Коморбидная патология органов пищеварения у лиц работоспособного возраста

В настоящее время в связи с развитием диагностических возможностей медицины уже сложно говорить о монозаболевании у человека. В большинстве клинических случаев обязательно существует сопутствующая патология.

Проблема коморбидности занимает одно из ведущих мест в клинической медицине. Известно, что коморбидность повышается пропорционально возрасту. По данным M. Fortin, основанным на анализе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности уже в возрасте 18–44 лет составляет 69 %, достигая к завершению трудоспособного возраста (45–64 лет) – 93 %. По другим данным, в молодом возрасте коморбидность встречается в 10 % случаев, а к 80 годам достигает 80 %. Существует информация о том, что в возрасте 50–59 лет 36 % пациентов имеют 2–3 заболевания, увеличение возраста до 60–69 лет у 40 % пациентов параллельно приводит к росту числа заболеваний до 4–5, а в возрасте 75 лет и старше 66 % людей имеют более 5 заболеваний.

Практическим врачам нередко приходится лечить больных с сочетанием нескольких заболеваний одной и той же системы и/или органов. Такие ситуации встречаются достаточно часто, что обусловлено высокой распространенностью многих заболеваний и порой их достаточно тесными патогенетическими взаимосвязями. При этом каждое из заболеваний может маскировать или изменять клинические проявления другого или даже отягощать его течение. Сочетанная патология практически всегда реально создает новую клиническую ситуацию, требующую обязательного учета ее особенностей, как при диагностике, так и при выборе в ходе лечения необходимых медикаментозных средств; при этом порой препарат, эффективный при одном заболевании, может привести даже к существенному ухудшению сопутствующей патологии.

Из всех систем органов человеческого организма именно для пищеварительной наиболее характерна самая частая встречаемость сочетанных ее поражений.

О важности этой проблемы для гастроэнтерологии еще в конце прошлого столетия много было сказано таким ведущим отечественным клиницистом-методологом и организатором здравоохранения, как Ф.И. Комаров, а также его многочисленными учениками не одного поколения.

Еще в 1983 г. Ф.И. Комаров, В.А. Галкин в соавторстве с другими своими сподвижниками в качестве итога накопившихся своих теоретических и практических воззрений по вышеуказанному вопросу издали очень интересную и значимую для повседневной деятельности врачей-терапевтов монографию с необычным для того времени названием «Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреатической зоны». По мнению данных авторов, в системе пищеварения как раз органы дуоденохоледохопанкреатической зоны представляют собой самую чрезвычайно хорошо скоординированную систему и, как следствие, именно они наиболее склонны к сочетанному своему поражению. Центральная же роль в качестве инициатора и катализатора последующего развития патологического каскада из болезней пищеварения обоснованно отдавалась ими такому достаточно частому заболеванию, как дуоденит.

Двенадцатиперстная кишка, кроме того, что она находится на стыке векторов функциональной активности целого ряда органов системы пищеварения, представляет собой один из наиболее гормонально-активных органов. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки вырабатывается целый спектр биологически активных веществ, имеющих чрезвычайно многообразную направленность своего действия: соматостатин, вазоактивный кишечный полипептид (ВИП), гастрин, бомбезин, серотонин-мелатонин, субстанция Р, мотилин, секретин, холецистокинин, желудочный тормозной пептид (ГИП), энтероглюкагон. Все это приводит к тому, что появление патологии двенадцатиперстной кишки почти всегда рано или поздно реально сказывается на функционировании других органов пищеварения.

Ю.П. Успенский, также являясь учеником Ф.И. Комарова, в 2005 г. опубликовал свои клинические наблюдения по обсуждаемому нами вопросу в виде журнальной статьи, сделав в ней упор уже на особенностях и проблемах лечения указанной категории больных: «Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтерологии: возможности преодоления полипрагмазии».

Применительно к нашему времени, в своем исследовании мы поставили задачей попытаться оценить степень актуальности такой гастро-энтерологической патологии, как сочетанные (коморбидные) заболевания органов пищеварения. При этом рассматривается контингент лиц трудоспособного возраста в диапазоне 20–55 лет; тогда как по общепринятому уже мнению считается, что данная проблема патологии органов пищеварения более характерна скорее для пациентов пожилого или старческого возраста.

Материалом для изучения для нас послужили результаты проведенного медицинского освидетельствования за один из прошедших годов у вновь поступающих на службу в МВД и у действующих сотрудников МВД (которые подлежат обязательному освидетельствованию военно-врачебной комиссией каждый раз при получении ими новой должности, а также при предстоящем увольнении со службы). Необходимо прокомментировать, что по условиям работы нашей экспертной организации, все лабораторные и инструментальные обследования, дополнительно проводимые сверх законодательно обговоренного минимума, должны быть достаточно убедительно аргументированы полученными результатами врачебного осмотра или же имеющимися анамнестическими данными из обязательно требуемой для ознакомления медицинской карты наблюдения на поликлиническом звене.

В результате освидетельствования за анализируемый год, наличие той или другой патологии органов пищеварения было выявлено у 407 человек: 157 случаев – у вновь поступающих на службу (возраст – 20–30 лет) и у 250 пациентов – из числа действующих сотрудников (возраст – 20–55 лет). В обеих группах преобладали мужчины (у вновь поступающих мужчины составили 83,4 %, а среди сотрудников – 76,1 %). Это скорее отражает общую тенденцию имеющейся кадровой политики в системе МВД, а не полозависимый характер имеющейся гастроэнтерологической патологии. Было установлено, что у вновь поступающих на службу достаточно значимо преобладало число лиц, имеющих только одно заболевание системы пищеварения – в 84,1% (против 15,9 % – с сочетанной патологией). В группе действующих сотрудников МВД данная категория больных уже составила только 43,2 % (а остальные 56,8 % имели доказанную сочетанную патологию).

У 132 человек, из числа вновь поступающих на работу, выявлено наличие следующей монокомпонентной патология органов пищеварения: язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке у 5 человек, хронический гастрит у 39 пациентов, хронический гастродуоденит у 78 человек, в 1 случае имела место холецистэктомия, у 4 пациентов – не-калькулезный холецистит, у 2 человек доказана гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом и по 1 пациенту – с ДЖВП, СРК и синдромом Жильбера. Среди же числа действующих сотрудников по одному гастроэнтерологическому заболеванию имело 108 человек: язвенная болезнь в 16 случаях (1 человек с впервые выявленной язвенной болезнью), 31 пациент с хроническим гастритом, 39 больных с хроническим гастродуоденитом, 12 пациентов с хроническим панкреатитом, у 5 пациентов – хронический некалькулезный холецистит, 2 человека с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, по 1 пациенту – с ЖКБ, после холецистэктомии и с обнаруженным полипом в желчном пузыре, в 2 случаях – ДЖВП. Как уже было сказано ранее, наличие сочетанной патологии органов пищеварения в ходе освидетельствования было выявлено в обеих изучаемых группах; но у вновь поступающих ее имели только 25 человек (15,9 % от общего числа группы), в то время как среди сотрудников МВД сочетанные гастроэнтерологические заболевания уже реально доминировали – их наличие констатировано у 142 человек (56,8 % от общего числа представителей этой группы).

То есть, наглядно прослеживается качественное изменение характера выявленной гастроэнтерологической патологии у сотрудников по сравнению с лицами, вновь поступающими на службу, которое в первую очередь проявилось в многократном увеличении у них пациентов именно с сочетанной патологией. Заболевания желудочно-кишечного тракта, как зеркало, отражают это следствие напряженного ритма жизни современного человека.

Принципиальным является и то, что, если у вновь поступающих на службу и была определена сочетанная патология, то она представлена в основном сочетанием только двух заболеваний (и лишь у 2 человек выявлено одновременное наличие 3 заболеваний системы органов пищеварения); а у действующих сотрудников с сочетанной патологией, по сравнению с предыдущей группой, значимо резко увеличилось число лиц, имеющих как раз более чем по два заболевания (с 2 болезнями – 82 человека, у 42 пациентов – по 3 заболевания, у 14 человек – по 4 болезни, а у 5 пациентов – даже 5 болезней).

При этом в диагностическом плане большую роль играл комплаенс между пациентом и врачом (рис. 1).

Рис. 1. Порочный круг: коморбидность и полипрагмазия

В качестве обязательного комментария хочется подчеркнуть тот факт, что при проведении освидетельствования реальную помощь врачебному составу в уточнении диагноза оказывали только лица, направленные на ВВК в связи с предстоящим увольнением со службы. Остальные же, из числа вновь принимаемых на службу и сотрудников, желающих служить дальше, в лучшем случае, если хотя бы целенаправленно не мешали выполняемому врачами-специалистами дифференциально-диагностическому поиску, проводимому для более четкой верификации всего ассортимента имеющейся у них гастроэнтерологической патологии.

В итоге своего исследования нами были получены результаты, которые убедительно подчеркивают правомочность высказываемого и ранее многими клиницистами утверждения о достаточно широкой распространенности сочетанной патологии системы органов пищеварения. Можно согласиться и с положением о главенствующей роли именно поражения двенадцатиперстной кишки в виде достаточно распространенного дуоденита в формировании со временем прогрессивно нарастающего конгломерата заболеваний органов пищеварения с самыми различными вариантами набора в нем болезней гастроэнтерологического профиля.

Определенная новизна полученных результатов состоит в том, что уже привычные выводы, используемые до того применительно к пожилым пациентам, нашими исследованиями реально перенесены и на людей трудоспособного возраста.

Выявлена определенная тенденция при неблагоприятной к тому ситуации (действие различных факторов риска) к раннему появлению сочетанной патологии системы органов пищеварения и у молодых лиц.

Результаты, полученные нами при освидетельствовании пациентов, вновь поступающих на службу, дают своего рода наглядный «срез данной проблемы» применительно к лицам работоспособного возраста, в том числе и у пациентов молодого возраста. Эти данные могут быть применены, как изначально ориентировочные, при своей работе и врачами-терапевтами (ВОП) поликлинического звена гражданского здравоохранения. Аналогичное утверждение можно высказать и в отношении сотрудников МВД, характеризуя их как вариант модели людей трудоспособного возраста. При этом, сделав некоторую поправку на преимущественную роль в возникновении патологии системы пищеварения таких факторов риска, как чрезмерное изобилие стрессовых ситуаций в их работе и абсолютная ненормированность на практике рабочего дня (нередко с нарушением диетического режима). Ведь и среди гражданских профессий есть аналогичные или практически приближающиеся к ним.

Хочется отметить, что своевременно выявить реально существующую у пациента сочетанную патологию органов пищеварения очень важно, именно в целях последующего адекватного их лечения. Обострение одного или другого из имеющихся сочетанных заболеваний органов пищеварения, даже при некоторой однотипности предъявляемых при них жалоб, порой требует даже диаметрально противоположных по своему действию медикаментозных назначений. Это затрудняет выбор правильного алгоритма лечения. С другой стороны, важно и то, что, зачастую, лечить надо именно то заболевание, с рецидивом которого в настоящее время мы имеем дело. Иначе мы неминуемо столкнемся с проблемой полипрагмазии и возможными дополнительными медикаментозно индуцированными порочными кругами уже имеющихся нарушений патогенеза.

Таким образом, пациент с коморбидной патологией желудочно-кишечного тракта – достаточно сложный пациент, требующий особого внимания и индивидуального подхода в связи с тем, что симптомы и заболевания сходны по патогенетическим механизмам и требуют тщательной дифференциальной диагностики. Поэтому для врача являются достаточно трудными как диагностика, лечение, так и профилактика заболеваний у таких пациентов, что ухудшает не только прогноз в исходе патологии, но и влияет на качество жизни пациента сегодня и в будущем.