Коморбидная патология пациентов язвенным колитом

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. The authors received no external funding for this work.

Kew words: ulcerative colitis, chronic inflammatory bowel diseases, comorbidities.

To cite: Chernyshova T.E., Varenik E.Yu., Valinurov A.A., Styazhkina S.N. Comorbidities in patients with ulcerative colitis II Bulletin of Medical University Reaviz. - 2020. - № 3. - P. 92-98.

Одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем клиники внутренних болезней является лечение больных с высокой степенью коморбидности: заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени, особенно, когда заболевание находится на перекрестке хирургических, терапевтических, гастроэнтерологических компетенций. В этом аспекте сложной междисциплинарной задачей для врачей различных специальностей является диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), в том числе неспецифического язвенного колита. ХВЗК относится к системным заболеваниям, характеризующимся большим количеством осложнений и вовлечением в процесс раз личных органов и систем организма. Фармакотерапия ХВЗК усугубляется с возрастом пациентов. Коморбидность у пациентов в возрасте до 19 лет повышается на 10 % и достигает 80 % у лиц 80 лет и старше [VandenAkker М., Buntinx F., Metsemakers J.F. etal, 1998, Australian Instituteof Healthand Welfare (AIHW), 2006].

В последние годы проведен ряд исследований коморбидной патологии у больных язвенным колитом (ЯК) [1-4]. Однако методы ее выявления различны (индекс Чарлсо-на, кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (CIRS) индекс коморбидностиМШег и др.), что затрудняет включение коморбидности, как важного критерия прогноза течения заболевания при проведении медикосоциальной экспертизы.

Цель исследования: оценить комор-бидность у пациентов ЯК, ее взаимосвязь с особенностями течения заболевания и перспективы включения коморбидности в экспертный диагноз при проведении медикосоциальной экспертизы.

Материал и методы

С учетом соблюдения требований Хельсинской декларации 1975 года сформирована группа из 61 пациента (39 женщин и 22 мужчины в возрасте 18-60 лет) с доказанным диагнозом ЯК. В зависимости от скорости прогрессирования ЯК сформировано две группы: в основную группу вошло 29 больных с медленно прогрессирующим заболеванием, в группу сравнения - 32 пациента с частыми рецидивами ЯК и быстрым формированием осложнений. Комор-бидность оценивалась по индексу Чарлсона и кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (CumulativelllnessRatingScale [CIRS]) и кумулятивному индексу коморбидности по калькулятору CIRS-G по Miller с соавт., 1992 (Pubmedid: 1594710) .

Оценка базовой (биологической) составляющей реабилитационного потенциала (РП) определялась автоматизированным методом по морфофункциональному индексу [1]. При МФИ < 0 состояние больного оценивалось как хорошо адаптированное, несмотря на заболевание, РП - высокий. При МФИ в интервале от 0 до 1,0 - уровень функциональных возможностей организма оценивался как средний, при МФИ >1,0-биологическая составляющая РП расценивалась как низкая.

описательная статистика с расчетом корреляции средних, стандартных отклонений, критерия Стьюдента. Достоверность различий показателей в группах определялась непараметрическим методом с использованием критерия Фишера. За уровень статистической значимости принимали р < 0,05. Взаимодействие показателей оценивалось по методу Пирсона при нормальных распределениях и Спирмена при других типах распределения.

Результаты исследования

При изучении амбулаторных карт пациентов язвенным колитом анализировалась вся патология, зарегистрированная в «Листе уточненных диагнозов», оценивались данные, приведенные в историях болезни, а также результаты опроса больных: Anamnesiscommunis. Спектр коморбидной патологии представлен в таблице 1.

При анализе коморбидной патологии пациентов ЯК в зарегистрирован высокий уровень анемии в группе сравнения, соотношение частоты регистрации которой с основной группой составил 10/1. В группе сравнения 6 случаях диагностирована железодефицитная анемия, в 2 случаях - В12 дефицитная анемия, в 2 случаях - постгеморрагическая анемия. У 2 пациентов выявлена лейкопения с уровнем лейкоцитов 3,6 и 3,9-109.

В группе с быстро прогрессирующим течением ЯК в 3 раза чаще регистрировался хронический рецидивирующий бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких. В 4 раза чаще патология желудочно кишечного

тракта.

Клинико

Статистические методы

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась аналитическим и статистическим методом, методом экспертных оценок. Математическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (США 1995 г.). Базовыми методами статистического исследования были: линейная инструментальный анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта выявил у всех пациентов хронический гастрит. Хронический рефлюкс-эзофагит на фоне недостаточности кардии диагностирован у каждого четвертого пациента, синдром мальабсорбции, связанный с нарушениями функции тонкой кишки, у каждого третьего пациента.

Таблица 1. Коморбидная патология пациентов ЯК

Заболевание	Основная группа, п - 29		Группа сравнения п = 32
	п	% п	п	% п
Гематологические заболевания: анемия, лейкопения	1	3,4 %	13	40,6 %
Кожные проявления и заболевани я слизистой оболочки полости рта: стоматит, псориаз, фурункулез, экзема	2	6,9 %	23	71,9 %
Глазные болезни: эписклерит	-	-	2	6,25 %
Хроническая патология бронхов: ХОБЛ	4	13,8%	11	34,4 %
Гастроэнтерологические заболевания: хронический гастрит, гастродуоденит, хронический панкреатит	12	41,4 %	52	162,5%
Патология гепатобилиарной системы: стеатогепатоз, склерозирующий холангит, желчнокаменная болезнь холецистит	11	37,9 %	23	71,9 %
Патология суставов и позвоночника: артралгия, остеопатия; артриты; сакроилеит. патология позвоночника	12	41,4 %	49	153,1 %
Хронические нефроурологические заболевания	-	-	2	6,25 %
Эндокринные заболевания: АИТ, первичный гипотиероз, стероидный диабет	8	27,6 %	29	90,6 %
Кардиальная патология: артериальная гипертония, заболевания сердца (ХИБС, миокардит, перикардит)	8	27,6 %	8	25 %

Полипоз кишечника зарегистрирован у 1 пациента основной группы и у 8 (25 %) пациентов группы сравнения. В 4 (12,5 %) случаях это было полиповидное образование фатерового соска, что способствовало частым и плохо поддающимся терапии обострениям хронического пан- креатита, и разделения выделения

можно связать с нарушением кишечника и системы желче-с нарушением поступления ферментов в двенадцатиперстную кишку. У 6 больных группы сравнения выявлен синдром мальдигестии, который расценен как приобретенный, связанный с патологией тонкой кишки и поджелудочной железы, и приводил к вторичной ферментопатии, дефициту витаминов, микроэлементов, аминокислотному дисбалансу. Энтеральные нарушения способствовали быстрому прогрессированию ЯК, стойким метаболическим расстройствам.

В 8 случаях в группе сравнения регистрировалась язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, которая у 4 пациентов была осложнена рубцово-язвенной деформацией баугиниевой заслонки со стенозированием. Соотношение патологии гепатоби- лиарной системы в основной группе и группе сравнения составило 1/2 и проявлялась стеатогепатозом. Для пациентов 2-й группы была характерна дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому, частая регистрация сладжа желчи, холестероза желчного пузыря. Частота регистрации желчно-каменной болезни в группах сравнения составила 1/13,3.

Не выявлено значимых различий частоты кардиальной патологии в группах наблюдения. Для пациентов ЯК была характерна высокая частота регистрации патологии суставов и позвоночника: артралгия, остеопатия; артриты, сакроилеит, патология позвоночника и др. Были прооперированы (эндопротезирование) в связи с сакроилеитом и коксартрозом одна пациентка основной группы и 9 пациентов группы сравнения. Гормональная зависимость с внекишечными проявлениями (артралгии) выявлены только во 2-й группе.

В основной группе было выявлено только 2 заболевания эндокринной системы: диффузный и узловой зоб. В группе сравнения практически у всех пациентов -29 (90,6 %) человек регистрировался пер- винный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита, требующий медикаментозной коррекции. Ни в одном случае не отмечено манифестации сахарного диабета 1 и 2 типа. Однако у 6 (18,75 %) пациентов группы сравнения диагностирован стероидный диабет. Важно подчеркнуть, что стероидный диабет диагностирован после двух до семи лет применения глюкокортикоидов. Все пациентки - женщины, которые имели низкую эффективность терапии глюкокортикоидами. Все пациенты со стероидным диабетом получали терапию продленным инсулином в дозе 12-22 ед/сутки. После проведения по показаниям 2 больным тотальной колонэктомии потребность в инсу лине исчезла. На данный момент после операции прошло 3 и 6 лет без возобновления потребности в сахароснижающих препаратах.

Зарегистрирована высокая частота кожной патологии и заболевани й слизистой оболочки полости рта: стоматит, псориаз, фурункулез, экзема.

При оценке коморбидной патологии в Anamnesisvitae (табл. 2) отмечено, что пациенты группы сравнения реже болели детскими инфекционными заболеваниями. Только 12,5 % из них были отнесены педиатрами в группу длительно часто болеющих (ЧБД) в отличие от пациентов 1 группы (62 % детей ЧБД).

Таблица 2. Частота заболеваний перенесенных в детстве у больных с ЯК (М ± гл)

Заболевания	Основная группа п = 29		Группа сравнения, п = 32
	п	% п	п	% п
Детские инфекции (корь, ветряная оспа и т.п.)	22	75,9 %	11	34,4 %
Заболевания верхних дыхательных путей: частые ОРВИ, гайморит, ангина	13	44,8 %	13	40,6 %
Были в группе ДЧБ	18	62 %	4	12,5%
Психоэмоциональные расстройства	1	3,4 %	20	62,5 %
Полиаллергия: пищевая, медикаментозная	6	20,7 %	12	37,5 %

Зарегистрирована высокая частота обращения родителей детей, впоследствии заболевших ЯК и включенных в группу сравнения, к неврологам, психологам для коррекции поведения детей.

Анализ оперативных вмешательств у больных ЯК в течение жизни зарегистрировал частые хирургические вмешательства без различий в группах наблюдения. Наиболее часто (по мере убывания) отмечались следующие операции: холецистэктомия, медицинский аборт, тубэктомия по поводу внематочной беременности, ушивание апоплексии яичника, удаление кисты яичника, удаление фиброаденомы молочной железы, аппендэктомия, кератотомия, склеропластика, пункция гайморовой пазухи и др.

При оценке коморбидной патологии по Charlson в обеих группах получены крайне низкие показатели, т.к. не было зареги- стрировано не только заболеваний, соответствующих 2 и 3 баллам (острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или параплегией, хроническая почечная недостаточность, злокачественные опухоли, лейкоз, цирроз печени и др.), но и практически отсутствовали заболевания, соответствующие 1 баллу по Charlson (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.). Сделан вывод, что для пациентов ЯК, оценка индекса комор-бидности по Charlson неприменима.

В таблице 3 представлены данные оценки кумулятивного индекса коморбид-ности по калькулятору CIRS-G по Miller с соавт., 1992 (Pubmedid: 1594710) .

Таблица 3. Оценка кумулятивного индекса коморбидностипо калькулятору CIRS-G

Сопутствующие заболевания	Основная группа п = 49	Группа сравнения п = 52
Суммарный балл	15	23
Общее количество категорий с патологией	10	10
Категории с уровнем тяжести «3» и «4»	1	4
Индекс тяжести	1,5	9 Я

При оценке кумулятивного индекса коморбидности по калькулятору по Miller зарегистрированы значимые различия в группах наблюдения. Если общее количество категорий с патологией в группах было сопоставимо, то соотношение значений суммарного балла в основной составили 15 против 23 при медленной прогрессии ЯК, что соответствовало возрастанию в 4 раза категорий с патологией и повышению индекса тяжести заболевания. Различия показателей связаны с тем, что кумулятивная шкала коморбидности ориентированных на болезнь и предлагает интегральный (холистический) целостный подход к пациенту. Важно, что оценка каждой системы организма осуществляется без специфических диагнозов, что разительно отличает ее от других шкал, позволяет охарактеризовать полипатию и оценить любые заболевания по системам, в том числе не упомянутых в схеме.

Несмотря на увеличение количества современной диагностической аппаратуры и врачей - специалистов «узкого» профиля, сопутствующая патология врачами первичного звена (терапевтами и хирургами) выявляется недостаточно, что оказывает негативное влияние на течение заболеваний, ухудшая их прогноз и увеличивая затраты на лечение. Оценка коморбидности при ЯК является важной составляющей клинического и реабилитационного прогноза. При оценке коморбидной и мультимор-бидной патологии выявлены основные предикторы, которые чаще всего сопровождают ЯК и, возможно, являются причиной ча- стых обострений заболевания, особенностей его течения. Наиболее часто регистрировалась гастроэнтерологическая патология со значимым вкладом в быстрое прогрессирование ЯК синдромов мальабсорбции и мальдигестии. Практически у всех пациентов диагностирован стеатоге-патоз, патология суставов и позвоночника, развитие которых было взаимосвязано с продолжительной терапией глюкокортикоидами.

Неожиданным явилось то, что большинство пациентов со стабильным течением ЯК в детстве являлись длительно и часто болеющими детьми (4,5:1) и в 2 раза чаще перенесли детские инфекционные заболевания. Можно предположить, что пациенты, вышедшие из группы ЧБД, имеют более тренированную иммунную систему. Предположение строится из данных амбулаторных карт педиатрической сети исследуемых, где у 100 % исследуемых отмечен относительный лимфоцитоз. Поэтому, во взрослом состоянии у данной группы пациентов гуморальный иммунитет более реактивный, чем у тех, которые в детстве считались среднестатистическими по количеству заболеваний.

Таким образом, при проведении медико-социальной экспертизы пациентам ЯК важно учитывать степень коморбидности, даже без серьезных функциональных отклонений при каждой нозологии. Перспективно использование калькулятора CIRS-G.