Комбинированный метод хирургического лечения геморроя с применением подслизистой лазерной деструкции, дезартеризации, мукопексии и электроэксцизии

Лазерное воздействие в хирургическом лечении геморроидальной болезни применяется более 30 лет. Первые хирургические вмешательства выполнялись с помощью неодимовых и СО2-лазеров. Исследования показали преимущество предлагаемых методик в снижении болевого послеоперационного синдрома по сравнению с традиционной геморроидэктомией [1, 2]. Лазерное воздействие в то время применялось с целью коагуляции и рассечения тканей. Результаты лечения при сравнительном анализе с другими хирургическими методами не показывали достоверного снижения сроков заживления ран и рисков возникновения послеоперационных осложнений [3, 4].

Последнее десятилетие лазерная хирургия получила более активное развитие за счет внедрения в практику диодных лазеров, позволяющих значительно шире использовать различные спектры мощности и длины волны лазерного излучения. Выяснилось, что разные спектры длины волны и мощности оказывают разное воздействие на ткани организма. Энергия лазерного излучения с длиной волны до 1100 нм лучше поглощается гемоглобином, а выше этих цифр водой [5 ,6]. Оказалось, что в узком энергетическом спектре тепловое воздействие лазера на кровь и сосудистую стенку способно вызывать их тромбоз и облитерацию с сохранением субклеточных структур. Исследования показали, что при проникающем в окружающие ткани лазерном воздействии в тепловом спектре от 45о до 80о мы наблюдаем коагуляцию, от 80о до 150о вапоризацию, при температуре выше 150о происходит карбонизация тканей, то есть их полное разрушение [7]. Таким образом, при температурном режиме от 70о до 150о в тканях, прилегающих к источнику лазерного излучения, в процессе заживления сокращается экссудативная фазы воспаления, раньше формируется грануляционная ткань, отсутствует грубая рубцовая деформация [8].

Экспериментальные исследования разных волновых спектров позволили сделать вывод, что лазерное излучение с длиной волны около 1500 нм лучше поглощается тканями прямой кишки, позволяет снизить зону проникающего коагуляционного воздействия, ускоряет регенерацию тканей. Уже с 3 суток в зоне воздействия определяются клеточно-волокнистые структуры без формирования вапоризационных полостей в сочетании с гиперплазией предшественников фибробластов. К 8 суткам выявляется распространенный фиброз с диффузно-очаговым серозно-продуктивным воспалением и капиллярным ангиозом, формируется обширная зона многоклеточной фиброзной ткани, очаги фиброза разной степени зрелости, волокнистый компонент выражен меньше клеточного. К 12 суткам происходит заживление ран с мало выраженной воспалительной инфильтрацией тканей, пролиферацией фибробластов с формированием грануляционной и фиброзной ткани [9,10].

Эти эффекты легли в основу методики LHP – дозированном внутритканевом нагреве геморроидального узла через лазерный световод с последующим склерозированием и окклюзией сосудистого компонента. Исследования показали, что в процессе воздействия не повреждается слизистая оболочка и структура сфинктера. Кроме того, денатурация подслизистых белков вызывает обширный фиброз, и слизистая оболочка прилипает к подлежащей ткани, предотвращая пролапс [11].

Многочисленные исследования показали преимущества данной методики, заключающиеся в снижении послеоперационного болевого синдрома, частоты возникновения послеоперационных осложнений, уменьшении случаев возникновения рецидива заболевания [12, 13].

Однако применение методики у пациентов с выраженной гипертрофией геморроидальной ткани и пролапсом при 3 стадии заболевания и у пациентов с 4 стадией не всегда являлось достаточно эффективным [14]. Сохранялась доля пациентов с рецидивами заболевания (до 16 %), послеоперационными осложнениями (до 14 %), отсутствовала общая тактика устранения гипертрофированной наружной ткани.

Эти вопросы требовали комплексного решения с применением дополнительных методов лечения. Наиболее эффективными из них в данной ситуации оказались дезартеризация геморроидальных узлов, мукопексия слизистой при пролапсе и электроэксцизия наружного компонента [15, 16].

Материалы и методы

В исследование были включены 215 пациентов с геморроем 2, 3 и 4 стадии, прооперированные за период 2020–2022 г. Критериями исключения были тяжелое соматическое состояние пациентов, недавно перенесенное ОНМК или ОИМ (менее 3 месяцев назад), декомпенсированная форма сахарного диабета, почечная или печеночная недостаточность, пациенты с острым гнойным процессом и выраженным перианальным отеком при обострении заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и стадиям заболевания

Table 1

Distribution of patients according to the sex and stages of the disease

Стадия/stage	Мужчины/Men	Женщины/Women
2 стадия/2 stage	39 (60,7 %)	52 (56,0 %)
3 стадия/3 stage	47 (28,2 %)	31 (31,3 %)
4 стадия/4 stage	34 (11,1 %)	12 (12,7 %)
ВСЕГО/TOTAL	120 (100 %)	95 (100 %)

У всех исследуемых пациентов выполнялась подслизистая лазерная деструкция внутренних геморроидальных узлов после прошивания сосудистой ножки в проксимальной части хирургического анального канала в местах статистически наиболее частого расположения геморроидальных артерий: 3–5 часов, 7–9 часов и 11 часов по условному циферблату. Прошивание сосудистой ножки выполнялось с целью снижения риска возникновения послеоперационного кровотечения в ближайшем периоде и исключения рецидива заболевания при оценке отдаленных результатов лечения. Наружный полюс внутреннего геморроидального узла перфорировался торцевым световодом лазерного аппарата. Применялось лазерное излучение диодного аппарата с длиной волны 1,56 мкм мощностью 10 Вт в импульсном режиме 0,5сек/0,5 сек. Световод проводился подслизисто до проксимального полюса узла и последовательно выполнялась подслизистая деструкция геморроидальной ткани с визуальным контролем пилотной световой метки. Время воздействия на каждый узел составляло в среднем 3,2+/–2,2 минуты и зависело от размеров геморроидальных узлов. При наличии значительно увеличенных внутренних геморроидальных узлов и явлениями пролапса слизистой оболочки анального канала выполнялась мукопексия (табл. 2). При наличии выраженного наружного геморроидального компонента выполнялось дополнительное удаление с помощью монополярной электрокоагуляции (табл. 3). Хирургическое лечение во всех случаях выполнялось под внутривенным обезболиванием с добавлением тумесцент-ной анестезии.

Таблица 2

Лазерная геморроидпластика в сочетании с мукопексией

Table 2

Laser hemorrhoidplasty in combination with mucopexy

Стадии заболевания/ Stage of the disease	Мужчины/Men	Женщины/Women
2 стадия/2 stage	49	38
3 стадия/3 stage	11	6
4 стадия/4 stage	–	–
ВСЕГО/TOTAL	60	44

Таблица 3

Лазерная геморроидпластика в сочетании с электроэксцизи-ей наружного геморроидального компонента

Table 3

Laser hemorrhoidplasty in combination with electroexcision of the external hemorrhoidal component

Стадии заболевания/ Stage of the disease	Мужчины/Men	Женщины/Women
2 стадия/2 stage	1	3
3 стадия/3 stage	41	20
4 стадия/4 stage	34	12
ВСЕГО/TOTAL	76	35

Оценка результатов проводилась по выраженности и продолжительности болевого синдрома, срокам заживления послеоперационных ран, наличию осложнений – кровотечение, стриктура, анальная недостаточность, нагноение, длительно незаживающие раны, а также по наличию рецидива заболевания.

Результаты

Результаты через 1 месяц после проведенного лечения были прослежены у всех пациентов (215 человек). Через 12 месяцев результаты прослежены у 208 человек (96,7 %).

Оценка болевого синдрома проводилась по ВАШ. Всем пациентам начиная с первых суток вводились НПВС (кеторолак раствор 30–60 мг внутримышечно), большинство пациентов в пределах от 3 до 5 часов были выписаны на амбулаторное долечивание. Госпитализация более 5 часов потребовалась 12 пациентам (5,6 %), но не превышала 18 часов и чаще была связана с наличием выраженной сопутствующей патологии, пожилым возрастом или психоэмоциональной лабильностью. Большинство пациентов не нуждались в дополнительном обезболивании через 1 неделю после перенесенной операции (табл. 4).

Таблица 4

Болевой синдром по ВАШ

Pain syndrome to VAS

Table 4

Параметры/ Options	1 день /1 day	2 день /2 day	3 день /3 day	4 день /4 day	5 день /5 day	6 день /6 day	7 день /7 day
Болевой синдром (баллы)/ pain syndrome (points)	4,1+/– 0,5	3,4+/– 0,3	3,2+/– 0,4	2,9+/– 0,5	2,9+/– 0,5	3,0+/– 0,3	2,3+/– 0,2
Прием НПВС/ Taking NSAID	209 97,2%	201 93,5%	187 86,9%	147 68,3%	117 54,4%	45 20,9%	17 7,9%
Наркотические анальгетики/ Narcotic analgesics	15 6,9%	–	–	–	–	–	–

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде кровотечения, нагноения, острой задержки мочи нами не наблюдались.

Через 1 месяц оценивалось наличие таких осложнений, как стриктура, анальная недостаточность и наличие длительно незаживающих ран. В исследуемой группе пациентов было 3 случая (1,4 %) длительно незаживающих ран. Это были пациенты с геморроем 4 стадии и большим объемом удаленного наружного компонента. В сроки до 2 месяцев у всех пациентов удалось добиться полной эпителизации послеоперационных ран. Случаев стриктур анального канала или анальной недостаточности зафиксировано не было.

Отдаленные результаты через 12 месяцев после проведенного хирургического лечения также оценивались нами по наличию жалоб на анальный дискомфорт, наличию кровянистых выделений, наличию выпадающих геморроидальных узлов, возникновению перианальных тромбозов (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения через 12 месяцев

Table 5

Treatment results after 12 months

Группы/groups	Эстетический дискомфорт/ Aesthetic discomfort	Рецидивные кровотечения/ Recurrent bleeding	Выпадение геморроидальных узлов/ Prolapsed hemorrhoids	Перианаль-ные тромбозы/ Perianal thromboses
2 стадия/2 stage	7	–	–	–
3 стадия/3 stage	6	1	–	–
4 стадия/4 stage	3	1	–	–

Обсуждение

Лазерная деструкция геморроидальных узлов имеет большой позитивный мировой опыт. Методика давно показала превосходство в уровне послеоперационного качества жизни пациентов в сравнении с иными хирургическими методами лечения геморроя. Подслизистая лазерная деструкция геморроидальных узлов при воздействии излучения с длинной волны 1560 мкм на мощности 10 Вт обладает доказанными преимуществами в отношении возникновения таких послеоперационных осложнений, как нагноение, анальный стеноз, анальная недостаточность, длительно незаживающие раны.

Сочетание подслизистой лазерной деструкции геморроидальной ткани с допплер неконтролируемой дезартеризацией, мукопексией слизистой при пролапсе и электроэксцизией при выраженном наружном геморроидальном компоненте позволяет проводить лечение геморроидальной болезни любой стадии и степени выраженности. Методика обладает технической простотой и возможностями индивидуального подхода к пациенту. Снижает риск послеоперационного за счет лучшего гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде и раннего формирования фиброзно-грануляционной ткани в позднем послеоперационном периоде. Повышение содержания уровня коллагена 3 типа в послеоперационном ране позволяет исключить риск возникновения стриктур анального канала, повышает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Малоинвазивный доступ, визуально контролируемая зона деструкции и минимальная глубина термического повреждения окружающих тканей создают условия для исключения риска послеоперационной анальной недостаточности. Значительно реже встречаются случаи длительно незаживающих ран. Позволяет ускорить сроки заживления ран и общей реабилитации пациентов.

Выводы

Полученные результаты исследования позволяют сделать выводы о высокой эффективности предлагаемой комбинированной методики хирургического лечения геморроя.

Наш опыт применения гибридной лазерной геморрои-допластики показывает, что данная методика может применяться при любой стадии геморроидальной болезни и позволяет минимизировать количество послеоперационных осложнений, за счет щадящего интраоперационного повреждения слизистой и сфинктера, формирования эластичных рубцовых изменений рубцового канала и анодермы в области послеоперационный ран, снизить уровень боли и ускорить сроки реабилитации.