Комплексная гормонотерапия агонистами ГНРГ и внутриматочной левоноргестрел - рилизинг системой сложной атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия: пилотное проспективное наблюдательное исследование

Статья получена 01 мая 2012; утверждена в печать 06 августа 2012

и РЭ [4,8]. За последние 15 лет в Красноярском крае прирост заболеваемости РЭ составил 105%. Зарегистрированы значительные темпы рост - в 2,8 раза [5]. В связи с этим, наиболее остро стоит проблема ведения онкогинекологических больных молодого возраста с нереализованной репродуктивной функцией, когда врачу трудно решится на «органоуносящую» радикальную операцию [3,4,8].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ГПЭ, некоторые вопросы, касающиеся патогенетической терапии этих заболеваний, не решены окончательно. В частности одной из проблем являются их рецидивирование и резистентность к гормонотерапии [3,4,8,11]. Широкое внедрение в клиническую практику гормональных рилизинг - систем, их доказанные лечебные эффекты при дисфункциональных маточных кровотечениях, гиперплазии эндометрия, аденомиозе и про-тективное воздействие на эндометрий при проведении заместительной гормональной терапии явились основанием для проведения научных исследований по их применению при ГПЭ и даже при аденокарциноме эндометрия [12].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования являлась разработка алгоритма самостоятельной гормональной терапии (СГТ) в виде комбинированного применения агонистов ГнРГ и внутриматочной левонорге-стрел-рилизинг системы (ВЛРС) «Mирена», а также оценка эффективности органосохраняющего лечения начальных форм РЭ у женщин репродуктивного возраста. Обоснование цели СГТ - это подавление стероид продуцирующей функции яичников агонистами ГнРГ (Бусерелин депо®, Люкрин депо®, Золадекс®) и «прикрытие» избыточных эстрогенных влияний на эндометрий ВЛРС (Мирена®).

МАТЕРИАЛЫ И М ЕТОДЫ

Нами оценены результаты лечения 24 пациенток репродуктивного возраста, которым был поставлен диагноз։ сложная атипическая гиперплазия (n=13, 54,2%) и рак эндометрия (n=11, 45,8%). Средний возраст больных составил 29,3±3,1 года. Наступление менархе до 11 лет было у 18 (75%) пациенток, первичное бесплодие ^ у 24 (100%), хронический эндометрит ^ у 13 (54,2%)․

Оценка массы тела и распределение жировой ткани выявила индекс массы тела от 30 до 40 у 16 (66,6%) больных, «абдоминальный тип» ожирения (ОТ/ОБ ˃ 0,85) - у 7 (29,2%) больных. Уровень гликемии натощак имел компенсированный или субкомпенсированный характер.

Критериями включения для проведения самостоятельной гормонотерапии были։ нереализованная репродуктивная функция и молодой возраст; морфологическое заключение։ сложная атипическая гиперплазия эндометрия или высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия ІА стадии с локализацией в дне и/или боковых стенках матки; а также информированное добровольное согласие пациентки о планируемом лечении [4,8]․

Степень распространения опухоли оценивали по комплексу диагностических мероприятий (ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме цветного доплеровского картирования, «Pipelle» или «ІРАЅ» биопсия эндометрия, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия, морфологическое и иммуногистохимическое исследование полученного материала) [2,4,6,7,9,10,13].

Динамическое наблюдение за пациентками во время лечения и гормональной реабилитации осуществляли с помощью широко распространенных инструментальных методов ис-следования։ УЗИ с цветной допплерометрией ежемесячно ^ в течение первых 6 месяцев, затем с интервалом 2 месяца ^ в последующие 6-9 месяцев. Аспирационную биопсию эндометрия («Pipelle» или «ІРАЅ») и/или гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия осуществляли после дозы достижения эффекта (11,25 мг лейпрорелина ацетата депо; бусерелина депо или 10,8 мг гозерелина), а также по завершении онкологического этапа лечения. Сроки наблюдения за пациентками составили от 2 до 6 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Самостоятельная гормональная терапия сложной атипической гиперплазии эндометрия заключалась в сочетанном применении агониста гонадолиберина № 6 ^ 3,75 мг лейпрорелина ацетат депо; бусерелина депо внутримышечно или гозерелина 3,6 мг подкожно один раз в четыре недели, на фоне негормональной add-back терапии (Кальцемин адванс®, Клималанин®, Гран-даксин®, Промисан®). После третьей инъекции агониста ГнРГ на фоне медикаментозной аменореи вводили ВЛРС, содержащую 52 мг левоноргестрела (Мирена® «Bayer Schering Pharma») с лечебной целью на срок не менее 6 месяцев.

СГТ высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия ІА стадии заключалась в комплексном применении агониста гонадолибе-рина ^ гозерелина 3,6 мг №9 подкожно или лей-прорелина ацетат депо, бусерелина депо 3,75 мг № 9 внутримышечно один раз в четыре недели на фоне однотипной негормональной add-back терапии. После третьей инъекции агонистов го-надолиберина также вводили ВЛРС (Мирена® «Bayer Schering Pharma») с лечебной целью на срок не менее 12 месяцев. Всем пациенткам с метаболическим синдромом в комплексное лечение включали еще и метформин (Сиофор®) в дозе 1500 мг/сутки.

При комплексном обследовании пациенток в 100% случаев данных о прогрессировании заболевания за время наблюдения не получено.

В шести случаях (25 %) наступила желанная спонтанная беременность, которая в пяти случаях (20,8%) закончилась срочными родами через естественные родовые пути (у 1 ^ рождение второго ребенка) и в одном случае (4,2%) ^ операцией кесарево сечение (в анамнезе рубец на матке).

В качестве наглядного примера приводим наблюдение. Больная Ч.Е., 27 лет. В 2007 году в Красноярской городской больнице №4 в результате комплексного обследования (трансвагинальной эхографии, гистероскопии, гистологического исследования соскоба эндометрия), проводимого по поводу первичного бесплодия и нарушения менструального цикла, была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия (гистологическое исследование № 24507‐10). Пациентка направлена в онкологический диспансер для дальнейшего обследования и лечения. Больная соответствовала критериям включения и подписала информированное добровольное согласие на консервативное органосохраняющее гормональное лечение. В течение почти восьми месяцев пациентка получала лейпрорелина ацетата депо 3,75 мг (№8), а после третьей инъекции ей на один год была введена с лечебной и реабилитационной целью ВЛРС Мирена® содержащая левоноргестрел. После проведения лечения агонистами гонадотропного рилизинг гормона, а также после извлечения ВЛРС Мирена®, проводились контрольные гистероскопические исследования с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием. Гистологические исследования показали наличие атрофичных маточных желез, а также отсутствие опухолевого роста.

Таким образом, онкологический этап лечения начального РЭ у данной пациентки составил 17,6 месяца. Через 3 месяца после удаления ВЛРС Мирена® наступила желанная спонтанная беременность. Беременность протекла нормально. 08․03․2010 г. в родильном доме №5 г. Красноярска, пациентка Ч.Е., в возрасте 30 лет через естественные родовые пути родила здорового мальчика массой 3500г ростом 53см, с оценкой по шкале Апгар 8‐9 баллов. Общая продолжительность родов составила 14 часов 10 минут. Послеродовый период протекал нормально, пациентка выписана из роддома на пятые сутки. При гистологическом исследовании последа опухолевого роста не было выявлено. Через 8 недель после родов произведена гистероскопия с полным кюретажем полости матки. Морфологическое исследование опухолевого роста не выявило. Данной пациентке была повторно введена Мирена® с целью профилактики рецидива заболевания, а также с целью контрацепции, до следующего планирования беременности.

ВЫВОДЫ

Беременность и последующие роды в данном случае явились заключительным результатом проведенной комбинированной гормональной терапии и максимальным проявлением медикосоциальной реабилитации женщины, излеченной от начальной формы рака эндометрия. Сочетанное применение агонистов гонадолиберина с введением внутриматочных гормональных рилизинг - систем содержащих левоноргестрел, является эффективным методом лечения сложной атипической гиперплазии и высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия ІА стадии у женщин репродуктивного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.