Коморбидность и прогноз при хронической обструктивной болезни легких

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ряда исследований распространенность ХОБЛ среди взрослого населения составляет 5-13%. Помимо широкой распространенности, чрезвычайно важной характеристикой ХОБЛ является ее неуклонно прогрессирующее и инвалидизирующее течение. В развитых странах самые большие затраты для системы здравоохранения связаны с обострениями ХОБЛ характеризуется неоднородностью клинической картины и прогноза заболевания, значительными внелегочными проявлениями и клиническими последствиями взаимодействия механизмов системного воспаления и патогенеза коморбидных и полиморбидных заболеваний и состояний. Все больше накапливаются результаты, свидетельствующие о высокой распространенности и значительном неблагоприятном влиянии на прогноз обострения фенотипов ХОБЛ с синдромом хронического бронхита, гипоксемией, респираторными и сердечно-сосудистыми полиморбидными заболеваниями. Механизм формирования коморбидности-полиморбидности неоднозначен. Один вариант, когда заболевания возникают независимо друг от друга, но их сочетание не меняет картину патологии и не оказывает значительного влияния на прогноз. Обычно при изучении коморбидности в этом случае анализируют сочетания: заболеваний сердечно-сосудистой системы, респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Другой вариант, когда патогенетические механизмы пересекаются и влияют друг на друга, например, сердечно-сосудистая патология и сахарный диабет, опухолевые заболевания в различных сочетаниях. В этих случаях в основе лежит единый патогенетический механизм или причинноследственная связь. В связи с этим одной из основных задач исследований ХОБЛ на современном этапе является поиск путей оптимизации диагностики и терапии обострения ХОБЛ с учетом клинически значимых фенотипов и коморбидных/полиморбидных состояний.

Цель исследования. Изучить полиморбидность у больных с обострением ХОБЛ с учетом ее фенотипа и гендерных различий.

Материал и методы исследования. Объектом для исследования послужили больные, госпитализированные в терапевтические отделение с обострением ХОБЛ. Использовались методы клинической, лабораторной диагностики, ЭКГ, методы исследования функции внешнего дыхания – спирометрия/пневмотахиметрия, рентгенография органов грудной клетки, эхоКГ, КТ грудной клетки (по показаниям). При необходимости, при наличии полиморбидности, проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, малого таза. В группах мужчин и женщин проводился анализ частоты сопутствующих заболеваний, определяющих коморбидность/полиморбидность по системе CIRS-(Cumulative Illness Rating Scale), а также определялся индекс коморбидности по Чарлсон (ИКЧ) для определения влияния коморбидности на прогноз ХОБЛ.

Результаты исследования. Проведено обследование 122 больных ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические отделения, из них мужчин было 54,1%, женщин -45,9%. Средний возраст больных составил 63,3 ± 0,4 лет. Нами была использована система CIRS для оценки коморбидного статуса у больных ХОБЛ и ее сопоставление по гендерному признаку. Результаты показали, что наиболее часто среди наших больных встречались заболевания крови (анемия), которые достоверно чаще отмечены у женщин – 96,4% (56 чел.), по сравнению с мужчинами – 71,2%, Р<0,05. Болезни сосудов, включая АГ, составили у мужчин – 36,4%, у женщин – 32,1%, Р<0,05. Болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, зоб) встречались у женщин достоверно чаще, чем у мужчин – 26,8% и 16,7%, соответственно, Р<0,05. Болезни опорно-двигательного аппарата встречались у 18,2% мужчин и 21,4% -женщин, но гендерных различий не отмечено. Заболевания сердца достоверно чаще выявлены у мужчин -21,2%, по сравнению с женщинами - 7,1%, Р<0,05. По другим заболеваниям достоверной разницы по гендерному признаку не выявлено. По системе CIRS мы проанализировали степень тяжести коморбидной/полиморбидной патологии у обследованных нами мужчин и женщин в зависимости от фенотипа ХОБЛ. Результаты исследования показали, что в целом преобладала полиморбидность легкой степени - 91,8%, причем как у мужчин, так и женщин, соответственно, 89,4% и 92,8%, средняя степень тяжести встречалась у 8,2%: 10,6% мужчин и 7,2% женщин. Тяжелая степень тяжести среди обследованных нами больных по системе CIRS не было. Не получено и достоверных гендерных различий. Для оценки дальнейшего прогноза у больных с длительными сроками наблюдения нами использовался ИКЧ, который представляет собой балльную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. Большинство больных ХОБЛ имели ИКЧ равный 5 баллам и более-59,0%, что соответствует 21% 10-летней выживаемости больных. 21,3% имели 4 балла, что соответствует 53% 10-летней выживаемости, 3 балла имели-12,4%, что соответствует 77% 10-летней выживаемости, 2 балла - 4,9%, соответствует 90% 10-летней выживаемости, и всего лишь у 2,4% больных был 1 балл, соответствующий 96% 10-летней выживаемости больных с полиморбидной патологией. Анализируя результаты ИКЧ, с учетом гендерных различий, было получено, что у 1,5% больных мужчин ИКЧ составил 1 балл, среди женщин больных с таким баллом выживаемости оказалось 3,6%; ИКЧ равный 2 баллам был выявлен у 4,5 % мужчин и у 5,3%; У 16,7% мужчин и у 7,3% женщин ИКЧ был равен 3 баллам, у 18,2% мужчин и у 25,0% женщин ИКЧ был равен 4 баллам; И 59,1% больных мужчин и 58,.9% женщин имели ИКЧ равный 5 баллам и более. Изучая ИКЧ у больных с разными фенотипами ХОБЛ было получено, что 57,9% лиц с бронхитическим фенотипом имели 5 баллов и более, со смешанным фенотипом - 64,3%, с эмфизематозным - 40,0%; 4 балла было у 21,6% лиц с бронхитическим- у 21,4% со смешанным-у 20% с эмфизематозным. 3 балла было, соответственно, у 11,4%, у 14,3% и у 20,0%. 2 балла выявлено у 5,7% больных с бронхитическим, у 0 % со смешанным и у 20% с эмфизематозным, а 1 балл был выявлен только у 3,4% больных с бронхитическим фенотипом, это были пациенты моложе 40 лет. При других фенотипах ИКЧ, равный 1 баллу, выявлен не был.

Выводы.

• 1.    В полиморбидной патологии среди пациентов ХОБЛ наибольший процент составили анемии, как у мужчин -71,2%, так и, особенно, у женщин-96,4%, что отличает нашу популяцию от больных других регионов. На втором месте – болезни сосудов, включая АГ, причем примерно одинаково часто, как у мужчин – 36,4%, так и у женщин – 32,1%, Р<0,05. Третью позицию, в структуре полиморбидности занимают болезни эндокринной системы, причем у женщин достоверно чаще, чем у мужчин – 26,8% и 16,7%, соответственно, Р<0,05.

• 2.    Анализ ИКЧ у больных ХОБЛ в зависимости от гендерных различий показал, что существенных отличий в прогнозировании 10-летней выживаемости между больными мужчинами и женщинами не имеется, у большинства больных в обеих группах ИК был равен 5 и более баллам, что соответствует 21% 10-летней выживаемости больных.

• 3.    Исследование подтвердило, что наихудшими фенотипами, в плане прогноза жизни, являются бронхитический и смешанный, так как именно при этих фенотипах рано развиваются дыхательная и сердечная недостаточность, которые ухудшают течение и прогноз больных ХОБЛ.