Коморбидность в прогнозировании осложнений хирургического лечения рака желудка

Цель исследования – изучить результаты и разработать модель прогноза хирургического лечения у пациентов с РЖ с учетом коморбидности.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 477 больных с РЖ, оперированных на клинической базе ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России – в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» с 1.09.2017 по 1.09.2022.

Изучаемую выборку пациентов разделили на 2 группы (табл. 1), с учетом уровня коморбидности по шкале Чарльсон, скорректированной по возрасту – Age-Adjusted Charlson Comorbidity Index (ACCI). При этом в группу 1 вошли 311 (65,2 %) пациентов с ACCI 0–4 балла, а в группу 2 – 166 (34,8 %) больных с ACCI более 4 баллов. Число сопутствующих заболеваний превышало количество пациентов. В среднем у одного больного выявлено 3 ± 1 ко-морбидных нозологий (медиана – 3, минимум – 0,

максимум – 8 болезней). Сопутствующая патология представлена следующими группами заболеваний: болезни сердечно-сосудистой системы – 334 (70 %), болезни желудочно-кишечного тракта – 225 (47,2 %), болезни дыхательной системы – 58 (12,2 %), болезни эндокринной системы – 36 (7,5 %), болезни опорно-двигательного аппарата – 21 (4,4 %).

Таблица 1/Table 1

Группы/Groups			Значимость различий/
Характеристики/Characteristics	Группа 1/Group 1 (n=311, 65,2 %)	Группа 2/Group 2 (n=166, 34,8 %)	Significance of differences

Пол/Gender

Примечание: * – критерий χ2 Пирсона; ** – U-критерий Манна–Уитни; *** – критерий χ2 Пирсона с поправкой Бенджамини–Хохберг для множественных сравнений.

Основные характеристики групп сравнения

Main characteristics of comparison groups

Note: * – χ2-Pearson’s test; ** – U-Mann-Whitney’s test; *** – χ2-Pearson’s test with Benjamini–Hochberg’s correction for multiple comparisons

Хирургический доступ и объем вмешательств в группах сравнения

Surgical approach and extent of surgery in comparison groups

Таблица 2/Table 2

Группы/Groups		Значимость различий /
Операции/Surgery	Группа 1/Group 1 Группа 2/Group 2 (n=311, 65,2 %)   (n=166, 34,8 %)	Significance of differences

Таблица 3/Table 3

Послеоперационные осложнения и летальность в сравниваемых группах Postoperative morbidity and mortality in compared groups

Примечание: * – U-критерий Манна–Уитни; ** – критерий χ2 Пирсона; *** – точный критерий Фишера.

Note: * – U-Mann-Whitney’s test; ** – χ2 Pearson’s test; *** – Fisher’s exact test.

Фактор / Factor Возраст/Age	1 1 I ,_____________▲__________________			Скорректированное отношение шансов [95% ДИ| / Adjusted odds ratio [95% CI] U3[0,86;2,24]
	т
Осложнения до операции /
Complications before operation Время операции / Time of operation	1 1
	1 1
Индекс коморбидности /	1			1,56[1,12;2,56]
ACCI Лапароскопический доступ / Lapaoscopic approach Мультивисцеральная резекция / Multivisceral	1             ■ — _ 1 1   ■1 1 1 1 -                  ■
				0,87[0,77;0,92]
				i,/i[i,uy;z,Do]
resection	1
	Скорректированные отношения шансов (логарифмическая шкала) / Adjusted odds ratios (log scale)

Рис. 1. Факторы развития послеоперационных осложнений III–V степени по градации Clavien–Dindo

Fig. 1. Factors in the development of postoperative grade Clavien–Dindo Grade III–V complications

Таблица 4/Table 4

Сравнение моделей прогнозирования осложнений III–V степени по Clavien–Dindo Comparison of Clavien–Dindo III–V grade complication prediction models

№ Параметры сравнения/ Parameters of comparison Модель без коморбидности/ Model without the comorbidity Модель с коморбидностью/ Model with the comorbidity 1 Чувствительность/Sensitivity 61,4 % 71,9 % 2 Специфичность/Specificity 91,7 % 99,8 % 3 Диагностическая эффективность/ Diagnostic efficiency 88,1 % 96,4 % 4 Площадь под кривой/Area under curve 0,865 0,921 5 Значение p/p-value <0,001 <0,001 6 Стандартная ошибка/Standard error 0,013 0,01 7 95 % доверительный интервал/ 95 % Confidence Interval 0,936–0,986 0,960–0,998 8 Коэффициент детерминации R2/ Coefficient of determination R2 72,7 % 81,3 % 9 Значимость различий (тест ДеЛонг)/ Significance if difference (DeLong’s test) p=0,011 вмешательства с резекцией соседних органов проведены в 78 (16,4 %) случаях.

Статистический анализ проводился с использованием программ Microsoft Excel 2019 и Statistical Package for Social Sciences (SPSS) версии 26. Оценку распределения непрерывных данных проводили с применением теста Колмогорова–Смирнова. Мерой центральной тенденции служили медиана (Me) 25-й и 75-й квартили (Q1 – Q3), среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Для характеристики номинальных данных использовали абсолютные значения и процентные доли. При анализе различий групп по количественному признаку применяли тест Манна–Уитни. Для сравнения групп по номинальным бинарным признакам использовали критерий χ ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точный критерий Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Для сравнения групп по номинальным мультиномиальным признакам применяли критерий χ ² Пирсона с поправкой Бенджамини–Хохберга для множественных сравнений на post-hoc этапе. Прогнозирование проводилось с применением бинарной логистической регрессии. Для отбора статистически значимых предикторов и построения многофакторных моделей применяли обратный метод Вальда. Оценку чувствительности, специфичности и диагностической эффективности проводили с применением ROC-анализа. Для сравнения ROC-кривых предиктивных моделей использовали тест ДеЛонг.

Результаты

В целом послеоперационная летальность составила 2,1 % (10/477), частота послеоперационных осложнений – 15,1 % (72/477). Среди всех осложнений III–V степень отмечена в 11,9 % (57/477). При этом различия между пациентами основной и контрольной групп по всем постоперационным показателям носили значимый характер (табл. 3). В структуре послеоперационных осложнений у пациентов с более высоким уровнем коморбидности преобладали несостоятельность эзофагоэнтероана-

стомоза – 2,9 % (14/477), несостоятельность культи ДПК – 1,7 % (8/477), пневмония – 1,3 % (6/477), желудочно-кишечное кровотечение – 1,3 % (6/477) и нагноение раны – 1 % (5/477).

Выявленные различия между группами пациентов с низким и высоким уровнем ACCI указывают на то, что коморбидность является важным фактором, влияющим на прогноз. Для оценки количественной меры вклада этого фактора и установления взаимосвязанных с ним других предикторов был проведен прогностический анализ. В качестве прогнозируемого бинарного исхода выбрано развитие осложнений III–V степени по классификации Clavien–Dindo (CD).

В ходе однофакторного анализа установлено, что значимыми предикторами возникновения осложнений III–V степени по CD являются возраст пациента, наличие осложнений опухоли до операции, продолжительность вмешательства, ACCI, хирургический доступ и мультивисце-ральная резекция. При многофакторном анализе, учитывающем взаимное влияние предикторов, значимым влиянием на развитие осложнений III–V степени обладали ACCI, хирургический доступ и мультивисцеральная резекция (рис. 1).

Диагностическая значимость предиктивной модели, учитывающей коморбидность, по сравнению с моделью без учета данного предиктора была оценена с помощью метода анализа кривых ошибок (ROC-кривых), представленных на рис. 2. Для модели, учитывающей фактор коморбидности больного, установлены более высокая чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность, чем для модели без учета формализованной оценки сопутствующей патологии. Сравнительные характеристики моделей приведены в табл. 4. Учет коморбидного статуса пациента позволяет значимо увеличить чувствительность прогноза с 61,4 до 71,9 %, специфичность – с 91,7 до 99,8 % и диагностическую эффективность – с 88,1 до 96,4 %. Различия между прогностическими моделями были значимы согласно тесту ДеЛонг.

Рис. 2. Сравнительный анализ ROC-кривых вероятности развития послеоперационных осложнений III–V степени по Clavien–Dindo

Fig. 2. Comparative analysis of the ROC-curves of likelihood of postoperative complications of Clavien–Dindo Grade III–V

Корректность разработанной прогностической модели подтверждена с помощью подгруппового анализа. При индексе ACCI более 4 баллов послеоперационные осложнения III–V степени отмечены в 47/166 (28,3 %) случаях, при значении ACCI 4 и менее – в 10/311 (3,2 %) (χ ² =64,8, p<0,001). Муль-тивисцеральная резекция сопровождалась ростом послеоперационных осложнений с 31/399 (7,8 %) до 26/78 (33,3 %) (χ ² =40,5, p<0,001). Выполнение операции лапароскопическим доступом уменьшало вероятность осложнений III–V степени Clavien– Dindo с 56/428 (13 %) до 1/49 (2 %) (χ ² с поправкой Йейтса=4,1, p=0,043).

Обсуждение

Точка cut-off, т. е. граничное значение, отделяющее «низкий» уровень коморбидности от «высокого», остается дискутабельной [6, 15]. В нашем исследовании выбор граничного значения обусловлен литературными данными и результатами собственного ROC-анализа, подтверждающего

существенное ухудшение прогноза у пациентов с уровнем коморбидности выше 4 баллов ACCI. Выбор этого граничного значения при стратификации пациентов на две группы дал возможность выделить и включить в прогностическую концепцию формализованную оценку фактора комор-бидности, вносящего весомый вклад в развитие послеоперационных осложнений. Установленные нами предиктивные закономерности нуждаются в