и характеристика краев линии резекции являются одними из факторов, играющих важную прогностическую роль в отношении развития регионарного рецидивирования РМЖ [26, 27]. I. Gage et al., в исследовании JCRT, проводились органосохраняющая операция и послеоперационная ЛТ. Авторами выявлено, что при отсутствии внутрипротокового распространения и отрицательной линии резекции (R0) частота локальных рецидивов составила 1 % в течение 5 лет, при положительной линии резекции (R1) – 19 %, в группе с внутрипротоковым распространением: R0 – 14 % и R1 – 42 % [28].

По данным M.C. Smitt et al., при таком же лечении, как у I. Gage et al., локальных рецидивов в течение 5 лет при наличии внутрипротокового компонента и отрицательной линии резекции не было, а при положительной резекционной линии были в 21 % наблюдений. При отсутствии внутрипротокового компонента и отрицательной линии резекции рецидивы наблюдались в 1 % случаев, при положительной линии резекции – в 11 % [29].

Для пациенток без раковых клеток по линии резекции суммарная очаговая доза на молочную железу составила 50 Гр [30]. Показано, что к снижению частоты локальных рецидивов с 4,5 до 3,6 % приводит дополнительное облучение ложа опухоли в дозе 10 Гр за 4 сеанса [31].

Учет распространенности первичной опухоли с целью снижения избыточного лучевого воздействия на окружающие ткани и развития ранних и поздних осложнений является не всегда целесообразным. Авторы считают, что вопрос об индивидуализированном подходе при назначении лучевого компонента приобретает особое значение прежде всего у женщин с небольшим размером первичной опухоли (Т1–2N1) [32, 33].

Таким образом, добиться повышения выживаемости при раке молочной железы возможно лишь при максимальном контроле над опухолью. Согласно клиническим рекомендациям, базирующимся на результатах рандомизированного исследования III фазы 10853 EORTC, только ограниченному числу пациенток при ранних стадиях, с размером опухолевого узла до 5 см показано экономное органосохраняющее вмешательство в сочетании с лучевой терапией молочной железы и лимфатических узлов, поскольку неоправданное расширение показаний для органосохраняющих операций и различных типов облучения приводит к необходимости реоперации и комплексного лечения в связи с развитием местных рецидивов и отдаленных метастазов. За 10 лет частота локального контроля у пациенток с РРМЖ в группе с органосохраняющей операцией составила 74 % и 85 % – с добавлением лучевого компонента [34]. Д.Р. Ортабаева с соавт. показали, что при лучевой терапии после органосохраняющей операции у 136 пациенток с РМЖ IA стадии pT1N0M0 люминального А, старше 65 лет, показатель 5-летней выживаемости без признаков местного рецидива составил 100 %, в связи с этим остается открытым вопрос о целесообразности ЛТ в каждом конкретном случае [35].

Внедрение в клиническую практику геномных биомаркеров может помочь выявить группу пациенток с РМЖ, которым для предотвращения местных рецидивов после органосохраняющих операций может быть достаточно только адъювантной гормональной терапии [36, 37].