Комбинированные операции при рубцовых заворотах век

¹Введение. Рубцовый заворот века, как правило, является последствием химического или термического ожога, механической травмы конъюнктивы и век, реже результатом вторичных изменений на фоне таких заболеваний, как синдром Стивенса — Джонсона, рубцовый пемфигоид, герпес Зостер и трахома [1, 2].

Для хирургического лечения рубцового заворота разработаны различные методики, такие как била-меллярная ротация хряща века, задняя ламеллярная ротация хряща века [3–6], суть которых заключается в тарзотомии, ротации и фиксации хряща века в правильном положении [7, 8]. Поскольку рубцовый заворот связан с укорочением хрящевой пластинки века по вертикали, некоторые авторы предложили для устранения дефицита хряща использовать аутотрансплантаты хряща контралатерального либо ипсилатерального века, аутогенного ушного хряща, лоскуты носовой раковины и твердого нёба [9–11].

Забор аутотканей является травматичным для пациента и связан с риском осложнений, поэтому использование аллогенных трансплантатов наиболее предпочтительно для хирургического лечения рубцового заворота века.

Цель: оценить эффективность комбинированных операций с использованием аллогенных биоматериалов у пациентов с рубцовыми заворотами век.

Материал и методы. Исследуемую группу составили 45 пациентов (50 глаз) с рубцовым заворотом и трихиазом век. В 55% случаев заворот век являлся последствием ожога, в 37,5% — травмы, в 7,5% — ятрогенного вмешательства. У 40 пациентов заворот век был односторонним и у 5 пациентов (10 глаз) двусторонним. Возраст пациентов варьировался от 5 лет до 71 года. При этом 94% из них были трудоспособного возраста. Среди пациентов было трое детей от 5 до 9 лет.

Дооперационное обследование пациентов включало осмотр с определением функциональной способности век, измерение ширины глазной щели и величины лагофтальма (при неполном смыкании век),

Виды комбинированных операций при завороте верхнего и нижнего век

Число операций идыопераци                                     на верхнем веке Число операций на нижнем веке Коррекция положения хряща века аллосухожильными нитями                      3 Удлинение высоты хряща века аллотрансплантатом для пластики век               2 8 9 Коррекция положения хряща века аллосухожильными нитями + удлинение высоты хряща века аллотрансплантатом для пластики век                         1 Удлинение высоты хряща века аллотрансплантатом для пластики век + трансплантация аутослизистой губы                                              12 Всего                                                                          18 13 15 45 исследование состояния органа зрения и зрительных функций. Обследование пациентов показало, что смыкание век было полным только в 26% случаев. Лагофтальм в пределах 2 мм отмечен в 48% случаев; в пределах 3 мм имелся в 17% случаев. Исследование состояния органа зрения пациентов показало, что в 30% случаев сопутствующих патологий обнаружено не было. В 30% случаев выявлено помутнение роговицы, в 20% — другие патологии, в 20% — помутнение хрусталика. Исследование остроты зрения показало, что у пациентов с заворотом и трихиазом века более чем в половине случаев острота зрения была снижена до уровня светоощущения либо до «сотых» зрения. В 34,5% зрение было снижено до 0,10,5, и только в 9% случаев оно было в норме. У всех пациентов отмечено слезотечение. При этом проходимость слезных путей нарушена не была. Причиной слезотечения явилась дистопия слезной точки вследствие рубцовой деформации нижнего века.

Для коррекции заворота век нами разработаны хирургические методики с применением биоматериалов Аллоплант. Для выполнения реконструктивных операций использованы следующие трансплантаты: аллотрансплантат для пластики век, аллосухожиль-ные нити и аутослизистая губы. В большинстве случаев трансплантаты комбинировали между собой.

В таблице представлены виды операций с использованием ауто- и аллотрансплантатов, которые применяли у пациентов с заворотом век.

В 11 случаях (17,5%) для устранения заворота века было достаточно провести коррекцию положения хряща века путем наложения П-образных швов аллосухожильными нитями равномерно по всей длине века (см. таблицу).

В остальных случаях рубцовый заворот сопровождался выраженной деформацией и укорочением хрящевой пластинки века по вертикали. Для ее удлинения использован аллотрансплантат для пластики век, в 14 случаях (22%) — в комбинации с аллосухо-жильными нитями. В 27 случаях (43%) для замещения рубцово-измененной конъюнктивы дополнительно использовали трансплантат аутослизистой губы (см. таблицу).

Техника операции устранения рубцового заворота верхнего века заключалась в следующем: верхнее веко выворачивали на пластинке Егера, параллельно краю века проводили тарзотомию, рану расширяли до полного расправления хряща века. В образовавшийся дефект имплантировали аллотрансплантат для пластики век, который фиксировали к хрящу узловыми швами. В 27 случаях поверх аллотрансплантата дефект конъюнктивы закрывали лоскутом из аутослизистой оболочки губы [12]. Данную хирургическую технику использовали и для удлинения хряща при устранении заворота нижнего века.

При одновременном поражении верхнего и нижнего век в 12 случаях одностороннего заворота и в случаях двустороннего заворота операцию по коррекции положения хряща века аллосухожильными нитями комбинировали с имплантацией аллотрансплантата для пластики век в толщу ипсилатерального века.

У всех пациентов с заворотом и трихиазом век в ближайшие и отдаленные сроки после операции, так же как и до операции, оценивали состояние век, проводили измерение ширины глазной щели, определяли возможность смыкания век и величину лагофтальма при неполном смыкании век, исследовали состояние органа зрения и зрительные функции.

Для статистической обработки данных, полученных в процессе всех видов обследования и на всех этапах наблюдения, использован программный пакет Statistica. Для оценки значимости различий применен метод рангового дисперсионного анализа по Фридману. Значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты. Анализ результатов показал, что в ранние сроки после операции (до 14 дней) у всех пациентов наблюдалось правильное положение ресничного края века и отсутствие лагофтальма. Использование рангового дисперсионного анализа по Фридману свидетельствует, что оперативное вмешательство оказывало статистически значимое влияние на ширину глазной щели глаза с заворотом нижнего или верхнего века (х²=19,3; p<0,002). В ранний послеоперационный период отмечены умеренный отек век и сужение глазной щели. Если до операции ширина глазной щели глаза с заворотом века составляла от 6 до 13 мм, то после операции — от 7 до 8 мм. Значительное уменьшение размеров глазной щели регистрировали у пациентов, которым проведена операция с использованием аллотрансплантата на верхнем веке. Присутствие плотного имплантата в толще хряща века вызвало временный птоз верхнего века. К отдаленному сроку наблюдения птоз уменьшался, ширина глазной щели у этих пациентов восстанавливалась до нормальных значений (8–10 мм).

На всех сроках наблюдения признаков отторжения аллотрансплантатов отмечено не было. Во всех случаях использования аутослизистой оболочки губы приживление аутотрансплантата проходило без особенностей.

Слезотечение, которое до операции имелось у всех пациентов, в ранний послеоперационный период сохранялось у 9 пациентов с заворотом верхнего века. По мере эпителизации конъюнктивы слезотечение уменьшалось, и в отдаленные сроки наблюдения слезотечения у пациентов отмечено не было.

Изучение отдаленных результатов показало, что у всех оперированных пациентов в сроки наблюдения до трех лет регистрировалось полное устра- нение заворота, восстановление размеров глазной щели, достигнуто полное смыкание век.

Острота зрения пациентов в течение всего срока наблюдения не изменялась.

Обсуждение. Изучение существующей по данной проблеме литературы позволило сделать вывод, что предлагаемые в этих исследованиях хирургические методы рассчитаны преимущественно на устранение заворота век вследствие перенесенной трахомы [3–8].

Особенностью же разработанных нами операций является возможность их применения при последствиях травм и ожогов. Повреждение передней и задней пластинок века при посттравматических и послеожоговых рубцовых деформациях век исключает возможность использования собственного хряща века. Применение аллогенных тканей с использованием сохраненных аутотканей является в таких случаях предпочтительным методом коррекции рубцовой деформации век.

Под наблюдением находились 45 пациентов с рубцовым заворотом и трихиазом век. Поскольку заворот и трихиаз были обусловлены рубцовыми изменениями хряща и конъюнктивы век, хирургические вмешательства по устранению данной патологии были направлены на коррекцию положения хряща с помощью аллосухожильных нитей или на удлинение высоты хряща аллотрансплантатом для пластики век. В большинстве случаев проводили хирургические вмешательства с одновременным использованием аллосухожильных нитей и аллотрансплантата для пластики век. В 27 случаях, в связи с рубцовыми изменениями конъюнктивы века, аллотрансплантацию сочетали с аутотрансплантацией слизистой оболочки губы.

Одновременное применение ауто- и аллотрансплантации стало возможным благодаря низким антигенным свойствам биоматериалов Аллоплант. Это позволило провести комбинированные операции по устранению заворота и трихиаза век с хорошим функциональным и эстетическим результатом.

Заключение. Таким образом, все 45 пациентов с рубцовым заворотом и трихиазом век были прооперированы по разработанным нами способам с применением биоматериалов Аллоплант. Использование биоматериалов позволило устранить деформацию век, слезотечение и лагофтальм, восстановить анатомическое положение и утраченные функции века. Результаты исследования показали: для сложных случаев коррекции заворота возможно комбинированное хирургическое вмешательство с одновременным использованием аллогенных трансплантатов и аутослизистой оболочки губы.