Комбинированные операции паховых грыж

Одним из наиболее частых заболеваний в абдоминальной хирургии являются паховые грыжи. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15 % всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В России ежегодно выполняется около 200 000 плановых операций по поводу паховых грыж [5], [7]. Проблема хирургического лечения грыж остается актуальной, так как не решена проблема безрецидивного способа операций паховых грыж. Частота рецидивов паховых грыж составляет 3–16 %, при осложненных формах достигает 30 % [4]. Наличие более 300 способов оперативного лечения паховых грыж оставляет возможность поиска новых способов и модификаций коррекции данной патологии. Мнения исследователей об объеме и способе гер-ниопластики при паховых грыжах расходятся.

Существуют классические способы натяжной герниопластики. Способ Bassini, предло-

женный в 1889 году, считается классической операцией для укрепления задней стенки пахового канала местными тканями. Недостатки натяжных способов пластики задней стенки пахового канала хорошо изучены, основным из них является механическое натяжение сопоставляемых тканей. Указанный момент сказывается на результатах оперативного лечения паховых грыж у пациентов с различной степенью выраженности разрушений задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. При расширенном внутреннем паховом кольце, но с хорошо выраженной задней стенкой пахового канала, что наблюдается у молодых людей с небольшим сроком грыженосительства, данная методика остается весьма надежной. Пациентам с разрушенной задней стенкой пахового канала, у которых при пальцевом исследовании легко прощупывается внутренняя поверхность лонной кости, выполнение классических натяжных способов герниопластики сопряжено с риском развития рецидива заболевания. Больные с рецидивными грыжами имеют измененные анатомические взаимосвязи, что сказывается на целостности задней стенки пахового канала и требует тщательного выбора способа хирургического лечения.

Современные технологии привели к смене ориентации герниопластики в пользу ненатяжных методов, включающих широкое использование сетчатых трансплантатов при операциях сложных форм паховых грыж. Наиболее распространенным методом протезирования задней стенки пахового канала с использованием полипропиленовой сетки является способ I. Lichtenstein (1995) с прямым доступом к паховому каналу. Результаты применения гер-ниопластики по I. Lichtenstein продемонстрировали низкий показатель послеоперационных осложнений и рецидивов (0,7–1,5 %) [1], [2], [3]. Однако и этот вид пластики при паховых грыжах не всегда является адекватным. После фиксации протеза остается без изменения внутреннее паховое кольцо, а применяемый имплантат не способен сдерживать периодически возникающие повышения внутрибрюшного давления, в связи с чем внутреннее паховое кольцо может быть источником рецидива грыжи. Также при пластике по I. Lichtenstein [8] не изменяется высота пахового промежутка, что в раннем послеоперационном периоде приводит к повышенной нагрузке на имплантат и, как следствие, в определенном проценте случаев к несостоятельности швов и рецидиву грыжи [3]. Современная герниохирургия, особенно при использовании методов без натяжения, требует от хирургов досконального знания уязвимых мест паховой области при герниопластике.

Цель исследования – дать анатомо-физиологическое и клиническое обоснование целе- сообразности выполнения комбинированных методов пластики задней стенки пахового канала с целью улучшения результатов хирургического лечения сложных форм паховых грыж.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: разработать и изучить результаты комбинированной пластики задней стенки пахового канала с использованием методики Bassini с одновременным укреплением ее сеткой при хирургическом лечении паховых грыж IIIA, IIIB, IVA и IVB типов (классификация по L. Nyhus, 1993).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж у 101 больного. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 67 (66,3 %) больных, перенесших радикальные операции при паховых грыжах с пластикой по Bassini. Во вторую группу были включены 34 (33,6 %) пациента, перенесших операции с использованием комбинированной герниопласти-ки. Возраст больных от 19 до 83 лет. Средний возраст составил 53,6 года. Подавляющее большинство пациентов – мужчины (92, или 91,1 %), женщин – 9 (8,9 %). Длительность грыженоси-тельства – от одного месяца до 15 лет. Рецидивные грыжи наблюдались у 19 (18,8 %) из 101 больного.

Пластика по Bassini в классическом виде выполнялась с использованием для опоры подвздошно-лобкового тракта (tractus iliopubicus) у больных с первичными паховыми грыжами с типом грыж IIIA, IIIB с высотой пахового промежутка не более 2 см.

Комбинированный способ пластики задней стенки пахового канала применялся с типом грыж IIIA, IIIB, IVA и IVB с высотой пахового промежутка более 2 см. Грыжи IVA и IVB типов во всех случаях являлись показанием к комбинированной герниопластике вне зависимости от высоты пахового промежутка и возраста пациента. После окончательной интраоперационной диагностики вида паховой грыжи, определения степени разрушения задней стенки пахового канала, обработки грыжевого мешка выполнялась пластика задней стенки пахового канала по методике Bassini с целью ликвидации пахового промежутка (рис. 1). В последующем поверх выполненной пластики фиксировалась полипропиленовая сетка фирмы «Линтекс». Нижний край сетки подшивали к лонному бугорку монофиламентной полипропиленовой нитью (2/0). Далее непрерывным швом нижний край сетки фиксировался к пупартовой связке с формированием внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки фиксировали отдельными швами к влагалищу прямой мыш-

Рис. 1. Этап герниопластики по Bassini

Рис. 2. Этап укладки сетки цы живота и внутренней косой мышце живота. Семенной канатик укладывался на вновь созданное ложе. Передняя стенка ушивалась край в край (рис. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты оценивали по наличию рецидива грыжи в сроки от 6 месяцев до 4 лет в двух группах пациентов: 1-я группа – классическая герниопластика по Bassini (67), 2-я группа – комбинированная гернио-пластика (34).

В 1-й группе рецидив грыжи выявлен у 4 пациентов из 67 (5,9 %). Во 2-й группе рецидив выявлен у 1 пациента из 34 (2,9 %).

Таким образом, применение комбинированной герниопластики позволило снизить число рецидивов примерно в два раза. Применение коррекции задней стенки пахового канала с использованием аутопластики по Bassini при комбинированной герниопластике позволяет избежать ранней нагрузки на сетку, что создает ей покой в отличие от пластики по I. Lichtenstein. К 90-му дню после имплантации, когда образуется плотная капсула вокруг элементов сетки [6], происходит более полноценная адаптация имплантата к имеющейся нагрузке.

ВЫВОДЫ

• 1.    При сложных вариантах паховых грыж с разрушенной задней стенкой пахового канала применение комбинированной герниопластики позволяет снизить количество рецидивов в сравнении с традиционными способами натяжной герниопластики.

• 2.    Комбинированная методика снижает нагрузку на имплантат в раннем послеоперационном периоде, что позволяет сформировать рубцовую ткань вокруг сетки, обеспечить более полноценную адаптацию ее к имеющейся нагрузке и, как следствие, добиться снижения количества рецидивов.

  СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  • 1.    Адамян А. А. и др. Комбинированная пластика при паховых грыжах // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2007. № 2. С. 74–79.

  • 2.    Арчвадзе В. Ш. и др. Пластика пахового канала без натяжения при грыжах // Хирургия. 2005. № 7. С. 50–52.

  • 3.    Бочкарев А. А. и др. Хирургическое лечение паховых грыж // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 4. С. 53–55.

    • 4.    Мариев А. И., Ушаков Н. Д. Наружные грыжи живота. Петрозаводск, 1989. 10 с.

    • 5.    Пришвин А. П., Майстренко Н. А., Сингаевский С. Б. Оптимизация методики лапароскопической гер-ниопластики // Вестник хирургии. 2003. № 6. С. 71–75.

    • 6.    Сурков Н. А. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пропилена в эксперименте // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. № 1. С. 52–61.

    • 7.    Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи живота. М.: Медицина, 1983. 240 с.

    • 8.    Lihten ste in I. L., Shulman A. G., Amid P. K. Tesion-Free of Groin Hernias // Hernia / Ed. by L. M. Nyhus, R. E. Condon. 4 ed. 1995. P. 237–249.