Компьютерная томография в диагностике кишечной непроходимости

Автор: Козлова Ю.А., Мумладзе Р.Б., Булатов Н.Н., Лебедев С.С., Мелконян Г.Г., Олимпиев М.Ю.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Статья в выпуске: 5 (33), 2013 года.

Бесплатный доступ

Цель: Улучшение диагностики кишечной непроходимости за счет использования КТ как основного метода объективной диагностики данной патологии. Материалы и методы: Основную группу исследования составили 54 наблюдения больных, обследованных по предлагаемому протоколу, включающему компьютерную томографию в качестве основного метода исследования. В контрольную группу вошли 100 наблюдений больных, обследованных по стандартному протоколу [2], включающему обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости и контрастное исследование кишечника. Математическая обработка результатов контролируемого проспективного нерандомизированного исследования проведена с использованием программ STATISTICA v.6.0 и BIOSTAT. Результаты: Чувствительность традиционного рентгенологического метода составила - 37%, рентгеноконтрастного метода - 44%, УЗИ - 60% и КТ - 89%. Показатель диагностической эффективности в основной группе превысил таковой в контрольной на 12% (p0,05). Выводы: Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности компьютерной томографии как основного метода лучевой диагностики кишечной непроходимости и позволяют рекомендовать его широкое применение в клинической практике.

Еще

Кишечная непроходимость, диагностика, рентгенодиагностика, узи, компьютерная томография

Короткий адрес: https://sciup.org/142211120

IDR: 142211120

Текст научной статьи Компьютерная томография в диагностике кишечной непроходимости

Частота КН в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет от 9 до 31% [2, 3, 5]. КН является причиной 10–25% летальных исходов во всей группе ургентных больных [2, 9, 13]. По мнению большинства авторов [1–3, 13, 16], основным фактором, оказывающим влияние на летальность при КН, является срок, прошедший от начала заболевания до хирургического вмешательства: чем он больше, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. Это подтверждается и данными нашего исследования.

Основными причинами задержки хирургического вмешательства при КН являются вариабельность клинической картины, не позволяющая в ряде случаев установить правильный предварительный диагноз, и отсутствие четкого алгоритма точной диагностики уровня и характера КН [2, 3, 17, 18, 19, 29, 33].

Ведущая роль в диагностике КН принадлежит лучевым методам исследования, применение которых в подавляющем большинстве случаев позволяет подтвердить или исключить наличие КН, определить уровень и характер патологии [1–3, 13–16, 18, 19]. Каждый из них (традиционный рентгенологический, ультразвуковой и компьютернотомографический) может внести вклад в уточнение диагноза. Однако проведение всех доступных в клинике исследований является неоправданным как в плане затраты времени и задержки операции, так и по причине повышения лучевой нагрузки на больного [3, 10–13, 20].

Существуют различные рекомендации по способам диагностики КН в ургентных ситуациях [2, 4, 8, 9, 15, 17], подробный анализ данных литературы приведен в обзоре [7]. Предлагаемые схемы диагностического поиска обычно не обоснованы с позиций доказательной медицины. Соответственно, остается актуальным изучение диагностической эффективности, оптимальной последовательности и целесообразности применения различных методов диагностики КН и формирование на этой основе алгоритма диагностического поиска при данной патологии.

Материалы и методы

Материал исследования составили 154 наблюдения больных с верифицированным интраоперационно и/или при аутопсии диагнозом кишечной непроходимости, лечившихся в хирургических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в период 2004–2008 гг. включительно. Выборка была полной (тотальной), т.е. в исследование включены все, лечившиеся в этот период времени в клинике больные; распределение на контрольную и основную группы было случайным (зависело от графика работы автора), рандомизация не проводилась.

Возраст больных составил от 35 до 79 лет, медиана – 59±2,6 года, женщин было 82 (53,3%), мужчин – 72 (46,7%).

Основную группу исследования составили 54 больных, обследованных по предлагаемому протоколу, включающему компьютерную томографию в качестве основного метода исследования. В контрольную группу вошли 100 больных, обследованных по стандартному протоколу [2], без использования КТ.

Обследование больных в обеих группах начинали со сбора анамнеза, осмотра и стандартных лабораторных исследований. Затем всем проводили рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости на рентгеновском аппарате Prestigen RXI GE по методике, разработанной в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [1, 2]. Всего было выполнено 260 рентгенологических исследований грудной клетки, из них 106 – повторных; 289 обзорных исследований брюшной полости, из них 135 – повторных; 106 контрастных исследований ЖКТ, из них 62 исследования с пероральным контрастированием, 5 – с использованием энтерального зонда, 39 исследований – с контрастированием при помощи контрастной клизмы.

УЗИ проводили с использованием аппаратов Logic-500 (GE) и Aspen (Acuson), всего выполнено 526 исследований (из них 372 повторных).

Было выполнено 70 КТ брюшной полости (из них 16 повторных). Исcледование проводили на спиральном компьютерном томографе Hi Speed LX/I, (General Еleсtric, США), с толщиной слоя и шагом томографа 5 мм с исследованием области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, при необходимости с последующей реконструкцией изображений. В 16 случаях, по показаниям, проводили КТ-исследование с пероральным, энтеральным, ректальным и/или внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества.

При подозрении на вовлечение в процесс органов средостения и грудной клетки проводили исследование грудной клетки по стандартным методикам исследования легких и средостения.

Учитывая ургентный характер патологии, специальная подготовка кишечника перед лучевыми исследованиями в большинстве случаев не проводилась.

Оценку результатов проводили на основании критериев эффективности, послеоперационной летальности и длительности стационарного лечения. Эффективность метода лучевой диагностики оценивали по чувствительности, т.е. по отношению числа полных совпадений дооперационных диагностических заключений с интраоперационными находками к общему числу проведенных исследований. Срок, проведенный больным в стационаре до и после операции, измеряли часами. Лучевая нагрузка автоматически вычислялась программным обеспечением томографа и рентгеновского аппарата.

Математический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v.6 и программы BIOSTAT [4]. Вычисляли параметры описательной статистики: среднее значение, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения, определяли значимость отклонения распределений от нормального. Для сравнения выборок использовали параметрический критерий t Стьюдента и непараметрический критерий Манна–Уитни. Для качественных признаков вычисляли доли, проценты, вероятности. Сравнение частот проводили с помощью критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Значимым считали различие при p<0,05. Дизайн контролируемого проспективного нерандомизированного исследования соответствовал 1б уровню доказательности по критериям Оксфордского центра доказательной медицины [22].

При сопоставлении распределения больных в основной и контрольной группах по полу, возрасту, виду КН, срокам с момента начала заболевания до госпитализации, характеру сопутствующих заболеваний и видам выполненных хирургических вмешательств существенных различий не выявлено (p>0,05 во всех случаях, за исключением подгруппы из 6 больных с динамической КН, поступивших в стационар позже 24 часов с момента начала заболевания; такое различие считается статистически допустимым [4]. Полученные данные свидетельствуют об однородности групп исследования и обосновывают корректность статистической оценки результатов применения предлагаемого протокола обследования больных с КН.

Результаты

Всем 154 больным на дооперационном этапе было проведено обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки (табл. 1). Прямые признаки КН определялись у 57 (37,01%) больных в виде множественных четких тонко- и толстокишечных арок, горизонтальных уровней жидкости. У 56,49% больных при обзорной рентгенографии брюшной полости были выявлены лишь косвенные признаки КН – вздутие отдельных петель тонкой киш- ки, диаметр которых не превышал 2,5 см. В двух случаях в легочных полях определялись признаки метастатического поражения, что косвенно свидетельствовало о наличии КН опухолевого характера. У 10 больных (6,49%) c КН при рентгенологическом обследовании изменений выявлено не было.

Всем больным контрольной группы с целью уточнения локализации и характера КН были проведены рентгеноконтрастные исследования с контрастированием ЖКТ перорально, через энтеральный зонд, и (или) ректально при помощи контрастной клизмы (табл. 2). Прямым рентгенологическим признаком было обнаружение полной остановки продвижения контрастной массы в месте поражения.

Больным из основной группы рентгеноконтрастные исследования не проводились.

УЗИ выполнено всем 154 больным (табл. 3), прямые признаки патологии были обнаружены в 91 наблюдении (59,09%).

КТ-исследование было проведено 54 больным основной группы (табл. 4), в 68% случаев без предварительной подготовки кишечника. Всем больным с КТ-признаками КН опухолевого генеза была также проведена КТ органов грудной полости.

Прямые признаки патологии были обнаружены у 48 больных (88,9%), косвенные признаки патологии – у 4 больных (7,4%). Во всех случаях определялись растянутые газом и жидкостью кишечные петли. Основным признаком, под-

Таблица 1

Результаты рентгенологического исследования больных с различными видами КН

Рентгенологические симптомы	Острая спаечная КН	Механическая КН опухолевого генеза	Механическая КН неопухолевого генеза	Динамическая КН	Всего (n/%)
Дисковидные ателектазы в легких	12	2	1	6	21/13,6%
Высокое положение диафрагмы	11	4	1	10	26/16,88%
Жидкость в плевральных синусах	7	6		5	18/11,68%
Метастатическое поражение легких		2			2/1,3%
Тонкокишечные арки	65	9	8	8	90/58,44%
Толстокишечные арки	12	15	10	1	38/24,7%
Уровни жидкости в тонкой кишке	57	19	18	2	96/62,33%
Уровни жидкости в толстой кишке	10	10	5	1	26/16,88%
Вздутие отдельных петель тонкой кишки	15	10	2	2	29/18,83%
Локализация вздутых петель справа				2	2/1,3%
Верхняя ½ брюшной полости	30	6	4		40/25,97%
Нижняя ½ брюшной полости	23	17	8		48/31,16%
Ширина просвета петель тонкой кишки до 2 см	8	2		4	11/7,14%
2–4 см	20	18	6	6	50/32,46%
более 4 см	60	15	7	4	86/55,84%
Ширина просвета отделов толстой кишки до 8 см	30	3	7	2	42/27,27%
более 8 см	6	5	2		13/8,4%
Утолщение складок слизистой тонкой кишки	25	5	8	2	77/50%
Утолщение складок слизистой толстой кишки	9	15	10	1	38/24,7%
Отсутствие газа в толстой кишке	15	2	5		22/14,28%
Значительное скопление жидкости и газа в желудке	10	3		11	24/15,58%
Фиксация кишечных петель	23	1			24/15,58%
Высокое стояние, ограничение подвижности куполов диафрагмы		3	2	12	17/11,03%
Прямые признаки патологии	33/37%	18	5	1	57/37,01%
Косвенные признаки патологии	57	6	15	9	87/56,49%
Изменения не выявлены		4	2	4	10/6,4 %
Всего	90/58,4%	28/18,18%	22/14,28%	14/9,09%	154/10 %

. G в У і i В 5 ЕЗ у

СО

^1-1

5 і _

8 § " aS-®

Е «

1 1 = s ” ^s

-о

СО

І і ” i в 2 ® ° 2 и _ о у G а

СО

сч

тг

В Я

5 в G

Л и У в с и у

5 у

а «

У £ В

В 2

у 8 ^

СО

^1—1

сч

СО

^1-1

СО

сч

со

5 а

со

g g _м

8 В

Е е «

| О

S У

сч

СО

сч

І ^в м

1 ° 2

сч

со

сч

■л

сч

в G

Г-

сч

в s о g

2 s

” 5

В к нН

у g в

к й ^sано

8 S S н и д й к в g у § « о в 2 i^l ! = || | Е° U § о « д5

к В

К и

g *

S 1

І В щ в § U ° и

о 8

І и

" Щ S

° я 3

о 8 О

8 и о

5 В Ш В

S а 3 в 2 в в 2 к 8

О и к о о Сц ЕЗ К

В в

^ к

в 3

Таблица 3

Результаты УЗИ исследования у больных с различными видами КН

Название УЗ-симптомов Спаечная КН Механическая КН опухолевого генеза Механическая КН неопухолевого генеза Динамическая КН Всего (n/%) Перепад диаметра кишки 45 15 10 70/45 Изменение характера кишечного содержимого 42 15 10 1 68/44 Наличие жидкого содержимого в просвете тонкой кишки 395 15 8 2 64/41 Фиксация петель в атипичном месте брюшной полости 54 4 1 59/38 Снижение подвижности отдельных петель 26 4 30/19,5 Локализация изменений в верхней ½ брюшной полости 30 6 36/23,4 нижней ½ брюшной полости 24 7 31/20 Дилатация петель тонкой кишки 90 11 13 14 138/89,6 до 2 см 5 2 7/4,5 2–4 см 20 6 6 4 36/23 более 4 см 65 15 7 8 98/61 Утолщение стенки тонкой кишки 30 3 7 4 44/28,6 Утолщение стенки толстой кишки 10 12 12 34/22 Симптом « растянутой пружины» 38 3 6 5 52/34 Дилатация отделов толстой кишки 10 12 3 25/16,2 Маятникообразный характер перистальтики 41 12 5 3 61/40 Значительное скопление жидкости и газа в желудке 2 1 11 14/9 Свободная жидкость в брюшной полости 23 1 1 24/16 Симптом локального утолщения стенки кишки с отсутствием слоистого строения 15 2 1 18/12 Симптом «полого органа» 3 9 2 14/9 Прямые признаки патологии 54 15 12 10 91/59,09% Косвенные признаки патологии 28 9 5 4 46/29,87% Изменения не выявлены 8 4 5 17/11,03% Всего 90/58,4% 28/18,18% 22/14,28% 14/9,09% 154/100% тверждающим наличие КН, было выявление участка кишки с выраженным перепадом диаметра, растянутого проксимального и спавшегося дистального (тонкая кишка считалась растянутой при диаметре более 2,5 см, а толстая кишка – при диаметре более 8 см) (рис. 1, 2). Отсутствие в зоне перехода КТ-признаков дополнительного образования, а также выявление атипичного контакта петель кишки с брюшиной и между собой являлось основанием для заключения о наличии спаечной кишечной непроходимости (рис. 2, 3).

У 16 больных с отрицательными и неспецифическими результатами КТ-исследования, у которых отсутствовали клинические показания к экстренному хирургическому вмешательству, было проведено КТ-исследование с пероральным, энтеральным, ректальным и внутривенным введением контрастных препаратов (табл. 5).

Суммарная лучевая нагрузка (табл. 6) при обследовании по стандартному и предлагаемому протоколам составила 7,04±1,81 и 7,73±2,1 мЗв соответственно. Наибольшей лучевая нагрузка была при обследовании больных с КН опухолевого генеза (8,81±2,1 мЗв в основной и 10,72±3,2 мЗв в контрольной группе). Математически достоверных различий между группами не выявлено.

Результаты лечения больных представлены в таблице 7.

Показатели эффективности различных методов диагностики КН суммированы в табл. 8.

Обсуждение

При сравнении эффективности использованных методов диагностики КН установлено, что наибольшую чувствительность (89%) обеспечивала КТ. Чувствительность УЗИ

Рис. 1. КН опухолевого генеза. Рак сигмовидной кишки.

Больная П., 88 лет

На компьютерных томограммах в аксиальной и сагиттальной плоскости больного с непроходимостью толстой кишки, определяется участок неравномерного сужения на уровне средней трети сигмовидной кишки с неровными, нечеткими контурами, наличием дополнительного объема в просвете - карциномы составила 60%, затрудняющими визуализацию патологии факторами чаще всего были пневматизация петель кишечника и абдоминальное ожирение. Наименьшей чувствительностью – 37%, характеризовались классические рентгенологические методики без контрастирования – обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки.

Хотя наши данные подтверждают мнение ряда авторов [3, 13, 19, 23, 24, 29, 30] о низкой чувствительности классического рентгенологического метода в диагностике КН, мы не считаем возможным от него отказаться. Исследование, проведенное у всех больных в срок до 15 мин. с момента поступления в стационар, позволяло исключить (или диагностировать) многие другие виды патологии, а при выявлении прямых признаков КН у больного в тяжелом состоянии делало возможным отказ от продолжения обследования в пользу экстренного хирургического вмешательства. Это же

Таблица 4

Результаты КТ-исследования больных с различными видами КН

Название КТ симптомов	Спаечная КН	Механическая КН опухолевого генеза	Механическая КН неопухолевого генеза	Динамическая КН	Всего (n/%)
Наличие растянутых газом и жидкостью петель тонкой кишки	25	4	6	8	43/79,62%
Наличие растянутых газом и жидкость петель толстой кишки	5	8	3	7	23/42,59%
Перепад диаметра кишки с формированием транзиторной зоны	20	6	5	4	34/62,96%
Фиксация петель в атипичном месте брюшной полости	22	5	2	2	30/55,55%
Симптом «изолированной петли»	12	3	2		17/31,48%
Симптом «вихря»	10	2	1	2	15/27,77%
Симптом «клюва»	6	2			8/14,81%
Симптом «серпа»	4	2			6/11,11%
Наличие дополнительного образования в просвете кишки	1	4	5		11/20,37%
Симптом «тонкокишечных фекалий»	12	2	1	4	19/35,18%
Утолщение стенки кишки	18	8	4	5	34/69,96%
Пневматоз стенки кишки	6	1		4	9/16,66%
Жидкость в брыжейке	2	2		5	8/14,81%
Газ в воротной вене				4	4/7,4%
Свободная жидкость в брюшной полости	28	6	2	6	42/77,77%
Метастазы в легких		2			2/3,7%
Метастатическая лимфоаденопатия средостения.		1			1/1,85%
Прямые признаки патологии	28	8	6	6	48/88,9%
Косвенные признаки патологии	2		1	1	4/7,4%
Изменения не выявлены			1	1	2/3,7%
Всего	30/55,56%	8/14,81%	8/14,81%	8/14,81%	54/100%

Рис. 2. Спаечная непроходимость тонкой кишки

Больной Т., 27 лет.

Аксиальный КТ – брюшной полости, на котором четко определяются расширенные петли тонкой кишки, с утолщенными стенками, свободной жидкостью между петлями и передней брюшной стенкой (прерывистая стрелка). В правой подвздошной области визуализировалась транзиторная зона, представленная участком сужения, без признаков дополнительного объема в просвете, обусловленная спайкой относится и к УЗИ, затраты времени на которое минимальны при относительно удовлетворительной эффективности.

Общая чувствительность рентгеноконтрастных исследований, относящихся к традиционному рентгенологическому методу (ирригоскопия, энтероклизис, энтероколоно-

Рис. 3. Спаечная КН.

Больной К., 65лет.

Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости демонстрирует транзиторную зону, представленную клювовидным сужением просвета петли тощей кишки, фиксированным в атипичном месте, без признаков дополнительного объема в просвете графия с пероральным контрастированием), составила 44%, по сравнению с 89% при использовании КТ. При некоторых видах КН (спаечной, опухолевого генеза) чувствительность КТ с контрастированием достигала 100%. Математически достоверного различия по показателю суммарной лучевой нагрузки между группами не выявлено, у больных с КН опу-

Таблица 5

Виды и результаты КТ-исследований с контрастированием

Название КТ-симптомов	КТ с пероральным контрастированием				КТ-энтероклизис				КТ с ректальным контрастированием				КТ с в/в контрастированием
Вид КН	1*	2*	3*	4*	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
визуализация транзиторной зоны		2			2					3	1		1	2	1	3
Остановка контрастного вещества у препятствия		2								2	1
Наличие дополнительного образования в транзиторной зоне:		2	1		1					1	1			1	1
гетерогенной структуры		2	1		1					1	1			1
однородной структуры															1
гиперденсивного			1							1	1			1	1	1
изоденсивного										2				1
гипорденсивного																2
Гомогенное контрастирование транзиторной зоны					2						1		1		1	1
Гетерогенное контрастирование транзиторной зоны										2				2		2
Локальное равномерное утолщение стенки кишки			1		2					1	1		1		1	2
Локальное неравномерное утолщение стенки кишки		2								2				2
Симптом «мишени»																2
Отсутствие контрастирования стенки кишки																1
Иньтрамуральное скопление газа										1						3
Скопление газа в воротно-брыжеечных венах										1						2
Инфильтрация жировой клетчатки					2					1	1		1		1	3
Симптом «вихря»					2					1			1	1		3
Тромбоэмболия сосудов брыжейки																2
Гиперемия брыжейки														1		3
Утолщение брюшины	2				2								1
Симптом «танга»					2					2				1		3
Асцит		2								3			1	2
Прямые признаки патологии	2				2				4				6
Косвенные признаки патологии	1				1
Всего 16(100%)	3(18,75%)				2 (12,5%)				4 (25%)				7(43,75%)

1* – Спаечная КН, 2*– Механическая КН опухолевого генеза, 3*– Механическая КН неопухолевого генеза, 4* – Динамическая КН холевого генеза лучевая нагрузка при использовании классической рентгенодиагностики оказалась большей (p>0,05 во всех случаях). Полученные данные подтверждают мнение [20, 21, 24–26, 29, 31] о целесообразности использования КТ как основного метода лучевой диагностики КН.

Таблица 6

Сравнительная оценка лучевой нагрузки при обследовании больных основной и контрольной группы

Вид кишечной непроходимости	Основная группа (n=54) Эффективная доза (мЗв)	Основная группа (n=100) Эффективная доза (мЗв)
Спаечная КН	6,06±1,02	6,03±1,83
Механическая КН опухолевого генеза	8,81±2,1	10,72±3,2
Механическая КН неопухолевого генеза	7,02±1,32	7,3±2,2
Динамическая КН	6,27±2,8	6,88±1,17
Всего	7,04±1,81	7,73±2,1
^p	p≥0,05	p≥0,05

Таблица 7

Результаты лечения больных основной и контрольной группы исследования

Показатель Основная группа (n=54) Контрольная группа (n=100) p* Эффективность 48/88,9% 121/78,6% 0,042 Летальность 1/1,85% 3/3,33% 0,048 Средний доопераци-онный койко-день 1,12±0,4 1,4±0,9 0,003 Продолжительность стационарного лечения, суток 16,4±2,9 21,3±4,1 0,0001 p – статистическая значимость различий

В доступной литературе мы не встретили сведений о влиянии способа лучевой диагностики КН на результаты лечения, в частности на послеоперационную летальность и срок пребывания больного в стационаре. В основной группе нашего исследования предоперационный койко-день оказался на 3 часа меньшим, чем в контрольной (p=0,003), а средняя длительность пребывания больного в стационаре – меньшей на 5 суток (p=0,0001). Эти показатели, особенно последний, убедительно свидетельствуют в пользу клинической эффективности предлагаемого алгоритма диагностики КН. Различие между группами по показателю послеоперационной летальности находится на пределе статистической погрешности (p=0,048), но по крайней мере тенденция к снижению летальности при использовании КТ в качестве основного метода лучевой диагностики КН должна быть отмечена.

Заключение

Проведенный сравнительный анализ эффективности классического рентгеновского, рентгеноконтрастных, ультразвукового и компьютерно-томографического методов в диагностике кишечной непроходимости показал высокую эффективность КТ и позволяет рекомендовать его широкое применение как основного метода лучевой диагностики при подозрении на данную патологию.

Таблица 8

Эффективность методов лучевой диагностики у больных с кишечной непроходимостью

Методы исследования	Традиционный рентгенологический	Традиционный рентгенологический с контрастированием	УЗИ	КТ без контрастирования	КТ с контрастированием
Прямые признаки патологии	57/37%	44/44%	91/60%	48/89%	14/87,5%
Косвенные признаки патологии	87/56%	44/44%	46/30%	4/7%	2/12,5%
Исследование не информативно	10/6,5%	12/12%	17/11%	2/3,7%	–
Всего	154/100%	100/65%	154/100%	54/100%	16/30%

осковскийФургический .урнал

Список литературы Компьютерная томография в диагностике кишечной непроходимости

Берсенева Э. А. Рентгенологическое исследование при диагностике перитонита: Дис..докт. мед. наук. М., 1984. С. 40-54, 303-364.
Берсенева Э. А., Щербатенко М. К., Дубров Э. Я., Селина И. Е. Программа лучевой диагностики острой кишечной непроходимости//Материалы гор. науч.-практ. конференции: «Анализ летальности при острой кишечной непроходимости по материалам стационаров г. Москвы». М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. 1997. № 114. С. 19-23.
Булатов Н. Н. Лучевая диагностика обтурационной непроходимости ободочной кишки: Дис.. докт. мед. наук. М., 2003. С. 282.
Гланц С. «Медико-биологическая статистика»/Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
Демерчан Е.А. Особенности диагностики и тактики при толстокишечной непроходимости//Общая и неотложная хирургия. Киев: Здоровья. 2003. Вып. 22. С. 32-35.
Кармазановский Г. Г., Федоров В. Д., Шипулева И. В. Спиральная компьютерная томография в хирургической практике. М.: Русский врач, 2000. С. 151.
Козлова Ю.А., Мумладзе Р. Б., Олимпиев М. Ю. Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике кишечной непроходимости//Анналы хирургии. 2013. № 4. С. 5-11.
Королюк И. П., Поляруш Н. Ф. Современные рентгеноконтрастные методы исследования в диагностике спаечной деформации тонкой кишки//Мед. виз. 2005. №2. С. 73-78.
Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Харитонов С. В. Новые возможности в диагностике острой кишечной непроходимости.//Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ №13: «Актуальные вопросы практической медицины». M.: РГМУ, 2007. С. 96-10.
Кушнеров А. И. Ультразвуковое исследование в диагностике тонкокишечной непроходимости//Новости лучевой диагностики. 2002. № 1-2. С. 32-34.
Кушнеров А. И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки//Здравоохранение. 1996. №12. С. 34-36.
Маринчек Б., Донделиджер Р. Ф. Неотложная радиология: травматические неотложные состояния/Пер. с англ. Аншелеса А.А., Лядова В.К., Лядовой С.В., под ред. проф. Синицина В. Е. М.: Видар-М, 2008. С. 35-42.
Маринчек Б., Донделиджер Р. Ф. Неотложная радиология: нетравматические неотложные состояния/Пер. с англ. Вертячих Н.Г., Синицина В.Е., под ред. проф. Синицина В.Е. М.: Видар-М, 2009. С. 173-206 с.
Портной Л.М. Место современной традиционной рентгенологии в диагностике опухолей толстой кишки. Метод. пособие для врачей. М., 2000. 48 с.
Тихонова Л.В., Новиков Ю.Г. Профилактика «синдрома включения» при странгуляционной кишечной непроходимости//Тез. докл. Пленума комис. АМН СССР и Всесоюз. конф. по неот-лож. хирургии: Острые хирургические заболевания брюшной полости. Ростов на Дону, 1991. С. 144-147.
Топузов Э. Г. Рак толстой кишки, осложненный кишечной непроходимостью. Дис..докт. мед. наук. М., 1990. 311 с.
Тотиков В. З, Калицова М. В., Амриллаева В. М. Лечебно -диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости//Хирургия. 2006. №2. С. 38-43.
Щербатенко М.К., Берсенева Э.А., Дубров Э.Я., Селина И.Е., Нестерова Е. А. Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокишечной непроходимости//Визуализация в клинике. 1999. С. 111-312.
Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В., Ба М.Р. Эволюция подходов к классификационным критериям кишечной непроходимости//Хирургическая практика. 2013. № 1. С. 24-29.
Balthazar E.J., George W. Holmes lecture: CT of small bowel obstruction//AJR. 1994. Vol. 162. P. 255-261.
Balthazar E.J., Megibow A.J., Hulnik. D., Naidich D.P. Carcinoma of the colon: detection and preoperative staging by CT//AJR. 1988. Vol. 150. P. 301-306.
Caoili E.M., Paulson E.K. CT of small-bowel obstruction: another perspective using multiplanar reformations//AJR. 2000. Vol. 174. P. 993-998.
Centre for Evidence-based Medicine at the University of Oxford. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025, дата обращения 10.03.2013.
Chiorean M.V., Sandrasegaran K., Saxena R., Maglinte D.D., Nakeeb A., Johnson C.S. Correlation of CT enteroclysis with surgical pathology in Crohn's disease//Am. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 102 (11). P. 2541-2550.
Delabrousse E., Lubrano J., Claude V., Kastler A. Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT Differentiation//AJR. 2010. Vol. 194. P. 957-963.
Furukawa A., Kanasaki S., Kono N. et al. CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes//AJR. 2009. Vol. 192. P. 408-416.
Kyung Mi Jang, Kwangseon Min, Min Jeong Kim, Sung Hye Koh, Eui Yong Jeon, In-Gyu Kim, and Dongil Choi. Diagnostic Performance of CT in the Detection of Intestinal Ischemia Associated With Small-Bowe Obstruction Using Maximal Attenuation of Region of Interest//AJR. 2010. Vol. 194. P. 957-963.
Lazarus D.E., Slywotsky C., Bennett G.L., Megibow A.J., Macari M. Frequency and relevance of the "small-bowel feces" sign on CT in patients with small-bowel obstruction//AJR. 2004. Vol. 183. P. 1361-1366.
Lim J.H. Intestinal obstruction./In: Maconi G., Porro G.B., eds. Ultrasound of the gastrointestinal tract. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 2007. P. 27-34.
Maglinte D.D., Howard T.J., Lillemoe K.D., Sandrasegaran K., Rex D.K. Small-bowel obstruction: state-of-the-art imaging and its role in clinical management//Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. № 6(2). P. 130-139.
Megibow A. J., Balthazar E.J., Cho K. G., Birnbaum B. A., Noz M. E. Bowel obstruction: evaluation with CT//Radiology. 1991. Vol. 180. P. 313-318.
Rea J.D., Lockharet M. E., Yarbrough D. E., Leeth R. R., Bledsoe S. E., Clements R. H. Approach to management of intussusception in adults: a new paradigm in the computed tomography era//Am. Surg. 2007. Vol. 73. P. 1098-1105.
Zalcman M., Sy M., Donckier V., Closset J., Gansbeke D.V. Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction//AJR. 2000. Vol. 175. P. 1601-1607.

Еще

Статья научная