Коморбидность при хирургических заболеваниях: способы оценки ее тяжести (2 часть)

« Видя на каждом шагу связь между действиями и причинами, отыскивая по бессознательному (невольному) требованию рассудка везде причину, где есть действие, мы неминуемо, роковым образом, приходим к заключению, что и между всеми действиями и всеми причинами существует неразрывная, вечная связь »

Н.И. Пирогов [1]

Многие авторы давно заметили, что взаимовлияние различных заболеваний, увеличивающее и нарастающее с годами, отягощает клиническую картину и течение основной нозологии, меняет ее характер и степень тяжести возникающих осложнений [2–4]. Зачастую — это не просто ухудшение качества жизни больного, а существенное усугубление общей тяжести состоянии [4; 5]. Изучая отягощение общего состояния пациентов сопутствующими патологическими процессами, A. Feinstein (1970) обратил внимание на то, что в таких случаях развивается специфическая дополнительная клиническая картина. Именно этот процесс получил название «коморбидность» [6]. H.C. Kraemer и M. Van den Akker еt al. рассматривали такое явление, как сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [7; 8].

Для хирургов основное заболевание всегда является главным приложением своих диагностических и лечеб- ных компетенций и возможностей, поэтому влияние сопутствующего или фонового заболевания на основное зачастую представляется ими как досадные отягощающие обстоятельства оперативного вмешательства. Но в течение последних лет в хирургических клиниках «отягощающие обстоятельства» встречаются все чаще и чаще, а иногда при оценке общей степени тяжести пациента становятся превалирующими. По мнению таких исследователей, как С.Н. Стяжкина и соавт. — это и есть рост и влияние коморбидности с наличием дополнительной клинической картины, которая «…уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него». Причем, это не просто механическое объединение нескольких нозологий. Это патологическое взаимодействие болезней, приводящее к возникновению особого патоморфологического состояния и формирующее в итоге новую обобщенную болезнь с индивидуальными клиническими проявлениями, требующими специфической персонифицированной терапии [9].

Позднее, проанализировав данную проблему, в 2019 г. те же авторы пришли к очень серьезному выводу о перспективах развития тяжести состояния хирургических больных: «…коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует

проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств…» [10].

Целью данного сообщения является улучшение результатов диагностики общей тяжести состояния хирургических больных.

Описание определений и структуры коморбидности уже представлено в 1 части публикации, где в основу оценки общей тяжести состояния больного положена теория Фейнштейна, которая совершенствуется до настоящего времени [6].

Для достижения поставленной в работе цели решено проанализировать и структурировать опубликованные клинические данные, а затем — дать описание и различные способы оценки степени тяжести больного с учетом коморбидности в различных когортах пациентов. В последующем на имеющемся материале решено произвести краткий анализ имеющихся шкал и индексов в приближении и сравнении данных у хирургических больных.

Базу для анализа способов взаимовлияния патологических состояний у хирургических больных могут четко представить только клинические данные [11–13]. Например, в клинике С.Н. Стяжкиной и соавт. были проанализированы две сопоставимые группы: основная — 72 человека и группа сравнения — 81 пациент для оценки степени коморбидности при восстановлении прооперированных больных. При их сравнении обнаружено, что у 60% больных острым панкреатитом регистрировалась патология желудочно-кишечного тракта. Распространенность сопутствующих заболеваний, связанных с патологией пищеварительной системы, превалировала при остром панкреатите, объединив в среднем 2,7±0,02 нозологий на одного больного против 2,4±0,03 в подгруппе больных с деструктивным холециститом. Авторами обнаружено, что каждый четвертый больной, поступающий в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит, имел в анамнезе желчнокаменную болезнь или хронический холецистит, а у 13,3% пациентов в сроки до 13 лет еще до диагностики острой хирургической патологии поджелудочной железы был диагностирован хронический панкреатит. В другой подгруппе у каждого десятого больного был зарегистрирован хронический холецистит, а у 17,3% пациентов — желчнокаменная болезнь. Практически у половины больных (43% случаев) была диагностирована артериальная гипертензия, у каждого третьего больного хронические заболевания органов дыхания и почек [14]. Вывод авторов простой, но важный: влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих острых заболеваний многогранно и индивидуально, но оно должно обязательно учитываться при разработке предоперационной подготовки, мониторинге состояния больного во время операции и в послеоперационном периоде [15]. На сегодняшний день серьезными исследованиями установлено, что наиболее часто у людей старшего возраста встречаются в основном только определенные заболевания в различных сочетаниях [16].

К ним относятся атеросклероз артерий сердца и сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, эмфизема лёгких, неопластические процессы в лёгких, органах пищеварения и на коже, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы, такие болезни глаз, как катаракта, глаукома, тугоухость [17; 18]. Большинство из них встречается как однократно, так и многократно у хирургических больных. По мнению некоторых авторов, определённые заболевания свойственны только пожилым: остеопороз, дистрофические поражения органов чувств, психоорганический сосудистый синдром [16]. В последнее время исследователи уделяют большее внимание сочетанию ишемической болезни сердца и патологии органов пищеварения, в частности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [19]. Наибольшее внимание уделяется влиянию на статус пожилого человека наиболее распространенных болезней, хотя вопросы о том, насколько меняется и существенен их вес с приближением и прогрессированием старости остаются спорными. Анализ десятилетнего австралийского исследования пациентов с шестью самыми распространенными хроническими болезнями продемонстрировал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериальную гипертензию, 20% — сердечно-сосудистые заболевания, а 14% — сахарный диабет 2-го типа. Более 60% пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20% — на сердечно-сосудистые заболевания и 16% — на сахарный диабет 2-го типа [20]. Взаимовлияние болезней может носить самый разнообразный, даже противоречивый, характер. В некоторых группах прогрессирование основного патологического процесса, наоборот, сопровождается увеличением частоты сопутствующего патологического процесса: у пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ИБС выше на 22%, а новых коронарных эксцессов — в 3,4 раза больше по сравнению с пациентами без нарушения функции почек [21]. При развитии терминальной стадии почечной недостаточности, требующей стационарной заместительной терапии, частота хронических форм ИБС составляет 24,8%, а инфаркта миокарда — 8,7%. Число таких коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Комор-бидность повышается с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше [22]. В России подобные исследования активно продолжаются, но не хирургами. В 2019 г. опубликованы Клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения», представленные Ассоциацией врачей общей практики (семейных врачей) РФ, Национальной медицинской Ассоциацией по изучению Сочетанных Заболеваний. Рабочей группой под председательством Оганова Р.Г. и Советом экспертов: Барбараш О.Л. (Кемерово), Бойцов С.А. (Москва), Денисов И.Н. (Москва), Лазебник Л.Б. (Москва), Лила А.М. (Москва), Марты-

нов А.И. (Москва), Ткачева О.Н. (Москва) представлены все основные разделы, связанные с коморбидностью в различных условиях развития [23]. Они представлены с учетом требований, представленных в «Порядках оказания помощи» соответствующим категориям пациентов, утвержденные министерством здравоохранения России. Хотя они рассчитаны на врачей первого звена, но могут вполне использоваться и в других целях. Предлагаемая в них информация базируется на результатах исследований, подтвержденных серьезными доказательствами, изложенными в отечественных и международных клинических рекомендациях, и консенсусах. В них для оценки уровней достоверности доказательств и уровней убедительности рекомендаций, использовались шкалы, предложенные Оксфордским центром доказательной медицины [24]. Однако, следует подчеркнуть, что хирургическим пациентам там, по-прежнему, уделяется недостаточно внимания. Еще одна деталь: в рекомендациях сразу же обращает на себя внимание важность вида и классификации сочетанных заболеваний. Она была создана ранее в 2018 году. В национальном руководстве Л.Б. Лазебника, Ю.В. Конева предлагаются классификационные критерии причин взаимного отягощения болезней. К ним относятся: генетическая предрасположенность, локализация, тип и время возникновения, гендерные характеристики, профиль заболеваний, социальные причины, общий ко-морбидный статус, локализация, этиология и патогенез [25]; L.B. Lazebnik et al. писали, что их анализ позволяет детально описать особенности развития и течения сочетанных заболеваний у конкретного больного [26]. О заболеваниях, требующих хирургической коррекции там нет ни слова. Основные хронические заболевания и факторы риска из «Клинических рекомендаций», встречающиеся в практической деятельности врача, представлены в таблице 1 [23]. Из нее следует интересный факт: практически каждый из представленных факторов риска тесно ассоциируется с большинством наиболее широко распространенных заболеваний, имеющими статус «болезней цивилизации». Наибольшее число ассоциаций между болезнями и описанными факторами риска отражают человеческие «реакции» в жизни. Среди них только ожирение в каком-то роде является сочетанием поведенческих реакций современного человека с нарушением метаболизма. Получается, что «коморбидность — это не есть обязательное состояние, которое характерно для стареющего населения. H.C. Kraemer писал, что коморбидность — это, прежде всего, есть результат поведения больного в течение его жизни [7; 27]. А возникающие по ходу жизни метаболические нарушения — они, с чем связаны? Это действия индивидуума или физиологические процессы? На эти вопросы исчерпывающих ответов нет.

В таблице 1 на наш взгляд отсутствует еще одна строка: такой важный «фактор риска», как предполагаемое хирургическое вмешательство. Конечно, это не поведенческая реакция или метаболические изменения, но

Табл. 1. Ассоциации между факторами риска и основными хроническими заболеваниями [7]

Фактор риска Заболевания Сердечнососудистые болезни Сахарный диабет 2 типа Онкологические болезни Болезни органов дыхания Хроническая болезнь почек Неалкогольная жировая болезнь печени Артериальная гипертензия + + + + Курение + + + + + + Злоупотребление алкоголем + + + + + Нарушение обмена липидов + + + + + Ожирение + + + + + + Неправильное питание + + + + + + Низкая физическая активность + + + + + + Повышенная гликемия + + + это вполне возможная ситуация, возникающая нередко, иногда — неоднократно в течение жизни человека.

Далее авторами рекомендаций [23] показаны некоторые безопасные врачебные константы, проявляющиеся как «биометрические и биохимические» факторы риска:

• 1.    Артериальное давление, мм рт. ст. <140/90 и >115/70 у лиц старше 65 лет норма может быть <150/90.

• 2.    Общий холестерин, ммоль/л <5,0 при низком риске, <3,5 при высоком и <3,0 при низком риске (Классификация риска согласно Европейским по рекомендациям профилактике сердечно-сосудистых заболеваний от 2016 г. и Российским — от 2018 г.). Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л: <3,0 при низком риске, <2,5 при высоком и <1,8 при низком риске по Классификации риска Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний от 2016 года и Российским — от 2018.

• 3.    Глюкоза, ммоль/л <5,6 — капиллярная кровь, 6,1 — венозная кровь по рекомендации Американской диабетической ассоциации и ВОЗ.

• 4.    С-реактивный белок, мг/дл <3,0.

Сюда же уважаемые авторы относят даже рекомендации по диете, физической активности, по избавлению от вредных привычек, алкоголя. Но при этом в предполага-

емых рекомендациях вновь нет критериев безопасности или факторов риска неблагополучного оперативного вмешательства, хотя в каждом крупном хирургическом подразделении консультирует терапевт, а с результатами оперативного лечения «борются» терапевты и врачи более узких специальностей. А.Л. Верткин и соавт. и De Groot V. et al. писали, что уже существует не менее 12 общепризнанных методов измерения коморбидности [28; 29]. По-видимому, их — гораздо больше. Среди лидеров — шкала CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), созданная B.S. Linn [30], дала возможность врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбид-ного статуса их пациентов. Однако в ней не учитывался возраст больных и особенности болезней пожилого возраста. Поэтому позднее она была, усовершенствовала M.D. Miller и получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [31]. CIRS реализуется в результате получении общей суммы баллов, оценивающих тяжесть общего состояния по цифровой ценности каждой из систем органов. Цифра «0» — соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Сумма баллов колеблется от 0 до 56, причем, максимальные результаты, по мнению разработчиков, не совместимы с жизнью больных.

Размытость формулировок болезней затрудняет ее использование в хирургии. Отсутствие учета возрастного фактора резко снижает ее возможности при определении показаний и противопоказаний к операциям. Другой показатель — индекс Kaplan–Feinstein был создан при изучении действия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа [32]. В нем при оценке коморбидности отражены все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. Это важный момент, влияющий на определение показаний и объема хирургического лечения. Отличие данного показатели от других шкал состоит в том, что вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Полученный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Но фактор возрастного риска так же, как и при индексе CIRS, не учитывается. Индекс Kaplan– Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36 [33].

По мнению Верткин и соавт. [28], очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является с одной стороны неточно определено название нозологий и имеется нехватка в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, можно отнести в графу «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако главное преимущество индекса Kaplan– Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности анализа тяжести злокачественных новообразований (именно средин них много больных, нуждающихся в оперативном лечении). Хотя для оценки коморбидно-сти хирургических больных данная таблица не предназначена, но может использоваться в предоперационном периоде для общей оценки тяжести больных. Возрастной фактор риска в ней также не учитывается. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности очень распространен индекс, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных с коморбидностью профессором Mary Charlson [28; 34]. В его основе — похожая балльная система оценки от 0 до 40 баллов, начисляемая за счет балльной «ценности» определенных сопутствующих заболеваний. Помимо суммирования баллов, соответствующих сопутствующим заболеваниям, к ним добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста. Важным достоинством данного индекса является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при нулевой коморбидности составляет 12%, при 1–2 баллах — 26%; при 3–4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. Недостаток индекса Mary Charlson состоит в том, что при расчете коморбидности в нем не учитывается степень тяжести многих болезней, а некоторые серьезные заболевания вообще отсутствуют, что затрудняет ее применение у хирургических пациентов. Индекс сосуществующих болезней (ICED — Index of Co-Existent Disease) [35] похож на предыдущие системы и также представляет собой аналогичную систему набора баллов. Он чаще используется для оценки степени тяжести коморбидности у больных злокачественными новообразованиями и помогает в расчете длительности пребывания в стационаре и определении риска повторной госпитализации больного после проведенного онкохирургического вмешательства.

Для расчета коморбидности шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по физиологическим и функциональным характеристикам [36]. Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления. Кроме представленных выше индексов для оценки коморбидности некоторые врачи используют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [37], индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) [38], индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009) и некоторые шкалы для самостоя-

тельной оценки своей коморбидности [39–42]. Все они также представляют собой сумму весовых значений определенных наиболее распространенных заболеваний и патологических процессов. Общим их недостатком является следующий момент: некоторые авторы [43; 44] говорят, что в процессе анализа коморбидного статуса общетерапевтического больного с помощью разных шкал и индексов можно получить различные результаты в цифровом и процентном выражении. Причиной этого является разрозненность и узкая направленность шкал и индексов — это мешает развитию систем оценки общего состояния больных и прогностических результатов. Неоднозначность и противоречивость перечисленных трактовок индексов по-прежнему затрудняют наши представления об общем тяжести состояния хирургического больного, что не может не влиять на определение показаний и объема оперативного вмешательства. Именно поэтому их использований у хирургических пациентов пока затруднено. А.К. Нургазизова считает, что «…лите-ратурные данные свидетельствуют об отсутствии единого подхода к проблеме коморбидности и полиморбидности, что подтверждается множеством синонимов, которые разные авторы используют для обозначения различных сочетаний заболеваний, и отсутствием единого подхода к оценке данного явления» [45]. Поэтому при очевидной полезности различных таблиц и индексов необходима адаптация к условиям практической деятельности хирурга.

В заключение следует вспомнить слова А.Л. Вёрткина и А.С. Скотникова: «…проблема коморбидности приобретает всё большую актуальность в тех странах и регионах, где социальные условия общества способствуют увеличению продолжительности жизни людей пожилого и старческого возраста, что указывает на необходимость выработки единого взгляда, на проблему сочетанной патологии в них» [28].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).